急性细菌性鼻窦炎及抗生素选择

1、急性细菌性鼻窦炎及抗生素选择第1页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三鼻窦炎的重要影响：美国是一个严重的社会经济问题每年16%的成年人诊断急性细菌性鼻窦炎(ABS)1是花费最大的前位健康问题之一21996年: 万次门诊和急诊3每年花费为$35亿 4ABRS占抗生素应用第5位 占儿童应用抗生素处方量的9% 占成年人抗生素处方量的21%1.Brook I. Ann Otol Rhinol Larynogl. 2000;182(suppl):2-20.2.Goetzel RZ et al. J Occup Environ Med. 2003;45:5-14.3.Kaliner M

2、A et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;116:S1S20.4.Ray NF et al. J Allergy Clin Immunol. 1999;103:408-414.第2页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三鼻窦炎的影响在美国每年11200万天误工5900万天活动受限2000万天卧床是初级医疗保健咨询的最常见原因之一1,2可以导致严重的并发症，降低病人的生活质量（QOL），降低工作效率1-41.Brooks I et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;182(suppl):220.2.L

3、aurier C et al. Pharmacoeconomics. 1999;15:97113.3.Dykewicz MS. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:S520S529.4.Mucha SM, Baroody FM. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2003;3:33-38.第3页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三儿童和成人每年分别约有38次和23次病毒性上呼吸道感染约0.5%2%形成继发性急性细菌性鼻窦炎美国每年有2000万个急性细菌性鼻窦炎病例按此估计，我国每年有1亿个急性细菌性鼻窦炎病例？Ah

4、n J et al. International Society of Pharmacoeconomic Outcomes Research 2002. Poster PIN 14 (PROMPT study).鼻窦炎的影响第4页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三鼻窦炎的分类 (根据病程进行划分)急性 周以内亚急性 4到12周急性复发性 每年至少次复发，每次复发均可以完全缓解慢性 12 周慢性鼻窦炎急性发作 慢性症状突然恶化，经过治疗可以恢复到基线水平Benninger MS et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:S1-3

5、2.第5页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三诊断: ABS 临床表现面部疼痛/压力感/ (单侧)鼻充血鼻分泌物/脓性分泌物嗅觉减退/嗅觉丧失Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.Desrosiers M. J Otolaryngol. 2002;31(suppl 1):31-41.发热 鼻后滴涕乏力上颌部牙痛咳嗽耳内压力感/耳胀第6页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三诊断: ABS 临床表现Sinus and Allergy

6、Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.Desrosiers M. J Otolaryngol. 2002;31(suppl 1):31-41.根据CT及MRI,难以与URI鉴别 其中90%在CT上有鼻窦受累， 2周后79%都明显改善或消失。医生需依据临床表现鉴别 - 57天缓解后，症状又加剧 -7-10天内症状不缓解 上呼吸道感染超过10天以上时，60%并发细菌感染。第7页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三诊断: ABS 细菌培养上颌窦穿刺和抽吸术在初级医疗单位不推荐这种操作有一定痛

7、苦需要专业知识来降低并发症（例如：感染）由于科研目的或复杂的感染Brook I et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;109:2-20.第8页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三急性细菌性鼻窦炎的细菌学(成人)Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:144.第9页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三急性鼻窦炎中的厌氧菌急性鼻窦炎患者厌氧菌的分离率为0 到12%1,2急性上颌窦炎330% 仅分离出厌氧菌13%

8、是需氧菌和厌氧菌的混合感染有并发症的急性鼻窦炎438%仅分离出厌氧菌43%是需氧菌和厌氧菌的混合感染1.Edelstein DR et al. Laryngoscope. 1993;103:33-41.2.Sinus and Allergy Health Partnership. Otolarnygol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.3.Brook I. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:583-585.4.Mertens J et al. Oto-Rhino-Laryngologia Nova. 1998;8

9、:285-289.第10页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三急性鼻窦炎中的厌氧菌经常在急性鼻窦炎分离的厌氧菌属1,2拟杆菌属.梭形杆菌属消化链球菌疮疱丙酸杆菌急性鼻窦炎患者分离出厌氧菌提示慢性疾病或口腔感染存在11.Poole MD. Am J Med. 1993;106:38S-52S.2.Spector SL et al. J Allergy Clin Immunol. 1998;102:S107-S144.第11页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三ABS抗生素治疗目标减轻临床症状1杀死鼻窦中的细菌1最大限度降低细菌负荷清除细菌“经过抗生素治疗，

10、可是细菌依然存在，不仅可以造成感染早期复发，而且可能导致耐药菌”1最大限度减少并发症或后遗症2-41.Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis (March 1999). Available at .2.Ball P et al. J Antimicrob Chemother. 2002;49:31-40.3.Cohen JT et al. Curr Infect Dis Rep. 2000;2:130-140.4.Kaiser

11、 L et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:445-451.第12页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三细菌性鼻窦炎抗生素治疗强度不够ABS患者中自发缓解率为40%到50%1,2抗生素可以降低50%的临床治疗失败率3,4抗生素可以降低慢性鼻窦炎和其它严重并发症的发生，例如脑膜炎和脑脓肿，以及呼吸并发症4-61.Brook I et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;182(suppl):220.2.Sinus and Allergy Health Partnership. Otol

12、aryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.3.Benninger MS et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:1-7.5.Cohen JT et al. Curr Infect Dis Rep. 2000;2:130-140.6.Kaiser L et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:445-451.第13页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三1.Brook I et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2

13、000;182(suppl):220.2.Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31.3.Benninger MS et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:1-7.5.Cohen JT et al. Curr Infect Dis Rep. 2000;2:130-140.6.Kaiser L et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:445-451.抗生素应用的问题抗生素应用

14、普遍-滥用-病毒性鼻窦炎于细菌性鼻窦炎难以鉴别-临床上，疑诊者85%-98%使用抗生素抗生素应用不当-耐药菌株增加细菌性鼻窦炎常因抗生素耐药而治疗效果欠佳第14页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎第15页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三氟喹喏酮对主要ABS致病菌的MIC90sBL = -内酰胺酶; MIC = 最低抑菌浓度 (mg/L).病原菌莫西沙星加替沙星左氧氟沙星肺炎链球菌肺炎(PenS)0.06-0.250.51-2肺炎链球菌肺炎(PenR)0.12-0.250.51-2流感嗜血杆菌 BL ()0.03-0.06

15、0.030.03-0.32流感嗜血杆菌 BL (+)0.03-0.060.030.03-0.47卡他莫拉菌 BL ()0.012-0.060.030.06卡他莫拉菌 BL (+)0.012-0.060.030.06-0.094Blondeau JM. J Antimicrob Chemother. 1999;43(suppl B):1-11.第16页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三莫西沙星：对ABS致病菌，包括不常见的致病菌都有出色的杀菌活性，致病菌MIC90 (g/ml)金黄色葡萄球菌0.12厌氧菌 脆弱拟杆菌 消化链球菌属 Prevotella spp2 10 d

16、头孢呋辛bid慢性支气管炎急性发作 (AECB)5 d 莫西沙星 7 d 克拉霉素 bid, 7 d 头孢呋辛 bid, or 7 d 阿莫西林 tid社区获得性肺炎 (CAP)7-14 d 莫西沙星 7-14 d 阿莫西林/克拉维酸tid +/- 克拉霉素 bid是唯一一个有如此优越性的抗生素Siegert R et al. Respir Med. 2000;94:337-344.Wilson R et al. Poster presented at: 12th Annual Meeting of the European Respiratory Society; September 14-

17、18, 2002; Stockholm, Sweden.Finch R. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:1746-1754.第25页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三Siegert R et al. Respir Med. 2000;94:337344.ABS中莫西沙星 7 天与头孢呋辛酯 10 天比较设计个国家多中心 (n=60), 双盲，随机III期研究患有ABS的成年人随机分组:莫西沙星 400 mg qd，7 天或头孢呋辛酯 250 mg bid 10 天通过拭子，插管，或鼻窦穿刺获取微生物学资料病人ITT=493, 临

18、床评价组=436; 微生物学评价组=224平均年龄=40 ys严重ABS患者在莫西沙星组的比例高于头孢呋辛酯组(43% vs 32%;P=.016)第26页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三莫西沙星(7天)比头孢呋辛(10天)治疗ABS有更好的临床和细菌学疗效Siegert R et al. Respir Med. 2000;94:337344.% 患者百分比1000204060临床成功率临床可评价患者96.790.7莫西沙星 (7 d)头孢呋辛酯 (10 d)治疗后4-7 d 细菌学成功率微生物可评价患者94.583.580n=211n=225n=109n=115*95

19、% CIs: 1.5%; 10.6%; 95% CIs: 3.6%; 19.7%.第27页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三莫西沙星(7天)比头孢呋辛(10天)对于ABS 致病菌有更好的清除率Siegert R et al. Respir Med. 2000;94:337344.*中位数; 统计学有显著性.% 致病菌的比例1000204060肺炎链球菌80莫西沙星(7 d) 头孢呋辛酯 (10 d)9794n=39n=4895849786n=29n=3510089n=14n=98983n=9n=12卡他莫拉菌全部流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌MIC(g/mL)*0.1250.

20、0160.031.00.060.50.061.0第28页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三ABS研究中莫西沙星新治疗终点起效时间细菌学清除症状改善恢复日常活动能力对医疗资源的占用第29页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三莫西沙星在有并发症的ABS和初始治疗失败的急性上颌窦炎(AMS)的疗效治疗 34天治疗后710 天临床成功率* 总成功率 205/216 (95%) 200/216 (93%) 一线治疗失败的AMS166/175 (95%) 有并发症的ABS 34/41 (83%)细菌学清除率*总清除率 88/92 (96%)89/92 (97%)

21、*PP组; 临床改善; 临床治愈.Gehanno P et al. J Int Med Res. 2003;31:434-437.第30页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三莫西沙星能更快缓解ABS症状，活动能力:治疗循环% 病人百分比400102030症状缓解2414 莫西沙星400 mg od 阿莫西林/克拉维酸 875 mg bid病人第3天的评价恢复正常活动3835*P.02.Rakkar S et al. Int J Clin Pract. 2001;55:309315.第31页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三结论: 莫西沙星对ABS的治疗

22、抗菌谱包括耐药的肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，厌氧菌 对主要的ABS致病菌有快速杀菌活性药效优于其它氟喹喏酮和大环内酯类可有效渗透入鼻窦粘膜组织，达到或超过主要ABS致病菌MIC90s的浓度，并持续大于24小时第32页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三结论: 莫西沙星对ABS的治疗(继续)对于所有RTIs，包括ABS，莫西沙星均比标准治疗方案优越比加酶抑制剂的青霉素，大环内酯类抗菌素和头孢菌素均优越在ABS中，总临床和细菌学成功率分别为87% 到 97% 和 94% 到 96% 原始数据显示有更快的杀菌和症状缓解率 第33页，共41页，2022年，5月20日，

23、10点53分，星期三急性细菌性鼻窦炎治疗指南第34页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三治疗指南 年美国鼻窦和变态反应健康合作组织(SAHP)轻症患者，最近周未用过抗生素:阿莫西林/克拉维酸阿莫西林头孢呋辛酯头孢泊肟酯头孢地尼轻症患者，最近周用过抗生素:莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星阿莫西林（大剂量） /克拉维酸头孢曲松联合治疗：大剂量阿莫西林或克林霉素，加头孢克肟或利福平Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:144.大环内酯对流感嗜血杆菌的治疗：“几乎所有研究均

24、证明大环内酯与安慰剂相比，细菌清除率和临床有效率相似或稍高”第35页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三ABS中抗生素治疗后果： Marchant/Poole 计划鼻窦炎患者成功治疗预测模型:细菌感染者(估计占就诊于初级医疗机构患者的60%)全部患者 (估计在培养阴性患者中自发缓解率为88% )基于下列模型:病原菌分布(美国资料)耐药率(美国资料)抗生素的PK/PD折点Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:144.第36页，共41页，2022年，5月20日，10点

25、53分，星期三氟喹喏酮类和阿莫西林/克拉维酸是治疗急性细菌性鼻窦炎最有效的药物 Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:144.第37页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三治疗指南: 加拿大, 2002起始治疗: 阿莫西林如果 72 96 h内无改善，或阿莫西林失败:抗肺炎链球菌的氟喹喏酮类 (莫西沙星）,克拉霉素阿莫西林/克拉维酸头孢菌素类(头孢克罗, 头孢克肟，头孢丙烯, 头孢呋辛)Desrosiers M et al. J Otolaryngol. 2002;32:1-12.第38页，共41页，2022年，5月20日，10点53分，星期三治疗指南: 法国, 2002上颌窦炎阿莫西林/克拉维酸二代和三代头孢菌素普那霉素额窦，筛窦，和蝶窦炎，或更严重的鼻窦炎，或上颌窦炎的一线治疗也包括抗肺炎球菌的氟喹喏酮抗生素（莫