养老院 入住申请表_第1页
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老人入住申请表姓名性别民族籍贯政治 面貌照片身份证号码学历婚姻 状况家庭 住址入住日期：年 月 日户籍所在地：市区街道社区老 人 健 康 状 况一、一般情况：营养：口良好口中等口差行走活动：口自由口帮助口卧床意识：口清楚口模糊口昏睡大小便：口自由口帮助口不能自控进食：口自食口一般口喂饭言 语：口清 口不清视觉：口正常口模糊口失明听 觉：口正常口一般口较差口全聋皮肤：口正常口压疮口创伤认知及记忆力：口正常口下降口轻度障碍口障碍二、主要疾病：口高血压口糖尿病口冠心病口脑卒中口脑出血口恶性肿瘤老慢支口肢体骨折口关节炎口胆囊炎口肾脏病口皮肤病口青光眼口白内障 口老年痴呆症口泌尿系统疾病口帕金森氏症口慢性消化道疾病口抑郁症倾向其他：三、其他健康情况（后遗症、药物过敏史等）：担保人(送养人)情况关系姓名身份证号码单位或家庭住址联系 申 请 入 住 理 由口家人工作忙，时间紧照料老人困难老人年龄大，生活能力差，家中无人照料口方便就医，保障老人健康口老人有孤独感，需要有群体、集体的生活口体验公寓式服务，享受快乐万年其他：入住老人签名：担保人（送养人）签名：年 月 口需说明的其他情况：离开时间：年月日入住人或家属签名：说明：老人在入住时应按

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