早产的预防与处理123课件

1、早产的预防与处理1DefinitionPreterm birth gestational ageChina: The infants delivered between 28-37w WHO: The infants delivered between 20-37wVery extreme preterm labor: 20-28W *Extreme preterm labor: 28-32WMild preterm labor: 32-34WBirthweight: Low birthweight: defined as less than 2500gVery low birthweight

2、: 1500g Extremely-low birthweight: 1000g *22几个临床关心的问题早产高危因素感染阴道炎？预防 ？早产高危人群的处理宫颈环扎 *抗感染？孕激素的临床应用 ？未足月胎膜早破的处理 *胎膜封堵治疗3未足月胎膜早破对胎儿的影响早产：破膜后约80-85% 1个月内分娩，70-75%于2周内分娩RDS、IVH、NEC、ROP率增加围生儿死亡：与PPROM发生的时间、持续时间、羊水减少程度及所致的肺发育不良密切相关肺发育不良：25周的严重羊水过少超过14d者，肺发育不良发生率高达80% *新生儿感染：新生儿肺炎与宫内感染、孕龄小有关胎儿窘迫四肢变形及挛缩：羊水过少胎

3、儿宫内受压，远期预后一般良好5PPROM的临床处理处理方法：期待治疗：孕周2周可导致胎肺发育不全和胎儿畸形,一旦出现持续性羊水过少应在2周内终止妊娠决定因素：孕周、胎儿成熟度及有无羊膜腔感染6不同孕周与胎儿肺成熟24孕周前：胎肺的解剖发育不健全,肺表面活性物质产生极少，成活率极低，无生机儿25-28孕周,胎肺的解剖发育已完善，但肺表面活性物质产生很少,早产儿存活率仍很低28-31+6孕周：肺表面活性物质产生增多,早产儿存活率明显升高，但需高水平新生儿科支持32-33+6孕周：肺表面活性物质的产生急剧增加,胎肺接近成熟,早产儿的成活率明显提高大于34孕周：胎肺基本成熟,存活率接近足月儿7不同孕周

4、PPROM的处理策略无生机儿的PPROM(24孕周):目前我国治疗条件不足,花费巨大需较长时间才能获得生存可能，母儿感染率大,故多以引产为主远离足月的PPROM (24-31+6孕周)：PPROM发生在孕周24-28周时（有生机儿）PPROM发生在孕周26-31+6周时接近足月的PPROM(32-36+6孕周)孕32-33+6的PPROM孕34-36+6周的PPROM8PPROM发生在24-28孕周胎儿最大的危险：由于破膜导致的长时间羊水过少所致肺发育不全、肢体受压残缺研究报道：新生儿存活率 50%，且追踪至12个月，仅有40%新生儿发育“正常”父母的知情同意非常重要，要让父母了解新生儿可能的

5、预后羊水量和孕周与妊娠结局关系密切，严密观察羊水残余量监测：羊水残余量与宫内感染和新生儿病率有关可作为PPROM临床监测胎儿宫内安危的指标10新生儿的存活率已达到90-95%胎婴儿的主要危险:早产和感染，两者的危险度相似羊水检查? 多数观点支持，注意，相当一部分病例难以成功取出羊水（报道失败率近50%）胎肺成熟？宫内感染？未成熟：宫缩抑制剂、糖皮质激素、抗生素48 h后分娩或34周后终止妊娠胎肺已成熟,处理同孕34-36+6周的PPROMPPROM发生孕32-33+6周时12PPROM产时处理临产后待产过程连续胎心监护： 监测胎心率变化；预防B族链球菌的感染：因为早产儿B族链球菌感染较常见，且

6、危险推荐：早产临产后Penicillin G (Ampicillin) 静滴 Q6 hr直至分娩需要有经验的医生监护待产及分娩过程（尤其是胎龄较小者）监测胎儿血PH值，胎儿酸中毒与RDS发生密切相关PPROM分娩方式的选择孕周对分娩方式的影响根据是否合并宫内感染选择PPROM合并宫内感染立即终止妊娠胎儿经阴道分娩可吸入感染的羊水、分泌物；如胎儿有抢救价值,应立即施以剖宫产术根据新生儿科对极低体重儿的抢救水平抢救水平较高,即使不足28周,也可剖宫产术抢救水平较差者,即使超过28周,也可阴道分娩根据产力、产道、胎儿等产科因素评估PPROM孕周对分娩方式影响24孕周：新生儿的并发症和死亡率非常高,以

7、阴道分娩为宜24-28孕周：新生儿并发症多且严重,需要极大的医疗资源支持其生命，成活率低，多选阴道分娩28-32周：存活率高达80%，胎儿对阴道分娩耐受性差，放宽剖宫产指征32-34孕周：新生儿并发症迅速减少、成活率明显提高,对阴道分娩的挤压已有相当的耐受性34孕周：胎儿的成熟度和新生儿并发症已基本与足月儿相似，分娩方式的选择与足月相似孕酮预防早产预防有自发性早产史的孕妇的临床研究 *孕酮预防双胎妊娠孕妇的临床研究并不降低多胎孕妇的早产再发率预防宫颈长度较短孕妇的临床研究Fonseca EB（2007），RCT，413例孕22-25周宫颈长度测定15mm者纳入研究治疗组（天然黄体酮200mg，

8、PV，QN，从24周至34周） 治疗组小于34周的早产率明显降低孕酮预防早产安全性说明书局限于早孕安胎1717Neonatal mortality ratesDecreased from 100% at 23 weeks to 10% at 29w little additional improvement through 34 weeks18Cunningham FG, etal . Williams Obstetrics 21th18Survival rates by birthweightBirthweight survival rate500-750g 41%751-1000g 85%

9、1001-1250g 89%1251-1500g 94%1501-1750g 96%1751-2000g 98%2001-2500g 98%2501-3000g 99.9%20Cunningham FG, etal . Williams Obstetrics 21th20Mortality and morbidity rates for very low birthweight infantsA: MortalityB: MorbidityBelow 750g who survive:45% needed special education facilities21% had subnorma

10、l intelligence quotient(5 (compared to 4.7) or Gram stain score 9-10 (compared to 7-8)Bacterial Vaginisis2424Against (2000): multicenter trialTreatment with metronidazole did not reduce clinical intra-amnionic or postpartum infections, neonatal sepsis.Intravaginal topical treatment of bacterial vagi

11、nosis using clindamycin cream has not been shown to be effective to prevent preterm birthBacterial vaginosis2626Clue cells2727抗生素的应用：防治母儿感染 *子宫收缩抑制剂：防治早产 *糖皮质激素的应用 *宫颈环扎术 羊膜腔封闭治疗 *PPROM的期待治疗排除宫内感染28预防性/治疗性应用抗生素目的：降低母儿的感染率改善新生儿结局：延长孕龄,降低NRDS、颅内出血争议：不能防止羊膜腔内感染? 反而产生耐药性?Meta分析：（Kenyon）纳入19个RCT,6000例抗生素

12、能明显降低PPROM孕妇感染及绒毛膜羊膜炎降低胎膜早破后48h和7d内早产率降低新生儿感染率、氧疗及脑部异常超声发生率围产儿的病死率未见明显下降30抗生素种类的选择及用法临床上应重视病原学检查主张广谱抗生素,常用青霉素类、-内酰胺类抗生素、红霉素注意：克拉维酸钾新生儿坏死性小肠炎增加用药时间：不宜超过7天美国国立儿童健康研究所（RCT，614例）7d方案延长孕周、降低感染及新生儿病率静脉：红霉素 250mg+氨苄西林 2g Q6h 2天口服：红霉素 333mg+阿莫西林 250mg Q8h 5d多数研究：7d治疗组与3d治疗组相比无明显差异31宫缩抑制剂的临床应用 目的：延长孕周循证医学证据：

13、宫缩抑制剂只能暂时抑制宫缩延长48-72h争取时间应用糖皮质激素促胎儿肺成熟,减少NRDS的发生,降低新生儿病率和死亡率适应症：胎儿健康并可继续妊娠; 孕周应3.2cmif 3cm, detection of fFNCervical examination4040Prophylactic cervical cerclage4141Prophylactic cervical cerclage4242Ultrasonic measurement(transvaginal)4343Rupture-to-delivery intervalSquares=surviors, Circles = deat

14、hs dur to prematurity, Triangles = deaths due to pulmonary hypoplasia Very few days were gained when membranes ruptured during the third compared with the second trimester4444孕酮预防早产1、自然早产史的高危孕妇（RCT，72例）天然黄体酮栓、100mg、PV子宫收缩频率早产风险 预防再发早产、延长孕周2、前次早产时间对孕酮预防效果的影响前次小于32周早产:治疗组早产率显著低于对照组大于32周者：治疗组与对照组无明显差异3、Obstet Gynecol. 2005 ,105(2):273-9Meta 分析孕酮治疗组的早产率明显低于对照组Prior preterm birthFirst birth second birth next birth pretermTerm - 5Preterm