二级医院评审细则及职能分工

1、医院评审审标准（220122年版）实实施细则则职能分分工第一章医医院功能能任务 一、医院院设置、功能和和任务符符合区域域卫生规规划和医医疗机构构设置规规划的定定位和要要求评审标准准评审要点点职能分工工111医院院的功能能、任务务和定位位明确，保保证适度度规模。人事科11111 医院的功功能，任任务和定定位明确确，保持持适度规规模，符符合卫生生行政部部门规定定二级医医院设置置标准。【C】1医院院符合卫卫生行政政部门规规定设置置“二级医医院基本本标准”全部要要求，获获得批准准等级至至少正式式执业三三年以上上。办公室2人员员编制至至少达到到：（1）医医院床位位与工作作人员之之比，3300床床位以下下

2、的按11:1301440；3300-5000床位的的按1:144011500；5000床位位以上的的按1:166011700。 （2）每每床至少少配备00.888名卫生生技术人人员。每每床至少少配备00.4名名护士，且且实际从从事临床床工作的的在编护护理人员员不少于于卫技人人员总数数的500%。护理部医务科3实际际从事临临床护理理工作的的护士数数不少于于卫生专专业技术术人员总总数的550%，病病房护士士与床位位数之比比0.44:1。护理部医务科4重症症监护室室护士与与患者之之比大22.53.11，手术术室护士士与手术术台之比比3:11。护理部5至少少有3名名具有高高级职称称的医师师。医务科6各

3、专专业科室室至少有有1名具具有主治治医师以以上职称称的医师师。医务科【B】符符合“”，并1卫生生专业技技术岗位位医院岗岗位总量量的800%。办公室医务科2临床床科室主主任均具具有主治治医师以以上职称称，应从从事相关关专业工工作6年年以上。医务科3.护士士中具有有大专及及以上学学历220%。护理部4.平均均住院日日10天天。医务科临床科室室5. 保保持适宜宜的床位位使用率率93%。临床科室室医务科护理部6. 开开放床位位明显大大于执业业登记床床位时，有有增加床床位的申申请记录录。医务科【A】符符合“”，并1临床床科室主主任具有有副高及及以上职职称550%。医务科2护士士中具有有大专及及以上学学历

4、者30%。护理部1.1.2主要要承担常常见病、多发病病、部分分疑难病病的诊疗疗工作，兼兼顾预防防、保健健、康复复功能，可可提供224小时时急危重重症诊疗疗服务。医务科11211 主要承担担常见病病、多发发病、部部分疑难难病的诊诊疗工作作。可提提供244小时急急诊诊疗疗服务（）。【】 1.有承承担本辖辖区常见见病、多多发病、部分疑疑难疾病病诊疗的的设施设设备、技技术梯队队与处置置能力。医务科2.急诊诊部门独独立设置置，承担担本区域域急危重重症的诊诊疗。急诊部3.预防防、保健健、康复复独立设设置。门诊部医务科4.根据据病源，与与三级综综合医院院距离较较远或危危重病人人转诊困困难的二二级医院院的重症

5、症医学床床位数可可占医院院总床位位的2%。 医务科5.医学学影像可可提供224小时时急诊诊诊疗服务务。影像科【】符符合“”，并 1.重症症医学床床位占医医院总床床位的3%。医务科2.且符符合重症症评估标标准的患患者30%。医务科3.医学学影像（含含、超声声）可提提供244小时急急诊诊疗疗服务。影像科【】符符合“”，并 1.重症症医学科科床位占占医院总总床位5%医务科2.且符符合重症症评估标标准的患患者40%医务科1.1.3临床床科室诊诊疗科目目设置、人员梯梯队与诊诊疗技术术能力达达到省级级卫生行行政部门门规定的的二级医医院标准准。医务科1.1.3.11 临床床科室诊诊疗科目目设置、人员梯梯队与

6、诊诊疗技术术能力符符合省级级卫生行行政部门门规定的的标准。（详见见附件11）【】 1诊疗疗科目符符合卫生生行政部部门规定定的二级级医院设设置“基本标标准”并获得得执业许许可登记记。办公室2一、二级诊诊疗科目目设置、人员梯梯队与诊诊疗技术术能力符符合省级级卫生行行政部门门规定的的标准，至至少保持持在上周周期医院院评审时时的层次次。（提提供评审审前一年年手术和和住院的的前十大大病种） 医务科（1）一一级科室室：（1）内内科、外外科、妇妇产科、儿科、急诊科科、重症症医学科科、感染染性疾病病科、中中医科、耳鼻喉喉科、眼眼科、口口腔科、皮肤科科、麻醉醉科、影影像科、病理科科、检验验科、药药剂科、输血室室

7、，有条条件的建建立康复复医学科科、临床床营养科科/室（2）二二级科室室或专业业组：1）内科科：呼吸吸内科、消化内内科、神神经内科科、心血血管内科科、肾内内科、内内分泌科科等专业业科室（专专业组）中中至少33个。2）外科科：普通通外科、神经外外科、骨骨科、泌泌尿外科科、胸外外科等专专业科室室（专业业组）中中至少33个。3）妇产产科：妇妇科、产产科、计计划生育育等专业业科室（专专业组）。4）儿科科：小儿儿内科、新生儿儿等专业业科室（专专业组）。5）中医医科：中中医综合合、针灸灸科、推推拿科等等专业科科室（专专业组）。【】符符合“”，并 1.有卫卫生行政政部门批批准的临临床重点点科室。医务科（1）内

8、内科：二二级专业业科室中中至少11个。（2）外外科：二二级专业业科室中中至少11个。2.所有有科室设设置齐全全，无科科室缺失失。如专专业不齐齐全，应应有卫生生行政部部门支持持性文件件。医务科【】符符合“”，并 有卫生行行政部门门批准的的临床重重点科室室至少22个。医务科114医技技科室服服务能满满足临床床科室需需要，项项目设置置、人员员梯队与与技术能能力达到到省级卫卫生行政政部门规规定的二二级医院院标准。医务科1.1.4.11 医技技科室服服务能满满足临床床科室需需要，项项目设置置、人员员梯队与与技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定的二二级医院院标准。 （详详见附件件2） 【】 1医院院

9、医技科科室、人人员编制制、设备备设施、技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定的二二级医院院标准。办公室医务科护理部2全院院工程技技术人员员占卫生生技术人人员总数数的比例例不低于于0.55%。医务科【】符符合“”，并 1.医技技科室主主任均具具有主治治医师以以上职称称。医务科2.医技技科室、实验室室项目完完全达到到集中设设置、统统一管理理、资源源共享。医务科【】符符合“”，并 1.本县县、市的的质控中中心或重重点专科科。医务科2.医技技科室主主任具有有副高职职称330%。医务科二、科学学规范的的内部管管理机制制评审标准准评审要点点职能分工工1.2.1坚持持公立医医院公益益性，把把维护人人民群

10、众众健康权权益放在在第一位位。办公室1.2.1.11 坚持持公立医医院公益益性，把把维护人人民群众众健康权权益放在在第一位位。 【C】1.医院院文化建建设和服服务宗旨旨、院训训、发展展规划体体现坚持持公立医医院公益益性，把把维护人人民群众众健康权权益放在在第一位位。医务科办公室2.有保保障基本本医疗服服务的相相关制度度与规范范。服务部3.参加加并完成成各级卫卫生行政政部门指指定的社社会公益益项目，有有评审前前三年完完成项目目数量、参加的的医务人人员总人人次、资资金支持持等资料料。 服务部（1）各各类扶贫贫、防病病、促进进基层医医疗卫生生事业项项目。（2）完完成边远远地区医医疗服务务援助项项目。

11、（3）开开展或举举办多种种形式社社会公益益性活动动（如义义诊、健健康咨询询、募捐捐等）。（4）其其他项目目。【B】符符合“C”，并 1.有深深化改革革，坚持持“以病人人为中心心”，优化化质量、优化服服务、降降低成本本、控制制费用的的措施。 医务科2.评审审前三年年所参与与或开展展的各类类社会公公益活动动受到政政府、媒媒体、社社会好评评或获得得嘉奖。 服务部办公室【A】符符合“B”，并办公室1.深化化公立医医院改革革取得成成效。2.社会会调查满满意度高高。1.2.2按照照省级卫卫生行政政部门规规定，实实施住院院医师规规范化培培训工作作。 医务科1.2.2.11 按照照卫生行行政部门门规定，落落实

12、住院院医师规规范化培培训工作作。 【C】 1.有保保证所有有住院医医师接受受规范化化培训的的制度。 2.严格格执行住住院医师师规范化化培训计计划，定定期评估估总结。【B】符符合“C”，并 定期征求求参加培培训的住住院医师师对住院院医师规规范化培培训效果果实施评评价并收收集其工工作的意意见和建建议。【A】符符合“B”，并 根据定期期总结和和征求意意见，持持续改进进住院医医师规范范化培训训的管理理。1.2.3将推推进规范范诊疗、临床路路径管理理和病种种质量控控制，作作为推动动医疗质质量持续续改进的的重点项项目。医务科1.2.3.11 将推推进规范范诊疗、临床路路径管理理和单病病种质量量控制作作为推

13、动动医疗质质量持续续改进的的重点项项目。【C】1.根据据临床床路径管管理指导导原则（试试行），遵遵循循证证医学原原则，结结合本院院实际筛筛选病种种，制定定本院临临床路径径实施方方案。2.根据据本细则则的单病病种质量量指标，结结合本院院实际，制制定实施施方案。3.医院院有诊疗疗指南、操作规规范以及及相关质质量管理理方案。【B】符符合“C”，并有专门部部门和人人员对诊诊疗规范范、临床床路径和和单病种种管理的的执行情情况定期期检查分分析，及及时反馈馈，改进进。医务科临床科室室【A】符符合“B”，并 1.开展展临床路路径试点点专业和和病种数数、符合合进入临临床路径径患者入入组率、入组后后完成率率符合要

14、要求。 2.心肌肌梗死、心衰、脑梗死死、肺炎炎、剖宫宫产、围围手术期期预防感感染六个个病种等等实行病病种规范范管理，有有完整的的管理资资料。 3.有信信息化支支持临床床路径管管理、单单病种管管理。信息科1.2.4提高高工作绩绩效，优优化医疗疗服务系系统与流流程，缩缩短平均均住院日日、缩短短患者就就医等候候时间。1.2.4.11 提高高工作效效率，优优化医疗疗服务流流程，缩缩短患者者诊疗等等候时间间和住院院天数。医务科、门诊部部、信息息统计科科【C】 1.对医医疗服务务流程中中存在的的问题有有系统调调研。医务科门诊部2.对影影响医院院平均住住院日的的瓶颈问问题有系系统调研研。医务科信息科3.有根

15、根据调研研结果采采取缩短短患者诊诊疗等候候时间和和住院天天数的措措施。医务科【B】符符合“C”，并 1.医院院从系统统管理、流程再再造等方方面通过过多部门门协作，落落实整改改措施。医务科2.缩短短患者住住院等候候时间。医务科3.门诊诊等候时时间缩短短，无排排长队现现象。 门诊部4.医技技普通检检查当天天完成，检检验当天天出具报报告，特特殊检查查缩短预预约时间间。医技科【A】符符合“B”，并 评审前三三年平均均住院天天数、患患者住院院等候时时间呈逐逐年降低低趋势。 信息科1.2.5按照照国家家基本药药物临床床应用指指南和和国家家基本药药物处方方集及及医疗机机构药品品使用管管理有关关规定，规规范医

16、师师处方行行为，确确保基本本药物得得到优先先合理使使用。医务科1.2.5.11 按照照国家家基本药药物临床床应用指指南和和国家家基本药药物处方方集及及医疗机机构药品品使用管管理有关关规定，规规范医师师处方行行为，确确保基本本药物的的优先合合理使用用。 【C】1.有贯贯彻落实实国家家基本药药物临床床应用指指南和和国家家基本药药物处方方集，优优先使用用国家基基本药物物的相关关规定及及监督体体系。 药房医务科2.有专专门人员员定期对对医师处处方是否否优先合合理使用用基本药药物进行行督查、分析及及反馈。 医务科【B】符符合“C”，并 1.国家家基本药药品目录录列入医医院用药药目录，有有相应的的采购、库

17、存量量。药房2.主管管职能部部门定期期对优先先使用国国家基本本药物情情况进行行总结分分析、调调整反馈馈，满足足基本医医疗服务务需要。医务科【A】符符合“B”，并对享有基基本医疗疗服务对对象使用用国家基基本药物物（门诊诊、住院院）的比比例符合合省卫生生行政部部门的规规定。 临床科室室1.2.6严格格控制公公立医院院开展特特需服务务。 医务科1.2.6.11 从严严控制公公立医院院特需服服务规模模。【C】 1.有控控制公立立医院特特需服务务规模措措施与动动态管理理机制。2.特需需服务规规模占全全院服务务规模5%。【B】符符合“C”，并 1.特需需门诊量量不超过过专家门门诊量3%。2.住院院特需床床

18、位数量量占开放放床位数数3%。【A】符符合“B”，并 1.特需需门诊总总量占总总门诊量量为1%。2.住院院特需床床位数量量占开放放床位数数1%。三、承担担政府指指令性任任务评审标准准评审要点点职能分工工1.3.1根据据政府指指令承担担对口支支援基层层医疗机机构的工工作，纳纳入院长长目标责责任制与与医院年年度工作作计划，有有实施方方案，专专人负责责。 医务科1.3.1.11 将对对口支援援基层医医疗机构构（以下下简称基基层医院院）工作作纳入院院长目标标责任制制与医院院年度工工作计划划，有实实施方案案，专人人负责。【C】 1.支援援基层医医院工作作纳入院院长目标标责任制制管理，有有计划和和具体实实

19、施方案案。 2.有专专门部门门和人员员负责基基层医院院支援协协调工作作。3.针对对受援医医院的需需求，制制订重点点扶持计计划并组组织实施施，选择择233个重点点，实施施系统的的技术指指导、人人才培养养及管理理帮扶。4.参与与支援基基层医院院服务纳纳入各级级人员晋晋升考评评内容。【B】符符合“C”，并 1.职能能部门加加强对口口支援工工作监督督管理。2.定期期对受援援情况进进行实地地检查总总结，提提高帮扶扶效果。 【A】符符合“B”，并 通过三年年对口帮帮扶，受受援基层层医院重重点科室室能力建建设取得得显著成成效。1.3.2根据据中华华人民共共和国传传染病防防治法和和突发发公共卫卫生事件件应急条

20、条例等等相关法法律法规规承担传传染病的的发现、救治、报告、预防等等任务。医务科感染科1.3.2.11 根据据中华华人民共共和国传传染病防防治法和和突发发公共卫卫生事件件应急条条例等等相关法法律法规规承担传传染病的的发现、救治、报告、预防等等任务。【C】 1.有专专门部门门依据法法律法规规和规章章、规范范负责传传染病管管理工作作。感染科2.有指指定人员员负责传传染病疫疫情监控控、报告告以及传传染病预预防工作作。感染科3.对发发现的法法定传染染病患者者、病原原携带者者、疑似似患者的的密切接接触者采采取必要要的治疗疗和控制制措施。感染科临床4.对本本单位内内被传染染病病原原体污染染的场所所、物品品以

21、及医医疗废物物实施消消毒和无无害化处处置。临床科室室护士5.有传传染病预预检、分分诊制度度，对传传染病患患者、疑疑似传染染病患者者应当引引导至相相对隔离离的分诊诊点进行行初诊。临床科室室6.有对对特定传传染病的的特定人人群实行行医疗救救助的相相关制度度和保障障措施。感染科7.依照照规定为为特定对对象（如如结核病病、艾滋滋病等）提提供医疗疗救助服服务。8.按规规定落实实新生儿儿卡介苗苗和乙肝肝首针预预防接种种工作。产房【B】符符合“C”，并 1.门诊诊、住院院诊疗信信息登记记完整，传传染病报报告、诊诊疗和消消毒隔离离、医疗疗废物处处理规范范。 临床2.职能能部门对对传染病病管理定定期监督督检查、

22、总结分分析（有有记录文文件）。感染科【A】符符合“B”，并持续改进进传染病病管理，无无传染病病漏报，无无管理原原因导致致传染病病播散。感染科1.3.3开展展健康教教育、健健康咨询询等多种种形式的的公益性性社会活活动。1.3.3.11 开展展健康教教育与健健康促进进、健康康咨询、健康保保健等多多种形式式的公益益性社会会活动。 【C】 医务科1.有针针对本地地区人群群健康状状况特点点开展健健康教育育与健康康促进以以及健康康咨询、健康保保健等公公益性活活动。服务部2.有接接受各级级行政部部门指令令或医院院自发组组织的社社会公益益活动。门诊部3.医院院有开展展禁止吸吸烟宣教教和督查查，全院院各处设设有

23、醒目目统一的的禁烟标标志。 总务科【B】符符合“C”，并 开展社区区健康教教育与健健康促进进，对开开展健康康教育、健康促促进、健健康咨询询等公益益性活动动有定期期效果评评价，持持续改进进。 医务科【A】符符合“B”，并 医院达到到无烟医医院标准准。办公室1.3.4根据据中华华人民共共和国统统计法与与卫生行行政部门门规定，完完成医院院基本运运行状况况、医疗疗技术、诊疗信信息和临临床用药药监测信信息等相相关数据据报送工工作，数数据真实实可靠。院办公室室医务科1.3.4.11 根据据中华华人民共共和国统统计法与与卫生行行政部门门规定，完完成医院院基本运运行状况况、医疗疗技术、诊疗信信息和临临床用药药

24、监测信信息等相相关数据据报送工工作，数数据真实实可靠。 【C】 1.有向向卫生行行政部门门报送的的数据与与其他信信息的制制度与流流程，按按规定完完成医院院基本运运行状况况、医疗疗技术、诊疗信信息和临临床用药药等相关关信息报报送工作作。 医务科2.有保保证信息息真实、可靠、完整的的具体核核查措施施。信息科【B】符符合“C”，并 落实信息息报送前前的审核核程序，实实行信息息报告问问责制。医务科【A】符符合“B”，并 当地卫生生行政或或统计部部门提供供信息显显示，近近三年内内：信息科（1）未未发生统统计数据据上报信信息严重重错误。（2）未未出现瞒瞒报或报报送虚假假数据现现象。四、应急急管理评审标准准

25、评审要点点职能分工工1.4.1遵守守国家法法律、法法规，严严格执行行各级政政府制定定的应急急预案。服从指指挥调度度，承担担本县域域内突发发公共事事件的紧紧急医疗疗救援任任务和配配合突发发公共卫卫生事件件防控工工作。医务科办公室各部门1.4.1.11 遵守守国家法法律、法法规，严严格执行行各级政政府制定定的应急急预案，主主要承担担本县域域内突发发公共事事件的医医疗救援援和突发发公共卫卫生事件件防控工工作。 【C】 1.各级级各类人人员了解解国家有有关法律律、法规规和各级级政府制制定的应应急预案案的内容容。医务科2.医院院明确在在应对突突发事件件中应发发挥的功功能和承承担的任任务各职能部部门及科科

26、室3.根据据卫生行行政部门门指令承承担突发发公共事事件的医医疗救援援。 各职能部部门及科科室4.根据据卫生行行政部门门指令承承担突发发公共卫卫生事件件防控工工作。各职能部部门及科科室5.有完完备的应应急响应应机制。医务科【B】符符合“C”，并 医务科办公室1.有主主管职能能部门负负责应急急管理工工作，相相关人员员熟悉应应急预案案以及医医院的执执行流程程。 2.有参参与突发发事件医医疗救援援和突发发公共卫卫生事件件防控工工作的完完整资料料。【A】符符合“B”，并 1.评审审前三年年中对参参与的每每件重要要医疗救救援（三三人以上上）或突突发公共共卫生事事件防控控工作均均有总结结分析。 2.对存存在

27、缺陷陷与问题题有持续续改进措措施，有有成效（用用案例说说明）。 、1.4.2建立立医院应应急工作作领导小小组，落落实责任任，建立立并不断断完善医医院应急急管理机机制。院办公室室各部门1.4.2.11 建立立健全医医院应急急管理组组织和应应急指挥挥系统，负负责医院院应急管管理工作作。各职能部部门及科科室【C】 1.有医医院应急急工作领领导小组组，负责责医院应应急管理理。院办公室室2.有医医院应急急指挥系系统，院院长是医医院应急急管理的的第一责责任人。3.有主主管职能能部门负负责日常常应急管管理工作作。 4.主管管职能部部门负责责日常应应急管理理工作。5.有各各部门、各科室室负责人人在应急急工作中

28、中的具体体职责与与任务。6.医院院总值班班有应急急管理的的明确职职责和流流程。7.有应应急队伍伍，人员员构成合合理，职职责明确确。8.相关关人员知知晓本部部门、本本岗位的的履职要要求。【B】符符合“C”，并1.有院院内、外外和院内内各部门门、各科科室间的的协调机机制，有有明确的的协调部部门和协协调人。2.有信信息报告告和发布布相关制制度。3.应急急队伍组组成垂直直和水平平关系明明晰，跨跨度合理理，覆盖盖应急反反应各个个方面，确确保应急急行动的的协调和和高效，能能够得到到后勤系系统和医医学装备备部门的的支持。【A】符符合“B”，并1.有应应急演练练或应急急实践总总结分析析，对应应急指挥挥系统的的

29、效能进进行评价价，持续续改进应应急管理理工作。2.有新新闻发言言人制度度，根据据法律法法规和有有关部门门授权履履行信息息发布。1.4.3医院院有明确确的应对对主要突突发事件件策略，建建立医院院应急指指挥系统统，制定定和完善善各类应应急预案案，提高高快速反反应能力力。 院办公室室1.4.3.11 开展展灾害易易损性分分析，明明确医院院需要应应对的主主要突发发事件及及应对策策略。各职能部部门及科科室【C】 组织有关关人员对对医院面面临的各各种潜在在危害加加以识别别，进行行风险评评估和分分类排序序，明确确应对的的重点。 【B】符符合“C”，并 有灾害易易损性分分析报告告，对突突发事件件可能造造成的影

30、影响以及及医院的的承受能能力进行行系统分分析，提提出加强强医院应应急管理理的措施施。【A】符符合“B”，并定期进行行灾害易易损性分分析，对对应对的的重点进进行调整整，对相相应预案案进行修修订，并并开展再再培训与与教育。 1.4.3.22 编制制各类应应急预案案。（）院办公室室各职能部部门及科科室【C】 1.根据据灾害易易损性分分析的结结果制订订各种专专项预案案，明确确应对不不同突发发公共事事件的标标准操作作程序。2.制订订医院应应对各类类突发事事件的总总体预案案和部门门预案，明明确在应应急状态态下各个个部门的的责任和和各级各各类人员员的职责责以及应应急反应应行动的的程序。3.有节节假日及及夜间

31、应应急相关关工作预预案，配配备充分分的应急急处理资资源，包包括人员员、应急急物资、应急通通讯工具具等。 【B】符符合“C”，并 编制医院院应急预预案手册册，方便便员工随随时查阅阅，各部部门各级级各类人人员知晓晓本部门门和本岗岗位相关关职责与与流程。【A】符符合“B”，并 定期并及及时修订订总体预预案和专专项预案案，持续续完善。1.4.4开展展应急培培训和演演练，提提高各级级、各类类人员的的应急素素质和医医院的整整体应急急能力。院办公室室1.4.4.11 开展展全员应应急培训训和演练练，提高高各级、各类人人员的应应急素质质和医院院的整体体的急能能力。院办公室室各职能部部门及科科室【C】 1.医院

32、院有安全全知识及及应急技技能培训训及考核核计划，定定期对各各级各类类人员进进行应急急相关法法律、法法规、预预案及应应急知识识、技能能和能力力的培训训，组织织考核。医务科2.各科科室、部部门每年年至少组组织一次次系统的的防灾训训练。 各职能部部门及科科室3.开展展各类突突发事件件的总体体预案和和专项预预案应急急演练。 【B】符符合“C”，并 1.培训训考核的的内容涵涵盖了本本地区、本院需需要应对对的主要要公共突突发事件件。 2.相关关人员掌掌握主要要应急技技能和防防灾技能能。3.有应应对重大大突发事事件的医医院内、外联合合应急演演练。4.有应应对突发发大规模模传染病病爆发等等突发公公共卫生生事件

33、的的综合演演练。【A】符符合“B”，并应急预案案与流程程的员工工知晓率率达到95%。1.4.4.22 医院院有停电电事件的的应急对对策。总总务科【C】 1.有停停电的医医院总体体预案和和主要部部门应急急预案。2.明确确应急供供电的范范围、实实施应急急供电的的演练，确确保手术术室、等等主要场场所的应应急用电电。3.配备备充分的的应急设设施，如如各个病病区都设设置有应应急用照照明灯。4.员工工都应知知晓停电电时的对对策程序序。5.供电电部门224小时时值班制制，有完完整的交交接班记记录。【B】符符合“C”，并 1.对本本院备置置的应急急发电装装置与线线路要定定期进行行检查维维护和带带负荷试试验，并

34、并有记录录。 2.对突突发火灾灾、雷击击、风灾灾、水灾灾造成的的停电有有应急措措施。 3.定期期检查接接地系统统，对手手术室、医技技科室大大型设备备、计算算机网络络系统等等重要部部门的接接地有常常规维护护记录。【A】符符合“B”，并1.有停停电及应应急处理理的完整整记录，记记录时间间精确到到分，有有处理人人员的签签名。2.有主主管职能能部门的的督导检检查和持持续改进进资料。1.4.5合理理进行应应急物资资和设备备的储备备。1.4.5.11 制订订应急物物资和设设备储备备计划，且且有严格格的管理理制度及及审批程程序，有有适量应应急物资资储备，有有应对应应急物资资设备短短缺的紧紧急供应应渠道。总务

35、科【C】 1.有应应急物资资和设备备的储备备计划。2.有应应急物资资和设备备的管理理制度、审批程程序。3.有必必备物资资储备目目录，有有应急物物资和设设备的使使用登记记。【B】符符合“C”，并1.应急急物资和和设备有有定期维维护，确确保效期期，自查查有记录录。 2.现库库存的储储备物资资与目录录相符，有有适量的的药品器器材、生生命复苏苏设备、消毒药药品器材材与防护护用品，有有水与食食品的储储备。3.有主主管职能能部门监监管记录录。【A】符符合“B”，并 与供应商商之间有有应急物物资和设设备紧急急供应的的协议。五、临床床医学教教育及科科研评审标准准评审要点点职能分工工1.5.1承担担政府分分配的

36、培培养基层层医疗机机构（乡乡镇卫生生院、村村卫生室室）人才才的指令令性任务务，制定定相关的的制度、培训方方案，并并有具体体措施予予以保障障。 医务科1.5.1.11 师资资、设施施符合承承担基层层医疗机机构（乡乡镇卫生生院、村村卫生室室）人才才培养要要求。医医务科【C】1.医院院具有能能够承担担基层医医疗机构构（乡镇镇卫生院院、村卫卫生室）人人才培养养的师资资。2.有保保证培训训实施的的设备设设施。【B】符符合“C”，并被卫生行行政部门门指定为为本县域域的基层层医疗机机构（乡乡镇卫生生院、村村卫生室室）人才才培养中中心或基基地。【A】符符合“B”，并1.可承承担本县县域之外外的基层层医疗机机构

37、（乡乡镇卫生生院、村村卫生室室）人才才培养。2.评审审前三年年中培训训基层医医疗机构构（乡镇镇卫生院院、村卫卫生室）人人才数量量呈逐年年递增。 1.5.2承担担医学院院校医学学生的临临床教学学和实习习任务或或承担本本地区全全科医师师培养。医务科1.5.2.11 承担担医学院院校医学学生的临临床教学学和实习习任务或或承担本本地区全全科医师师培养。 医务科【C】1.承担担中等及及以上卫卫生类专专业教育育临床教教学任务务。2.承担担对乡镇镇卫生院院及村卫卫生室的的人员培培训任务务。3.组织织本院卫卫生技术术人员参参加继续续医学教教育活动动。【B】符符合“C”，并承担本县县域内的的全科医医师培养养，有

38、可可追溯的的记录。【A】符符合“B”，并 1.承担担本县域域内全科科医师培培养中心心或基地地的职能能，有可可追溯的的记录。2.或承承担医学学院校医医学生的的临床教教学和实实习任务务，有可可追溯的的记录。1.5.3有制制度保障障开展卫卫生技术术人员的的继续医医学教育育工作。医务科1.5.3.11 开展展继续医医学教育育工作。医务科【C】 1.有继继续医学学教育管管理组织织，管理理制度和和继续教教医学育育规划、实施方方案，提提供培训训条件及及资金支支持。2.有专专门部门门和专人人对全院院继续教教育项目目实施统统一管理理、质量量监督。3.每年年承担本本县域的的继续医医学教育育项目五五个以上上，有可可

39、追溯的的记录。 【B】符符合“C”，并 1.有完完善的继继续医学学教育学学分管理理档案。 2.有继继续医学学教育与与员工定定期考核核、晋职职晋升挂挂钩。3.继续续医学教教育学分分完成率率90%以上。4.评审审前二年年，每年年承担本本县域的的继续医医学教育育项目十十个以上上，有可可追溯的的记录。【A】符符合“B”，并 评审前三三年，每每年承担担本县域域的继续续医学教教育项目目十个以以上，有有可追溯溯的记录录。1.5.4有制制度支持持鼓励医医务人员员参与，开开展与本本区域常常见病、多发病病相关的的调查研研究，提提供适当当的经费费、条件件与设施施，取得得成果。1.5.4.11 有制制度支持持鼓励医医

40、务人员员参与，根根据本区区域常见见病、多多发病开开展的相相关调查查研究的的，提供供适当的的经费、条件与与设施，取取得成果果。医务科财务科【C】 1.有制制度支持持鼓励医医务人员员参与，根根据本区区域常见见病、多多发病开开展的相相关调查查研究。 2.具有有与医院院医疗技技术水平平相适应应的科研研课题选选题、立立项、设设计及研研究能力力。3.参与与各级各各类外来来科研课课题组研研究任务务。 4.提供供适当的的经费、条件与与设施。财务科【B】符符合“C”，并 1.职能能部门对对工作有有监管，有有追踪、有评估估与持续续改进。2.有将将调查研研究果转转化实践践应用的的激励政政策。医务科【A】符符合“B”

41、，并 评审前三三年中已已经在本本区域内内获得推推广的“调查研研究成果果”3项。 六、具有有承担公公立医疗疗卫生中中心功能能任务的的能力和和资源（可可选，县县医院为为必选）评审标准准评审要点点职能分工工1.6.1承担担内公立立医疗卫卫生中心心的功能能和任务务。 医务科1.6.1.11 承担担本县域域内公立立医疗卫卫生中心心的功能能和任务务。医务科【C】 1.为完完成本地地政府确确定“医改”目标与与任务，有有实施方方案与措措施。 合管办2.开展展健康教教育、健健康咨询询、义诊诊等社会会公益性性活动。服务部3.承担担县域内内居民的的常见病病、多发发病、危危急和部部分疑难难重症的的诊治任任务，加加强与

42、专专业公共共卫生机机构的联联系与合合作，解解决影响响群众生生产生活活的重大大疾病医医疗与预预防工作作。医务科【B】符符合“C”，并参加本县县域内医医疗急救救服务网网络，承承担本县县紧急医医疗救治治工作，接接受群体体伤病员员院内急急救或转转诊、调调配任务务。【A】符符合“B”，并 1.在综综合性医医疗服务务的基础础上，不不断拓展展临床服服务领域域、具有有提供专专科（二二级诊疗疗科目）急急诊服务务的能力力。 临床科室室2.组建建本县域域内以本本医院为为中心的的医疗急急救服务务网络，承承担院前前急救的的日常救救治任务务和244小时连连续性院院内急救救服务。医务科急诊科1.6.2在主主管部门门组织下下

43、，承担担建立与与完善以以乡镇卫卫生院、村卫生生室为基基础的农农村三级级医疗卫卫生服务务网络。医务科1.6.2.11 承担担建立与与完善以以乡镇卫卫生院、村卫生生室为基基础的农农村三级级医疗卫卫生服务务网络。医务科【C】1.根据据卫生部部门指令令，在职职能部门门组织下下，初步步建立与与完善以以乡镇卫卫生院、村卫生生室为基基础的农农村三级级医疗卫卫生服务务网络，有有组织图图示。2.医院院有相关关的工作作制度与与程序予予以保障障。【B】符符合“C”，并 1.有以以本医院院为中心心，与乡乡镇卫生生院、村村卫生室室分工协协作的分分级医疗疗、双向向转诊工工作制度度与程序序。2.医院院有相关关的具体体工作方

44、方案与措措施保障障“分级医医疗、双双向转诊诊”的实施施，并取取得成效效。【A】符符合“B”，并用近三年年“分级医医疗、双双向转诊诊”实施案案例，证证实获得得持续改改进的成成效。1.6.3学科科专业设设置与诊诊疗技术术能力在在同级医医院中具具有优势势明显。医务科1.6.3.11 学科科专业设设置与诊诊疗技术术能力在在本县域域内同级级医院中中具有优优势明显显。【C】 1.一级级科室：（1）内内科、外外科、妇妇产科、儿科、急诊科科、重症症医学科科、感染染性疾病病科、中中医科、耳鼻喉喉科、眼眼科、口口腔科、皮肤科科、麻醉醉科、影影像科、病理科科、检验验科、药药剂科、输血科科/血库库。（2）有有条件的的

45、建立康康复医学学科、临临床营养养科/营营养诊室室。2.二级级科室或或专业组组：（1）内内科：呼呼吸内科科、消化化内科、神经内内科、心心血管内内科、肾肾内科、内分泌泌科等专专业科室室（专业业组）中中至少44个。 （2）外外科：普普通外科科、神经经外科、骨科、泌尿外外科、胸胸外科等等专业科科室（专专业组）中中至少44个。（3）妇妇产科：妇科、产科、计划生生育等专专业科室室（专业业组）。（4）儿儿科：小小儿内科科、新生生儿等专专业科室室（专业业组）。 3.中医医科：内内科、外外科、妇妇产科、儿科、皮肤科科、骨伤伤科、针针灸科、推拿科科等专业业科室（专专业组）中中至少22个。 4.有病病历可证证实，需

46、需急诊会会诊患者者75%以上可可在300分钟内内获得（内内科、外外科、骨骨科、妇妇产科、儿科、麻醉科科等二级级科室或或专业组组）专科科会诊（抽抽查住院院病历证证实，下下同）。各临床科科室【B】符符合“C”，并 1.有本本区域卫卫生行政政部门批批准的临临床重点点科室至至少12个。2.有病病历可证证实，需需急诊会会诊患者者85%以上可可在300分钟内内获得（内内科、外外科、骨骨科、妇妇产科、儿科、麻醉科科等二级级科室或或专业组组）专科科会诊。 各临床科科室【A】符符合“B”，并1.有本本区域卫卫生行政政部门批批准的临临床重点点科室。 （1）内内科：二二级专业业科室中中至少11个。（2）外外科：二二

47、级专业业科室中中至少11个。 2.有病病历可证证实，需需急诊会会诊患者者95%以上可可在300分钟内内获得（所所已经设设置临床床全部二二级科室室或专业业组的服服务）专专科会诊诊。各临床科科室1.6.4根据据政府指指令，接接受城市市三级医医院对口口支援的的医院，达达到二级级医院标标准，应应将“达标工工作”任务作作为院长长目标责责任制与与医院年年度工作作计划，有有实施方方案，专专人负责责。 院办公室室医务科1.6.4.11 政府府指令的的受援的的二级医医院，应应将“达标工工作”任务作作为院长长目标责责任制与与医院年年度工作作计划，有有实施方方案，专专人负责责。（） 医务科各临床科科室【C】 1、受

48、援援的二级级医院，应应将“达标工工作”任务作作为院长长目标责责任制与与医院年年度工作作计划，有有实施具具体的方方案。2、有专专人负责责，对口口支援工工作，保保证达标标工作进进行。 3、相关关人员熟熟悉实施施方案的的相关内内容。【B】符符合“C”，并 用当年案案例证实实在以下下二方面面能有提提升：（1）承承担县域域内居民民的常见见病、多多发病、危急和和部分疑疑难重症症的诊治治任务，解解决影响响群众生生产生活活的重大大疾病能能力有一一定提升升。 （2）开开展244小时连连续性急急诊科院院内急救救服务，组组织建立立本县域域内医疗疗急救服服务网络络，承担担日常院院前急救救救治任任务的能能力有一一定提升

49、升。急诊科【A】符符合“B”，并1.有数数据及相相关案例例证实受受援方案案取得预预定目标标。2.数据据指标显显示在严严重外伤伤（颅腔腔、胸腔腔、腹腔腔内大出出血，与与其它威威胁生命命需要紧紧急手术术抢救）、急性心心肌梗死死（仅）、急性脑脑卒中等等急危重重症病人人诊治效效率及处处理结果果取得显显著进步步，其能能力在本本区域具具有明显显优势。第二章 医医院服务务 一、预预约诊疗疗服务（可可选，县县医院为为必选）评审标准准评审要点点职能分工工2.1.1实施施多种形形式的预预约诊疗疗与分时时段服务务，对门门诊和出出院复诊诊患者实实行中长长期预约约。2.1.1.11 实施施多种形形式的预预约诊疗疗与分时

50、时段服务务，对门门诊和出出院复诊诊患者实实行中长长期预约约。医务科门诊部服务部【C】 1.医院院至少开开展两种种以上形形式的预预约诊疗疗服务，如如电话、网络、现场等等预约形形式。2.门诊诊实行分分时段预预约诊疗疗服务。 3.出院院复诊患患者实行行中长期期预约。【B】符符合“C”，并专家门诊诊、专科科门诊、普通门门诊、出出院复诊诊均开展展预约诊诊疗服务务。【A】符符合“B”，并 有完善的的出院复复诊患者者、慢性性病患者者预约服服务管理理，登记记资料完完整。2.1.2有预预约诊疗疗工作制制度和规规范，有有操作流流程，逐逐步提高高患者预预约就诊诊比例。2.1.2.11 有预预约诊疗疗工作制制度和规规

51、范，有有可操作作流程，提提高患者者预约就就诊比例例。门诊部服务部信息科【C】 1.有职职能部门门负责统统一预约约管理和和协调工工作。 门诊部2.有预预约诊疗疗工作制制度和规规范流程程。服务部3.有方方便患者者获取的的门诊和和预约服服务公开开的医疗疗信息。信息科4.有出出诊医师师管理措措施，变变动出诊诊时间提提前公告告。5.医务务人员熟熟知预约约诊疗制制度与流流程。【B】符符合“C”，并 1.有信信息化预预约管理理平台。信息科2.有专专人负责责预约具具体工作作。3.对中中长期预预约号源源有统一一管理和和协调。【A】符符合“B”，并 1.预约约就诊比比例呈逐逐步提高高势态。 2.对预预约诊疗疗情况

52、进进行分析析评价，持持续改进进预约工工作。 3.检验验科、室室、核磁磁室、动动态心电电等预约约检查可可分时间间段预约约，要有有工作制制度并实实施考核核。2.1.3有改改善门诊诊服务、方便患患者就医医的绩效效考评和和分配政政策，支支持医务务人员从从事晚间间门诊和和节假日日门诊。医务科2.1.3.11 有改改善门诊诊服务、方便患患者就医医的绩效效考评和和分配政政策，支支持医务务人员从从事晚间间门诊和和节假日日门诊。医务科【C】 1.有改改善门诊诊服务、方便患患者就医医的具体体措施。2.有绩绩效考评评和分配配政策明明示，相相关医务务人员知知晓。【B】符符合“C”，并1.患者者、医务务人员对对改善门门

53、诊服务务、方便便患者就就医的满满意程度度的评价价。2.社区区对开设设晚间门门诊和节节假日门门诊需求求的调研研，合理理配设医医疗资源源。【A】符符合“B”，并 1.职能能部门对对晚间门门诊和节节假日门门诊的执执行情况况，进行行定期分分析评价价，有持持续改进进措施成成效评价价的记录录。 2.患者者评价晚晚间门诊诊和节假假日门诊诊的满意意程度。2.1.4建立立与上级级对口支支援医院院以及挂挂钩合作作的基层层医疗机机构的预预约转诊诊服务。医务科2.1.4.11 建立立与挂钩钩合作的的基层医医疗机构构的预约约转诊服服务。 【C】 1.有与与上级对对口支援援医院开开展预约约转诊服服务协议议，有规规范，有有

54、流程。2.有与与基层医医疗机构构合作开开展预约约转诊服服务协议议，有规规范，有有流程。【B】符符合“C”，并 1.有提提高转诊诊质量的的相关培培训和指指导。2.预约约转诊患患者可携携带转诊诊全部病病历资料料3.预约约转诊服服务已经经实施一一年。 4.职能能部门对对预约转转诊情况况进行分分析评价价。【A】符符合“B”，并1.信息息系统支支持病历历资料协协同传输输。信息科2.预约约转诊服服务已经经实施一一年以上上，有持持续改进进转诊工工作的措措施。二、门诊诊流程管管理评审标准准评审要点点职能分工工2.2.1优化化门诊布布局结构构，完善善门诊管管理制度度，落实实便民措措施，减减少就医医等待，改改善患

55、者者就医体体验。2.2.1.11 优化化门诊布布局结构构，完善善门诊管管理制度度，落实实便民措措施，减减少就医医等待，改改善患者者就医体体验，有有急危重重症患者者优先处处置的制制度与程程序。医务科门诊部总务科信息科【C】1.门诊诊布局科科学、合合理，流流程有序序、连贯贯、便捷捷，门诊诊楼分层层挂号收收费，门门诊标识识要清楚楚，有导导诊指示示线路图图。 医务科2.有门门诊管理理制度并并落实。门诊部3.门诊诊要有导导诊、分分诊、护护送服务务、轮椅椅、单架架车，显显著位置置设置电电子屏、滚动显显示字幕幕等各种种便民措措施。门诊部总务科4.有缩缩短患者者等候时时间的措措施。门诊部5.有急急危重症症患者

56、优优先处置置的相关关制度与与程序。 门诊部【B】符符合“C”，并 1.针对对门诊重重点区域域和高峰峰时段有有措施保保障门诊诊诊疗的的秩序和和连贯性性。 门诊部2.有减减少就医医环节的的信息支支持系统统，实行行门诊分分层挂号号、或科科室、诊诊室直接接挂号、缴费或或自助挂挂号、缴缴费等服服务。信息科3.切实实落实急急危重症症患者优优先处置置制度。门诊部【A】符符合“B”，并门诊管理理工作有有分析评评价，持持续改进进门诊工工作。 门诊部2.2.2公开开出诊信信息，保保障医务务人员按按时出诊诊，遇有有医务人人员出诊诊时间变变更应当当提前告告知患者者。提供供咨询服服务，帮帮助患者者有效就就诊。 2.2.

57、2.11 公开开出诊信信息，保保障医务务人员按按时出诊诊。提供供咨询服服务，帮帮助患者者有效就就诊。门门诊部医务科【C】门诊部1.以多多种方式式向患者者提供出出诊信息息，并及及时更新新。2.医务务人员按按时出诊诊，特殊殊情况无无法出诊诊应有替替代方案案并及时时告知患患者。3.有咨咨询服务务，帮助助患者有有效就诊诊。【B】符符合“C”，并1.医务务人员完完成本岗岗位诊疗疗工作后后能主动动指导患患者进入入下一诊诊疗环节节。2.门诊诊满意度度调查表表设专人人统计其其结果，每每月公示示并奖罚罚。 医务科3.考评评方案至至少应包包括有门门诊量、病人表表扬与投投诉等；考评活活动能促促进提高高医务人人员按时

58、时出诊率率。医务科【A】符符合“B”，并 1.开展展满意度度调查等等措施，不不断完善善门诊服服务。医务科2.医务务人员出出诊情况况有登记记与分析析评价，持持续改进进出诊服服务。门诊部2.2.3根据据门诊就就诊患者者流量调调配医疗疗资源，做做好门诊诊和辅助助科室之之间的协协调配合合。2.2.3.11 根据据门诊就就诊患者者流量调调配医疗疗资源，做做好门诊诊和辅助助科室之之间的协协调配合合。 【C】1.有门门诊流量量实时监监测措施施。门诊部信息科2.有医医疗资源源调配方方案。医务科3.有门门诊与辅辅助科室室之间的的协调机机制。【B】符符合“C”，并 1.门诊诊满足患患者就诊诊需要，无无因医院院原因

59、出出现退号号现象。 2.普通通医技检检查能满满足门诊诊需要，当当日完成成检查和和报告。医技科【A】符符合“B”，并 有门诊就就诊情况况分析评评价，持持续改进进门诊工工作。医务科2.2.3.22 有门门诊突发发事预警警机制和和处理预预案，提提高快速速反应能能力。门诊部【C】 1.有应应急预案案，包括括建立组组织、设设备配置置、人员员技术培培训、通通讯保障障、后勤勤保障等等。 2.有确确保应急急预案及及时启动动、快速速实施的的程序与与措施。【B】符符合“C”，并 1.有门门诊突发发事件预预警系统统，能有有效地识识别预警警信息。2.工作作人员能能够及时时识别预预警信息息并熟练练掌握各各种突发发事件报

60、报告和处处理流程程。 【A】符符合“B”，并 1.根据据预警级级别，及及时启动动应急预预案，有有案例证证实在启启动应急急预案后后，相关关部门能能积极响响应。2.有应应急事件件分析评评价，持持续改进进应急管管理。2.2.4根据据门诊就就诊患者者流量配配套医疗疗资源。医务科2.2.4.11 根据据门诊就就诊患者者流量配配套医疗疗资源。有改善善门诊服服务、方方便患者者就医的的绩效考考评和分分配政策策。医务科【C】 1.根据据门诊就就诊患者者流量调调配医疗疗资源的的机制。2.重点点是人力力资源应应急调配配的制度度与程序序。【B】符符合“C”，并1.有改改善门诊诊服务、方便患患者就医医的措施施。2.有措