经上腹正中切口制作横结肠袢式扭转造口临床分析

1、经上腹正中切口制作横结肠袢式改变造口临床分析黄平杨小冬王锋杨力徐浩沈杰【摘要】目的讨论经上腹正中切口制作横结肠袢式改变造口的临床效果。方法在上腹正中做一纵切口，使之包容5个手指，将横结肠提出并逆时针改变90度，使之与切口方向一致，在横结肠下放置支撑棒，支撑棒两端与皮肤缝合固定。结果该方法可完全转流粪便，无并发症，36个月将造口还纳。结论经上腹正中切口行横结肠袢式造口术可防止腹直肌的损伤，符合微创理念。【关键词】结肠;造口;微创AbstratbjetiveTinvestigatethetherapeutieffetfprtetivetransverselplstyperatin.ethdsAve

2、rtialinisinasadenepigastriutadatefivefingers.Theeslnasexteririzedandrtatedunterlkise90degreestparallelttheinisin.ArubbersupprtasplaedbeneaththeexteririzedlnandsuturedttheskinnEithersideftheund.ResultsThetransverselplstyiththisethdanbypassfealpletely.nlusinUsingvertialinisinanavidinjuryingretusabdini

3、sandisbenefittdiversinfthefealstrea.Keyrdsln;Sta;Inasive为了保护直肠手术后切口或伤口愈合，近来(时间)我们在微创观念指导下采用经上腹正中小切口制作横结肠袢式改变造口以转流粪便，现报道如下。1临床资料1.1一般资料经上腹正中小切口行横结肠袢式改变造口9例。其中直肠癌4例，男2例，女2例，平均年龄52.7岁，按文献1方法行经肛门括约肌直肠肿瘤部分切除术(asn术);直肠阴道瘘5例，均为女性，平均年龄48.7岁，按文献2方法经会阴直肠阴道瘘修补术。1.2手术方法1.2.1上腹正中小切口距脐3向上作正中切口，长约5。切开皮肤、皮下脂肪组织、白线、

4、腹膜进入腹腔，使腹壁切口包容5指，将腹膜与白线作连续缝合。1.2.2将横结肠提出切口并逆时针旋转90度取出拟外置的横结肠，沿横结肠边缘切开连着于该段横结肠的大网膜，用血管钳在靠近肠管的结肠系膜无血管区戳一小孔，从该孔中穿进一条带，两端用血管钳夹住，于远端肠管浆肌层逢扎1号线作为与近端肠管鉴别的标记，将大网膜与横结肠放进腹腔。拧起条带，再次将横结肠提出切口外，将肠袢逆时针改变90度，近端肠管置于切口的下方，远端肠管置于切口的上方。将肠管浆肌层与腹膜或白线作连续缝合。1.2.3放置支撑棒从18号(直径为6)T型管剪取一段比肠管直径长16的乳胶管，向此段管中插进3根等长的棉签制作支撑棒。将穿进结肠系

5、膜无血管区的条带换成支撑棒，将支撑棒两端与皮肤缝合固定。1.2.4切开横结肠肠壁,将肠壁切缘与皮肤切缘连续一期缝合将皮肤切口上下各缝合13针，使缝合后的皮肤切口口径与袢式肠管口径相一致。用电刀将横结肠沿上腹正中切口方向纵型切开34，将肠壁切缘与皮肤切缘连续一期缝合。1.2.5术终置造口袋造口完成后马上贴康乐保1903型透明开口式造口袋。2结果所有患者横结肠袢式造口术后均完全转流粪便，无造口周围脓肿形成，无造口别离，无造口水肿，无脱垂，无狭窄，无梗阻。所有患者于手术36个月将造口还纳。3讨论3.1经上腹正中小切口行横结肠袢式造口方便易行袢式肠造口有乙状结肠袢式造口、横结肠造口袢式或回肠袢式造口3

6、。在无下腹部手术史的患者经左下腹小切口直接行乙状结肠袢式造口术，有时因乙状结肠左外侧与左髂窝的先天性交融而不能轻松地将乙状结肠提出切口外;如直肠癌前切除术后发生吻合口漏一般不考虑在经左下腹行结肠袢式造口。经右下腹小切口直接行回肠袢式造口术，有时因患者肥胖而寻找末端回肠困难4;如患者曾有下腹手术史，经右下腹小切口有可能因肠粘连而不能成功行袢式肠造口术。横结肠中部游离度最大，即使患者曾有下腹手术史，经上腹正中小切口将横结肠提出难度不大，方便易行;该部位造口对其下方的小肠干扰亦较少。3.2经上腹正中小切口行横结肠袢式造口术比拟符合微创理念一般行横结肠袢式造口术是经左上腹或右上腹横切口进展，术中需切断

7、腹直肌，创伤大。而我们经上腹正中小切口行横结肠袢式造口在正中白线处切开，不需切断腹直肌，对腹壁神经和血管的损伤均最小，还纳时腹壁切口的缝合亦较左上腹或右上腹缝合腹壁横切口方便。3.3经上腹正中小切口行横结肠袢式造口术的考前须知我们体会做好经上腹正中小切口行横结肠袢式造口术需注意以下几个方面。横结肠袢式造口的腹壁切口要比回肠袢式造口单腔结肠造口要略大。我们一般要求回肠袢式造口所经切口能包容23指，iles术单腔结肠造口所经切口能包容4指(两两相对)5，横结肠袢式造口所经切口能包容5指为度，过小会导致袢式横结肠水肿脱垂4。袢式肠造口为了将切口处的肠管妥善放置，肠管排列方向一般顺着切口走向排列。经上

8、腹正中小切口行横结肠袢式造口，为适应切口的走向，我们将横结肠改变90度，近端肠管置于切口的下方，患者站立时由于重力的作用，大便从近端肠管出来后较易流入造口袋。支撑棒的留置非常重要。留置支撑棒可以保证造口高出皮肤平面;造口如无支撑棒支持可能发生塌陷，低于皮肤平面而发生转流不全的情况，我们一般要求支撑棒留置到远端直肠切口或伤口愈合为止。在造口皮肤层面的缝合上须防止术后造口别离现象。在腹壁切口处，袢式横结肠呈上窄下宽形态，我们对皮肤切口的上下端作适当连续缝合使皮肤切口略为缩小，使缝合后的皮肤切口口径与袢式肠管口径大小相一致，这样造口肠壁切缘与皮肤切缘缝合之间无张力就不易发生造口别离现象。我们要求皮肤切口上下端连续缝线打结要紧，防止术后被皮肤外表可能存在的污染物渗进。3.4经上腹正中小切口行横结肠袢式造口的适应证在低位直肠癌保肛术中，为了使乙状结肠断端能无张力拉至盆底做吻合，常需离断肠系膜下动静脉。由于结肠中动静脉从患者的右上腹发出至横结肠，如为防治术后吻合口漏行经上腹正中小切口横结肠袢式造口，在二期造口还纳手术过程中一旦损伤结肠中动静脉左侧的横结肠系膜边缘血管弓，有可能导致左半结肠血供不良。从平安角度考虑，对低位直肠癌保肛术中肠系膜下动静脉离断的患者，为保护吻合口愈合