迎接等级医院评审工作存在的主要问题及对策

1、迎接等级医院评审工作存在的主要问题及对策存在问题：认为医院评审是“牌子”“面子”认为医院评审是多出来的工作“一头冷、一头热”2一、思想认识不到位对策：统一思想，提高认识不是评比、不是评优，而是合格与不合格，是质量保障不是“评” 而是“建”3将标准要求与日常管理工作结合评审是管理的抓手标准和制度不仅仅是文件，关键是行为，是落实4建立质量管理体系，建设质量文化把“要求”“标准”细化成可执行的流程和程序把目标 转化为医院管理的行动和员工的行为5充分动员发动全院每一名员工标准要求的是持续改进，是持之以恒的慢工不能搞运动、搞形式要求每个员工树立起持续改进的工作思路和工作习惯，每个人都要做到极致、最好6存

2、在问题：部分重要条款认识不清、理解不透医院评审中的科学管理方法没有领会7二、标准学习理解不够对策：灾害脆弱性分析识别潜在危害、风险评估、分类排序灾害脆弱性分析报告突发事件应对策略根据分析结果制订各种专项预案8建立医疗质量控制、安全管理信息数据库数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等职能部门能够运用数据库开展质量管理活动手术管理、麻醉管理、血液净化、急诊、ICU等分章节都有相应的数据库建设要求9大部分条款要求

3、“持续改进有成效”发现问题整改措施整改成效评价仍然存在问题进一步整改各项工作要体现PDCA循环，是一个持续改进、螺旋上升、不断完善的过程改进成效要有相应的支撑材料，最好是数据支撑10多条款要求“多部门协调机制”并非单独制订一个“多部门协调”制度要落实到具体的管理工作中11第四章8至26项以科室为构架，内容繁复，如何解读各项目内容即对各相应科室要求，遵循一个基本框架：各科室要配备有资质的人力资源建章立制，明确职责遵循临床诊疗指南，实行首诊、会诊责任制科主任、护士长牵头组建科室质量与安全管理团队，并进行持续的质量改进12第七章日常统计学评价的解读这一章节的内容在评审周期内不计入医院评审，而是作为对

4、医院的日常监管与评审后的追踪评价旨在引导医院管理者重视收集医院日常信息通过数据分析，实现精细化管理要了解指标是如何形成的、这些指标能用来改进什么，用指标的比较分析来指导质量改进工作杜绝为了完成任务机械的收集上报，这是对指标的一种浪费13学习评审中的管理方法做到两个凡事凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、整改、持续改进凡事都应有明确的责任部门、责任人，要有协作协调机制14存在问题：院级照搬照抄相关管理条例、上级制度指南；科级直接套用院级相应制度未与实际情况结合，实用性、操作性不够15三、院科两级制度、应急预案、流程规范不完善对策：院部推动全面开展各项制度预案流程的制订院部及各职能部门对各项规

5、章制度、岗位职责和工作流程全面梳理、修订、完善临床、医技科室、护理单元分别结合本科室工作实际制定科室管理制度，职能部门进行审核16全员培训，确保知晓各部门、各科室都要组织全体员工学习：评审标准法律法规和有关规章制度本专业知识，如诊疗规范与指南岗位职责与工作流程应知应会手册17存在问题：未突破条块分割，部门合作停留在文件上未建立部门间信息传达及沟通协调机制委员会、联席会议、联合督查等未能发挥效用18四、部门协同不够对策：建立联席会议制度根据工作需要，召开跨部门工作会议（职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制会议决议有传达、有执行、有追踪落实19高度重视和发挥质量与安

6、全管理委员会及个相关委员会的作用各委员会要定期活动针对本领域内相关问题，提出改进方案指导、推动与督导落实20部分重点工作必须多部门共同参与信息化建设系统和流程改进财害脆弱性分析临床路径多重耐药菌管理21存在问题：临床科室质量管理人员的管理技能亟待提升数据库使用意识不够，问题分析、改进成效等无数据支撑先进管理工具运用尚不熟练22五、仍停留在经验管理阶段对策：抓临床科室质量管理培训对科室质量管理小组人员，进行质量管理技能培训帮助临床科室建立管理框架，引导科室制定计划、梳理目标、开展活动、追踪管理实效，通过PDCA循环，实现质量持续改进的目标23质量与安全数据库的建设、培训、使用工作院级层面完善信息

7、化建设，建立管理信息系统、临床信息系统、基于电子病历的信息平台指导科室建立质量与安全指标数据库做好数据分析、应用24应用管理工具、管理方法开展日常管理工作学会应用追踪方法识别来源于管理系统的问题应用质量持续改进方法如PDCA循环模式、品管圈、根本原因分析法等对问题进行分析、持续改进25追踪管理法的应用系统追踪：“纵向到底”重点对内部运行流程及各个环节的有效衔接、质量互控、系统纠偏与风险控制等实施评价，发现系统问题个案追踪：以个别病人的就医流程角度或单个案例切入进行追踪包括临床病例，例如急诊绿色通道病例；又包括管理案例，例如后勤故障应急演练2627系统追踪（追踪系统要素）28 药物管理追踪从开具

8、处方到用药监测的现场追踪高危药物人员访谈制度与流程、管理、改进数据与资料查核药物不良反应分析、近似错误、给药差错结论A/B/C/D追踪实例：药物管理29个案追踪（追踪医疗服务提供过程）重点访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与计划全院急救流程急诊放射防护制度放射安全委员会患者安全目标质量委员会全院高危用药系统康复科检验科危险值通报检验科重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会访查方法现场查看人员访谈重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告ICU准入指征病人交接康复治疗药剂科追踪实例：急性心肌梗死