2024急性脑梗死溶栓规范诊治指南（附缺血性脑卒中急诊急救专家共识总结归纳表格）

2024急性脑梗死溶栓规范诊治最新指南1.急性期溶栓治疗 血栓形成或栓塞实质是颅内动脉堵塞而发生脑梗死，即使在早期，脑梗死的中心部位也已是不可逆损害。应及时恢复脑血流、改善组织代谢，避免梗死灶周围的半暗带组织缺血，逆转其功能改变进而转变为器质性病变。理论上，治疗缺血性脑卒中的重点是及时挽救缺血的半暗带，在缺血脑组织坏死之前使血管再通，脑组织早期获得血流再灌注，避免神经元损害的加重，缩小梗死灶的范围。近年来，国内外的临床研究认为，治疗急性脑梗死最理想的方法是血管扩张及溶栓治疗。溶栓治疗时间窗的选择一直是国内外研究的重点课题之一。动物实验表明，最佳时间窗大鼠为4小时左右、猴为3小时，发病6小时后的疗效明显不佳。已有确切证据表明，缺血性脑卒中发病3小时内应用重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）静脉溶栓，可显著降低病死率，明显改善预后和提高生活质量。据随机双盲研究结果显示，对脑CT低密度无明显改变，意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6小时之内可采用尿激酶静脉溶栓治疗，也是比较安全、有效的。​（1）溶栓适应证：①尽早开始溶栓治疗。发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时内（尿激酶）。②年龄18～80岁。③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，或症状持续性加重。④脑CT扫描排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。⑤基底动脉系统的脑梗死，因病死率极高，溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽，患者或家属应签署知情同意书。（2）溶栓禁忌证：①既往有脑出血或出血性脑梗死；3个月内有头颅外伤史；3周内有活动性出血（如胃肠或泌尿系统出血）；2周内进行过大的外科手术；1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。②临床神经功能缺损症状很快减轻或恢复。③活动性内出血或出血性体质和出血性疾病、凝血障碍性疾病；月经期、妊娠期或产后10天以内；严重的肝、肾功能障碍或严重糖尿病患者；急性、亚急性细菌性心内膜炎患者。④口服抗凝药物及凝血酶原时间＞15秒者，且国际标准化比值＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（部分活化凝血酶原时间超出正常范围）。⑤存在颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血、脑出血。⑥近3个月有脑梗死或心肌梗死病史，但陈旧性腔隙性脑梗死未遗留神经功能体征者除外。⑦治疗前血压明显增高，收缩压＞180mmHg，或舒张压＞110mmHg。⑧血小板计数＜100×109/L，血糖＜2.7mmol/L。⑨溶栓药物过敏或不能合作者。（3）溶栓的监护及处理：①尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。②定期进行神经功能评估，第1小时内30分钟1次，以后每小时1次，直至24小时1次。③如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，并行脑CT检查。④定期监测血压，最初2小时内15分钟1次，随后6小时内30分钟1次，以后每小时1次，直至24小时。⑤如收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。⑥应延迟安置鼻饲管、导尿管及动脉内测压管。⑦给予抗凝血药、抗血小板药物前应复查脑CT。（4）选择溶栓治疗应注意的事项：①根据适应证严格筛选患者。对缺血性脑卒中发病3～4.5小时的患者静脉给予rt-PA。②若不能使用rt-PA，发病6小时内的缺血性脑卒中患者可选择静脉给予尿激酶。③由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中而不适合静脉溶栓的患者，在发病6小时内可选择动脉溶栓。④发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中又不适合静脉溶栓的患者，可考虑行动脉溶栓。⑤患者在溶栓24小时后方可考虑抗血小板或抗凝治疗。（5）溶栓常用的药物①尿激酶（UK）：急性期（6小时内）溶栓常用量为50万～150万U，溶于0.9％氯化钠注射液100～200ml，持续静脉滴注30分钟。用药前、用药期间应做凝血功能的监测。有报道静脉给药：50万～150万U加0.9％氯化钠注射液100～200ml，静脉滴注2小时内滴完。最初30分钟可快速给药，待症状明显改善时，放慢静脉滴注速度。动脉溶栓治疗应遵循个体化原则，一般尿激酶为50万～75万U。禁用于严重高血压（血压＞180/100mmHg）、消化性溃疡、活动性肺结核、出血性疾病、手术及有外伤史患者。②重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）：rt-PA0.9mg/kg（极量为90mg）静脉滴注，其中10％在最初1分钟内静脉推注，其余持续静脉滴注1小时。用药期间及用药24小时内应严密监护患者。2.抗凝治疗 抗凝治疗是通过抗凝血药物干扰凝血过程中的某一个或多个凝血因子而发挥抗凝作用的。抗凝血药对早期的脑梗死具有一定的治疗作用，可用于不完全性缺血性卒中，尤其是椎-基底动脉血栓。对急性期缺血性脑卒中的抗凝治疗，临床上一直存在争议，有利有弊。相对一致的意见是：抗凝治疗不能降低随访期末病死率和残疾率；能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但发生继发颅内出血的可能性也大大增加。为此，超早期（3小时内）抗凝不能替代溶栓疗法。目前公认的抗凝原则是：对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐早期进行抗凝治疗；仅对少数患者在谨慎评估风险、效益比后，慎重地选择抗凝治疗；溶栓后还需抗凝治疗者，一般在24小时后应用抗凝血药。进展性脑卒中需进行1周左右时间的抗凝治疗。3.抗血小板与降纤治疗（1）抗血小板聚集治疗：研究发现，脑卒中后48小时内口服阿司匹林能显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发，症状性颅内出血仅轻度增加。轻型脑梗死或短暂性脑缺血发作患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少卒中事件。原则是：对于不符合溶栓适应证、而无禁忌证的缺血性脑卒中，应在发病后尽早给予口服阿司匹林每日150～300mg，急性期后可改为预防药量每日100mg；溶栓治疗者，应在溶栓24小时后开始使用阿司匹林。对阿司匹林不耐受者，可用氯吡格雷等抗血小板治疗。（2）降低血浆纤维蛋白原的治疗（或降纤治疗）：研究表明，脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血黏度增高，蛇毒酶制药可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用，如去纤酶、巴曲酶、安克洛酶等。去纤酶治疗的适应证：不适合溶栓并为高纤维蛋白血症者，经过严格筛选的脑梗死患者。（3）脑水肿的治疗：严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的主要死亡原因之一。应注意避免引起颅内压增高的因素：包括卧床休息时头部应抬高30°，头颈部不可过度扭曲，避免激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。治疗脑水肿可用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等；对60岁以下、大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，发病48小时以内、药物治疗效果不佳且无禁忌证者，可考虑行减压术。对小脑大面积梗死压迫脑干者，可行幕下减压治疗。（4）神经保护药：理论上，神经保护药对急性缺血或再灌注后细胞损伤具有保护作用，可提高脑细胞对缺血、缺氧的耐受性，但临床疗效尚需进一步确定。据相关指南提示，具有神经保护作用的药物包括钙拮抗药、兴奋性氨基酸拮抗药、神经节苷脂和神经保护剂NXY-059等。①丁基苯酞：治疗急性缺血性脑血管病的一类新药。有独特的双重作用机制，可以重构微循环，增加缺血区灌注，保护线粒体，减少神经细胞死亡。本品分子量小、且具有高度脂溶性，所以极易通过血脑屏障。研究结果表明，本品通过提高脑血管内皮NO和PGI2的水平，可降低细胞内Ca2+浓度，抑制谷氨酸释放，减少花生四烯酸生成，清除氧自由基，提高抗氧化酶活性等。本品在治疗急性缺血性脑卒中作用于脑缺血的多个病理环节，可改善脑缺血区的微循环和血流量，增加缺血区毛细血管数量；减轻脑水肿，缩小大鼠脑梗死体积；改善脑能量代谢，减少神经细胞凋亡；抑制血栓形成等。对神经功能缺损和生活能力评分均有一定的改善，比较安全。②依达拉奉：具有抗氧化、清除自由基的作用，能改善急性脑梗死且使用安全，禁用于对本品过敏者，或有严重出血倾向者。③胞磷胆碱：是一种细胞膜稳定药，通过对1372例患者Meta分析显示，脑卒中后24小时内应用胞磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，且使用安全。有关神经保护药的疗效与安全性尚需开展更多高质量的临床试验研究。（5）扩容治疗：早期血液稀释疗法对缺血性脑卒中可降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成发生率。目前，尚无充分证据证明扩容升压可以改善卒中近期或远期功能恢复及病死率。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死可考虑扩容治疗，但应防止脑水肿、心力衰竭的发生。对一般缺血性脑卒中不推荐扩容疗法。（6）血管扩张药：“脑内盗血”学说改变了血管扩张药的应用。过去认为，缺血性脑卒中发病后24小时内，即在脑水肿出现前，积极应用血管扩张药可以改善局部缺血而防止脑梗死。但实验证明，缺血性脑梗死灶周围的“半暗带”在应用血管扩张药后并不能改善局部血流，因半暗带的血管处于麻痹状态，血管扩张药失去作用，反而易于发生脑水肿。临床研究也缺乏血管扩张药能改善缺血性脑卒中预后的证据。因而，目前多数学者不主张急性期应用脑血管扩张药，而避免血管扩张药物可能导致的“脑内盗血”现象使症状加重。“脑内盗血”是指应用血管扩张药后正常脑组织血管扩张，反而使半暗带缺血区的血流减少的现象。因此，脑血管扩张药仅用于脑梗死1周后的恢复期。对于梗死灶小、症状轻微、无明确脑水肿或发病1周后的患者可以应用。（7）脑梗死的手术治疗：颈内动脉粥样硬化导致脑梗死发生的机制，一是颈内动脉粥样硬化斑块脱落、破碎，栓子上行栓塞颅内动脉，二是颅外段颈内动脉严重狭窄，致使脑动脉对脑组织灌注血流不足。颈内动脉内膜剥脱术和血管腔内介入治疗，分别是针对这两种机制的治疗方法。近年来，介入治疗方法的广泛开展及疗效评估在临床逐渐受到重视。①颈内动脉内膜剥脱术适应证：粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重，早期，斑块分散呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞。根据斑块引起管腔狭窄的程度分为4级：管腔狭窄在25％以下为Ⅰ级，狭窄在26％～50％为Ⅱ级；狭窄51％～75％为Ⅲ级，管腔狭窄在76％以上为Ⅳ级。②介入疗法及适应范围：介入疗法也称为神经科疾病的血管内治疗。该治疗是在DSA导向下，将导管送至脑内病变处，进行检查、诊断及治疗。目前应用的细导管直径仅0.4mm，又称微导管，通过导管进行栓塞、溶解、扩张等各项治疗。主要治疗方法有经皮股动脉穿刺球囊血管成形术、颈内动脉支架植入术等。介入治疗具有创伤小、痛苦少、恢复快的特点，应用范围愈来愈广，同时也更加安全和可靠，对一些疾病可以达到外科手术难以达到的治疗效果。介入疗法适用于脑梗死和颈内动脉狭窄的治疗。如急性闭塞性脑血管病引起的脑梗死、动脉狭窄所致短暂性脑缺血发作及可逆性神经功能障碍（可逆性缺血性神经功能缺失）、视网膜中央动脉或中央静脉闭塞引起的视力减退、静脉窦血栓形成等，均可应用血管内的介入治疗。③动脉溶栓：经导管直接将溶栓药物送达血栓局部。理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。随机双盲试验显示，对发病后6小时内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用rt-proUK，治疗组3个月后血管再通率优于对照组，症状性颅内出血和总病死率与对照组无差别。动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但常因准备时间过长而错过最佳时机，可能造成疾病进展而影响预后。使用溶栓药物也存在发生出血的危险，要求有经验的专科医师操作，并且具备良好的影像学设备和监护、抢救措施。无论是动脉溶栓还是静脉溶栓，都要严格掌握适应证和禁忌证。（8）对症治疗：①提高血氧饱和度：对血氧饱和度＜92％或血气分析提示缺氧者，给予吸氧，必要时气管插管或气管切开等保持气道通畅，或应用呼吸机辅助呼吸。②发病24小时内应常规监护：脑梗死24小时内应常规进行心电图检查或心电监护，早期发现心脏病变（脑心综合征），及时处理。慎用增加心脏负担的药物。③控制和稳定血压：国内研究显示，约70％的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，入院后约1.4％的患者收缩压＞220mmHg，5.6％的患者舒张压＞120mmHg。主要由于疼痛、恶心、呕吐、颅内压增高、焦虑、卒中的应激状态或发病前已存在高血压病等。一般病情稳定24小时后血压水平基本可反映其病前水平。降压治疗应注意的事项：准备溶栓者，应使收缩压＜180mmHg，舒张压＜100mmHg；缺血性脑卒中及时处理疼痛、紧张、焦虑、恶心、呕吐及颅内压增高等。24小时内血压持续升高，收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，应控制血压在合理范围内，避免血压降得过低；严密观察血压变化，对有高血压病史且正在服用降压药者，于脑卒中发病24小时后可恢复平时使用的降压药物或做必要的调整。④低血压的处理：低血压对缺血性脑卒中患者恢复不利。可能的原因有主动脉夹层、血容量减少及心排血量减少等。脑卒中后低血压患者应积极寻找和处理其原因，可采用扩容（羟甲淀粉）措施。⑤控制血糖水平：约40％的患者存在脑卒中后高血糖，而高血糖对脑卒中预后不利，应严格控制血糖在正常范围之内，若血糖＞11mmol/L时，可给予胰岛素治疗，脑卒中前已有糖尿病者，空腹和餐后血糖水平可略高于正常人。脑卒中后低血糖发生率较低，但低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，乃至意识障碍，故应尽快纠正低血糖。当血糖＜2.8mmol/L时，可给予10％～20％葡萄糖注射液口服或静脉推注。早期开始康复治疗：对缺血性脑卒中宜早期开始康复治疗。病情稳定后积极学习康复知识和进行锻炼方法，在专业医师的指导下，从患肢功能位的摆放开始，尽早适度进行瘫痪肢体神经功能缺损的康复锻炼。早期康复锻炼者其预后明显优于未进行锻炼的患者。康复治疗中有学者主张加用高压氧和亚低温治疗，其疗效与安全性尚需进一步证实。缺血性脑卒中急诊急救专家共识现场处理病史采集卒中症状出现的时间或已知的患者最后正常时间。体位方式仰卧位；

有气道阻塞或误吸风险及颅内压增高者，头部侧位抬高20°~30°。气道保护、

呼吸支持及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。

给予吸氧以保证血氧饱和度在94%以上。血糖检测低血糖应尽快纠正，血糖低于3.3mmol/L时给予葡萄糖口服或注射。血压监测急性期24h内血压升高应谨慎处理，血压≥220mmH/120mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉

夹层、高血压脑病的患者可予降压治疗，并严密监测血压变化，避免血压急剧下降。

低血压(<120mmHg)的患者，保持头位放平和使用等渗盐水可增加脑灌注。颅内压增高a.疑似前循环卒中的患者(偏瘫、言语障碍等)出现嗜睡、恶心、呕吐等，提示颅内压增高，

可抬高床头20°~30°以促进脑静脉回流；

b.应予适当的渗透性利尿剂(甘露醇或甘油果糖快速静脉滴注)

c.过度通气、高渗盐水等以降低颅内压。

d.限制液体、纠正低氧血症和高碳酸血症、避免使用导致脑血管扩张的药物。注：

①迅速获取病史，确定发病时间；

②处理呼吸及循环问题；

③必要时吸氧保持患者血氧饱和度>94%;

④进行心电图检查及生命体征监测；

⑤评估血糖，对低血糖患者给予葡萄糖，同时避免非低血糖患者使用含糖液体

⑥对颅内压增高患者应降低颅内压；

⑦急救人员应根据具体病情选择转运体位；

⑧最优血压区间应依据于卒中亚型及其他合并症情况设定，避免过度降低血压；

⑨建立静脉通路，采取血样，在急救车上即完成相关POCT化验；

⑩避免因院前干预而延误转运。注：推荐血常规十血型、凝血功能、血糖十肾功能十电解质、急诊头颅影像检查及心电图，溶栓治疗前必须取得头

颅影像检查和血糖结果，其余检查无需等待结果即可先行溶栓。急诊治疗方案确定治疗方案对无血液病、肝病等导致凝血异常疾病病史，无临床疑诊凝血障碍，溶栓不必等待凝血结果。

给AIS患者做基线心电图，但不应延误静脉溶栓。

根据头颅CT、血糖及病史，评估溶栓适应证及禁忌证，若无禁忌证，应即刻溶栓。静脉溶栓3~4.5h可行溶栓；6h内溶栓亦可获益。血管内治疗若最初未行无创血管影像学检查，静脉溶栓后进行；

患者接受<6h取栓时，不建议在CT+CTA或MRI+MRA之外行额外的影像检查；

发病时间在6~24h之间，建议进行CTP、MRI弥散或灌注成像筛选适合进行机械取栓的患者；AIS急诊急救关键时间推荐派车时间(接听呼叫电话至派出急救车)

出车时间(急救车接受指令到救护车出发)

平均EMS反应时间(急救车达到现场时间)

平均现场时间(急救人员在现场诊治患者的时间)

急诊医生接诊、筛查、评估、开放静脉、抽取血样标本

患者到院一开始急诊CT扫描

接到血液标本—化验报告

患者到院一CT阅片、出报告

完成知情同意书签署及给药时间

患者到院一溶栓治疗开始(DTN时间)<2min

<2min

<15min

<15min

<10min

<20min

<35min

<45min

<15min

<60min院前处理院前识别突然出现以下任一症状时应考虑卒中可能：

(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；

(2)一侧面部麻木或口角歪斜；

(3)说话不清或理解语言困难

(4)双眼向一侧凝视；

(5)单眼或双眼视力丧失或模糊；

(6)眩晕伴呕吐；

(7)既往少见的严重头痛、呕吐；

(8)意识障碍或抽搐。现场处理

及转运处理避免询问病史①处理气道、呼吸和循环问题；

②心脏监护；

③建立静脉通道；

④吸氧；

⑤评估有无低血糖。

①非低血糖患者输含糖液

体；

②过度降低血压；

③大量静脉输液。①症状开始时间，或最后正常

时间；

②近期患病史；

③既往病史；

④近期用药史。到达急诊室后60min内完成颅脑CT等基本评估并开始治疗急性期诊断与治

疗评估病史、症状、体征：发病时间；血管及心脏病危险因素；用药史、创伤、感染、癫痫、

妊娠史等。神经系统检查；

气道、呼吸、循环评估。检查颅脑检查平扫CT:首选。

CTP:可识别缺血半暗带。

MRI:可识别急性小梗死灶及后循环缺血性脑卒中。

DWI:在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、

部位与时间，对早期小梗死更敏感。血管检查DSA、MRA、CTA实验室检查血糖、肝肾功能和电解质、心电图和心肌缺血标志物、血常规、

凝血功能、氧饱和度。分型大动脉粥样硬化型；

心源性栓塞型；

小动脉闭塞型；

其他明确病因型和不明原因型。一般处理呼吸维持血氧饱和度在94%以上。心电图24h内常规做心电图，有条件行24h动态心电图，以便早期发现房颤等心脏病变；

避免或慎用增加心脏负担的药物。体温对体温>38℃的患者应予以退热。血压(1)24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。

血压≥200/110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层，高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密

观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量泵，避免血压急剧下降。

(2)准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压<180/100mmlg。

(3)卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90mmHg,无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的

峰压药物或开始启动降压治疗。

(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。处理可能引起心输

出量减少的心脏问题。血糖控制在7.8~10mmol/L。

当血糖低于3.3mmol/L时，补充葡萄糖。特异性治疗改善循环溶栓时间窗为4.5或6h内。血管内介入包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术。抗血小板阿司匹林、氯吡格雷等。抗凝阿加曲班，低分子肝素等。降纤降纤酶、巴曲酶、蚓激酶等。扩容、扩张血管、丁苯酞他汀类根据患者情况选择神经保护依达拉奉、胞二磷胆碱等中医药针灸、中药等急性期并发症及其他情况的处理脑水肿与颅内压

增高(1)处理引起颅内压升高的因素，如激动、发热、癫痫、咳嗽、便秘等.

(2)抬高床头大于30°。

(3)甘露醇、甘油果糖、高张盐水、呋塞米等。

(4)对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患音，可请脑外科会

诊考虑是否行减压术。

(5)不推荐使用糖皮质激素。

(6)不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物。脑梗死后出血性

转化(1)停用抗栓(抗凝、抗板)治疗导致出血的药物。

(2)恢复抗凝和抗板时机：可于症状性出血转化病情稳定后10d~数周后开始；对于再发血栓风

险相对较低或全身情况较差者，可用抗板药代替华法林。癫痫(1)不推荐预防性应用抗癫痫药物。

(2)孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。

(3)卒中后2~3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗。

(4)卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。肺炎早期识别和处理吞咽困难和误吸问题；

不推荐预防性使用抗生素。排尿障碍和尿路

感染早期评估。

不推荐预防性使用抗生素。深静脉血栓及肺

栓塞(1)鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢输液。

(2)不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗。

(3)对于已发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者

给予阿司匹林治疗。

(4)可联合加压治疗和药物预防DVT,不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性

卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。

(5)对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT

或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。压疮定期翻身营养支持进食前采用饮水实验进行吞咽功能评估。卒中后情感障碍心理医生3h内rt-PA静脉溶栓的适应症及禁忌症适应证1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状。

2.症状出现<3h。

3.年龄≥18岁。

4.患者或家属签署知情同意书。禁忌证1.颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等)。

2.既往颅内出血史。

3.近3个月有严重头颅外伤史或卒中史。

4.颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤。

5.近期(3个月)有颅内或椎管内手术6.近2周内有大型外科手术。

7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血8.活动性内脏出血。

9.主动脉弓夹层。

10.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。

11.血压升高：≥180/100mmHg。

12.急性出血倾向，血小板<100×10°/L或其他情况。

13.24h内接受过低分子肝素治疗。

14.口服抗凝剂且INR>1.7或PT>15s

15.48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常。

16.血糖<2.8mmol/L或>22.22mmol/L。

17.头CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积>1/3大脑中动脉供血区)。相对禁忌证1.轻型非致残性卒中。

2.症状迅速改善的卒中。

3.惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关)。

4.颅外段颈部动脉夹层

5.近2周内严重外伤(未伤及头颅)6.近3个月内有心肌梗死史。

7.孕产妇。

8.痴呆。

9.既往疾病遗留较重神经功能残疾。

10.未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10mm)。

11.少量脑内微出血(1~10个)。

12.使用违禁药物。

13.类卒中。3~4.5h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证适应证1.缺血性卒中导致的神经功能缺损。

2.症状持续3~4.5h

3.年龄≥18岁

4.患者或家属签署知情同意书禁忌证同3h内禁忌症。相对禁忌证在3h内基础上补充：

1.使用抗凝药物，INR≤1.7,PT≤15s

2.严重卒中(NIHSS评分>25分)6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证适应证1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状.

2.症状出现<6h;

3.年龄18~80岁。

4.意识清楚或嗜睡。

5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变。

6.患者或家属签署知情同意书。禁忌证同3h内禁忌症。静脉溶栓的监护及处理1.患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。

2.定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行1次血压测量和神经功能评估；然

后每30min1次，持续6h;以后每小时1次直至治疗后24h。

3.如出现严重头痛，高血压，恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。

4.如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg,应增加血压监测次数，并给予降压药物。

5.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置。

6.溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI。●对缺血性脑卒中发病3h内和3~4.5h的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证，尽快静脉给予rt-PA溶栓治

疗。

●使用方法：rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h,用

药期间及用药24h内应严密监护患者。

●发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。使用方法：尿激酶100万~150万

IU,溶于生理盐水100~200ml,持续静脉滴注30min,用药期间应严密监护患者。

●小剂量阿替普酶静脉溶栓(0.6mg/kg)出血风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降低残疾率，可结合患者

病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策。

●对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启

动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗。

●静脉团注替奈普酶(0.4mg/kg)治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度

神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶。

●静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性

水肿。

●患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h后开始，如果患者接受了血管内取栓

治疗，应评估获益与风险后。抗板治疗的推荐意见(1)对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林

150~300mg/d治疗。急性期后可改为预防剂量(50~300mg/d)。

(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用，如果患者存在其他特殊情况(如合并疾病),在评

估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物。

(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。

(4)对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者(NIHSS评分≤3分),在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗(阿司

匹林和氯吡格雷)并维持21d。

(5)血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究。

(6)临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治

疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物。抗凝治疗的推荐意见(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。

(2)对少数特殊急性缺血性脑卒中患者(如放置心脏机械瓣膜)是否进行抗凝治疗，需综合评估(如病灶大小、血压控

制肝肾功能等),如出血风险较小，致残