急诊抗心律失常药物的应用课件

1、心律失常的急诊处理上海市第六人民医院 心内科 张庆勇房颤的定义和分类分类：1. 初发房颤（initial AF）为初次发作的房颤2. 阵法性房颤（paroxysmal AF）能自行转复，时间小于7天，一般小于48小时。超过48小时，考虑抗凝治疗。3. 持续性房颤（persistent AF）不能自行恢复，需要电复律或药物复律而时间一般大于7天以上。4. 长程持续性房颤(long-standing persistent) 房颤时间大于等于1年，拟采取节律复律的房颤。5. 永久性房颤（permanent AF）超过1年，不再考虑导管或外科消融等复律治疗的患者。房颤转复与预防复发的药物 静脉或口服转

2、律 慢性口服预防复发I c 类 氟卡尼 1.53.0mg/kg 静脉滴注10min 口服200400mg 150300mg /DI c类 普罗帕酮 1.52.0mg/kg 静脉注射1020min 400600mg/dIII 类胺碘酮 57mg/kg 静脉注射30min 至1.21.8g/d 伊布利特 1mg 静脉注射10min 可重复使用 4001200mg/d 7d 改为100300mg/dVernakalant(维那卡兰）选择性心房离子通道混合性钠/钾通道阻滞剂。延长心房不应期影响传导，对心室传导没有影响。这一新的静脉注射抗心律失常药，该药物被批准用于发作7天或心脏手术后3天的AF 。新发

3、或阵发性房颤的处理流程血流动力学不稳定急救医生/患者 选择是否电转复电复律药物复律结构性心脏病重度中度无静脉胺碘酮静脉伊布利特venakalant静脉氟卡尼伊布利特普罗帕酮氟卡尼普罗帕酮静脉胺碘酮静脉胺碘酮新发房颤房颤的直流电复律急诊电复律适应证1、伴心肌缺血、低血压或心力衰竭的快速性房颤（I,C）2、预激综合征伴极快心室率、血流动力学不稳定（ I,B）3、对房颤持续大于48小时有血栓栓塞危险者，开始肝素与华法林治疗。选择性电复律（短于7天）1、无结构性心脏病者可用普罗帕酮加受体阻滞剂或异搏定防心室率过快。2、对房颤持续大于48小时有血栓栓塞危险者，开始肝素+华法林治疗。选择性电复律（长于7天

4、）1、先给予抗凝剂4周，INR2.03.0。如果某次INR小于2.0则重新开始。2、排除甲状腺功能亢进。3、给予胺碘酮800-1600mg/d治疗1周，继以200400mg/d治疗。4、对于无器质性心脏病者亦可以普罗帕酮（I,C）复律后处理药物转律或导管消融成功后维持抗凝至少6个月，但是房颤发作无规律可长期抗凝治疗。室上性心律失常的急诊处理阵发性室上性心动过速 腺苷 6mg 静推，如无效12min 后重复 维拉帕米 510mg稀释后静推35min 有心衰的折返性室上心动过速应用 西地兰或胺碘酮 心律平 70mg静推，必要时重复。不适当窦速 受体阻滞剂或维拉帕米或地尔硫卓地尔硫卓初始剂量0.25

5、mg/kg iv 2 min.对于房颤或房扑患者510mg/h,静滴。可到515mg/h局灶性交界性心动过速受体阻滞剂氟卡胺局灶性房性心动过速腺苷或ATP，维拉帕米受体阻滞剂伴心衰患者用胺碘酮*多源性房性心动过速 纠正缺氧，应用维拉帕米，禁用受体阻滞剂急性持续性室速的处理流程急性处理 宽QRS波心动过速约90%为室速，余10%为室上性心动过速伴室内差异性传导或经旁道前传的房室折返性心动过速，不能鉴别时按室速处理。直流电复律（75J） 适用于伴血流动力学障碍或频率200次/分的VT（I C）。药物治疗 适用于不伴有血流动力学障碍者或室速复发者。 1） 胺碘酮静脉注射 （II A/B） 2) 利多

6、卡因静脉注射（II B/C）后续治疗明确基础疾病如无结构性心脏病，且VT发作可纠正诱因如低钾、心肌缺血等无关则植入ICD.无条件植入ICD，推荐使用胺碘酮。对特发性室速患者应施行导管消融治疗。如为心肌梗死或室壁瘤形成，可行外科手术治疗。急性冠脉综合征患者心律失常的药物应用一、ACS 伴有室上性心律失常1. 窄QRS心动过速的急性期处理。1) 迷走神经刺激；2）抗心律失常药物 如异搏定或地尔硫卓首选。3）对于ACS慎用腺苷。4）血流动力学不稳定用直流电复律。2. 宽QRS心动过速的急性期处理。 1）直流电复律：对于血流动力学不稳定首选，不规则的宽QRS（房颤伴有预激）建议直流电复律。 2）对于左

7、室功能障碍或有心力衰竭的患者应用胺碘酮。3. 急性房颤的处理 1）直流电复律 血流动力学障碍 2）受体阻滞剂 血流动力学稳定。如无效可加用索他洛尔或胺碘酮。 3）胺碘酮 心力衰竭的患者。 4）ACS急性阶段一般不主张应用洋地黄治疗房颤等。二、ACS 伴有室性心律失常受体阻滞剂首选，临床证据充分。胺碘酮或索他洛尔 不提高生存率且胺碘酮长期应用副作用多，索他洛尔心衰的患者不用。几个注意事项预激综合征 预激综合征合并AVRT、心房颤动、心房扑动时 1） Ic类（氟卡尼、普罗帕酮）和类（胺碘酮）抗快速心律失常药物 2）Ia类（奎尼丁）抗快速性心律失常药物。 3）不用洋地黄，因为加速旁道的传导而致心室率加速出现室速等。 4）当出现心绞痛、心功 能不全、晕厥或休克等严重症状时，应立即施行心脏电复律尖端扭转型室速1）IB类抗心律失常药物与静脉注射25%硫酸镁2g稀释至40ml缓慢静注，然后以8mg/min静脉滴注，可试用 2）