妇产科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告汇编3篇

1、第 第 页医师职称晋升专题报告单 位：*姓 名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*日医师职称晋升专题报告妇产科典型病例分析宫颈癌病史1.病史摘要:刘*，女，22岁。主诉:阴道接触性出血半年。患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到医院诊治。近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝，但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。到我院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。患者既往体健，否认手术及外伤史。月经规则、量中等、未婚，16岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。2.病史分析:(1)患者为年轻女性

2、，性生活开始较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。(2)病史特点:阴道接触性出血半年。宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。16岁开始性生活，有多个性伴侣。体格检查1.结果:T 36.8，P 80次/分，R18次/分，BP 100/65mmHg。一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合作;皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大;头颅无畸形，巩膜无黄染;颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大;胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音;心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音;腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常;四肢活动正常，

3、无畸形，无浮肿;神经系统检查无异常。妇科检查:外阴已婚未产式;阴道:通畅，穹隆存在;宫颈:呈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚;宫体:如正常大小、无压痛、活动好;附件:未触及包块。2.体格检查分析:(1)患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。(2)体检特点:妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。其余未发现其他异常体征。辅助检查1.结果:(1)血常规:RBC 3.3109/L，Hb l05g/L，WBC 4.3109/L。(2)肝、

4、肾功能，胸片，心电图检查结果均正常。(3) B超:子宫及双附件未见异常，宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。(4) CT:宫颈肿瘤，腹盆腔淋巴结未见肿大。(5)宫颈活检:宫颈鳞状细胞癌级。2.辅助检查分析:B超、CT提示宫颈部病变，宫颈病理活检可确诊为宫颈癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴结情况以及有无盆腔转移。诊断与鉴别诊断1.诊断:宫颈癌(b期)2.诊断依据:(1)阴道接触性出血半年。(2) 22岁女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侣多。(3)妇科检查:宫颈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚。(4) CT:宫颈肿瘤，盆腹腔淋巴结未见肿大。(5) B超:宫颈部不规则强回声光团

5、提示宫颈肿块。(6)宫颈病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。3.鉴别诊断:(1)宫颈良性病变:宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等，根据宫颈活检病理诊断可以鉴别。(2)宫颈良性肿瘤:宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地比较硬，且有一定时间的病史;可扪及蒂部从宫颈管内延伸出来;宫颈乳头状瘤与宫颈癌的表现比较相似，但宫颈表面少有溃疡和糜烂，有反复发作的倾向，且没有周围组织的浸润性生长。(3)宫颈恶性肿瘤:原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移瘤，应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存的可能。应有身体其他部位肿瘤病史，宫颈组织学检查可以证实。(4)宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌:均可表

6、现为阴道出血，但宫颈活检组织学检查可帮助诊断及鉴别。治疗1.治疗原则:患者较年轻，尽量保留卵巢内分泌功能，故应早期手术治疗。因局部菜花较大，应选择术前放化疗为手术创造条件。2.治疗方案:首选放疗及化疗使局部病灶缩小后再手术治疗。子宫肌瘤病史1.病史摘要:张丽英，女，40岁。主诉:月经量多三年。患者既往月经正常，周期30天左右，经期4天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史:G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩;产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月

7、经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史;否认药物、食物过敏史;否认外伤及手术史。月经:13岁初潮，周期7/30天，量中等，轻度痛经，白带正常;生育:l-0-2-1。家族史无特殊情况。2.病史分析(1)在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。(2)

8、体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。(3)病史特点:三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。体格检查1.结果:T 37.2，P 90次/分，R 20次/分，BP ll0/80mmHg。一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合作

9、;皮肤黏膜苍白，无黄染;全身浅表淋巴结未触及;头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白;颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大;胸廓无畸形，心肺体检未发现异常;腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及;脊柱四肢正常。妇科检查:外阴发育良好，已婚已产式;阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味;宫颈正常大小、质地中等、光滑;宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛;两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。2.体格检查分析:(1)患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未

10、触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。(2)体检特点:妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。辅助检查1.结果:(1)血常规:RBC 2.9109/L，Hb 54g/L，WBC 4.3109/L，PLT l89109/L。(2) B超:子宫大小12cml1cml0cm，子宫前壁见5cm5cm5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm3cm3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm2cm2cm稍低回声区，向宫腔内突出

11、，宫腔线不规则，双附件未见异常。(3)肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。2.辅助检查分析:患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。诊断及鉴别诊断1.诊断:(1)多发性子宫肌瘤(2)继发性贫血2.诊断依据:(1)患者40岁，已婚已育女性。(2)主诉月经量多三年。(3)病史特点:月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。(4)体格检查特点;子宫增大，形态不规则、质地硬、

12、活动好、无压痛。(5)血常规;血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。(6) B超:子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。3.鉴别诊断:(1)妊娠子宫:有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。(2)子宫腺肌病:有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。(3)功能性子宫出血:患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。(4)子宫恶性肿瘤:好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生

13、长迅速，可出现侵犯周围组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。治疗治疗原则:纠正贫血，手术治疗。胎儿骶尾部巨大未成熟畸胎瘤病例报告1病例报告患者，27岁，因停经31周，胎儿畸形拟行引产术，于2016年1月19日入*大学*医院。患者孕14周超声检查发现胎儿骶尾部包块，约2cm3cm3cm大小，实性，之后未再进行超声检查动态监测包块大小。孕30周于当地医院超声检查示:胎儿符合孕周，胎儿骶尾部向外突出一边界清楚的不均质囊实性肿物，大小约17.4cm14.2cm13.6cm，其内血流较丰富。根据超声

14、检查结果，考虑未成熟畸胎瘤的可能性大，为行引产，1周后入住我院。否认家族遗传病史，否认孕期接触放射性及有毒物质，否认孕期不安全用药史。平素月经规律，13岁初潮，月经周期30天，经期7天，G2P1，末次月经:2015年6月24日，早孕反应不明显。入院后超声检查示:胎儿符合31周，胎儿骶尾部探及15.9cm15.2cm14.6cm巨大囊实混合回声包块，以实性为主，实性部分探及丰富血流。胎儿发育异常(胎儿水肿、心包积液等)，羊水过多。入院后行血常规、凝血功能、心电图等检查无明显异常，排除引产禁忌后，于2016年1月21日行依沙吖啶羊膜腔注射引产术。由于胎儿横位，且骶尾部包块较大，自然娩出困难，于3天

15、后行毁胎术，引出一女死婴，胎儿加肿瘤质量约2720g，胎儿骶尾部肿瘤约20cm19cm，约占胎儿体质量的1/3。肿瘤送病理检查示:胎儿(骶尾部)未成熟畸胎瘤，级，见图1。患者引产后子宫复旧可，阴道流血不多，无其他特殊不适及异常，于2016年1月25日出院。患者产后46天当地门诊复查，血肿瘤标志物及盆腹腔超声检查均未发现异常，目前患者仍在随访期间。图1胎儿骶尾部未成熟畸胎瘤(HE40)2讨论畸胎瘤是最常见的生殖细胞肿瘤。组织有成熟、未成熟或两者兼有之，多数为成熟型，少数为未成熟型，含有恶性组织的畸胎瘤约占4%20%1，2。畸胎瘤发生的部位包括颅内、口咽、骶尾部、纵膈、腹部和性腺，其中骶尾部是胎儿

16、和新生儿畸胎瘤最常见的原发部位，发生率约为1/350001/40000活产儿3。骶尾部畸胎瘤好发于女婴，男女之比为144。畸胎瘤可伴有胎儿器官或系统的畸形，其中15%的骶尾部畸胎瘤合并有骶骨畸形和脊柱裂5。根据Altman法骶尾部畸胎瘤可分为4型6，型(47%):肿瘤由尾骨向臀部生长，胎儿出生时骶尾部可见肿瘤，没有证据表明可转移;型(35%):肿瘤大部分位于骶骨外，同时向盆腔生长，转移的可能性很小;型(8%):肿瘤可在体外看到，但大部分向盆腔内及腹腔内生长，20%的转移概率;型(10%):肿瘤只位于骶骨前，只向盆腔内生长，体外不现肿块。本例肿瘤位于体外，应为型。在组织病理学基础上，根据未成熟及

17、成熟组织的含量进行分级7，0级:仅有成熟组织可见，无未成熟组织;级:主要是成熟组织，未成熟性组织很少，每张切片只在1个低倍视野中见到;级:未成熟性组织每张切片在13个低倍视野中观察到;级:未成熟组织每张切片内4个以上的低倍视野中见到。根据病理学结果，该病例属于级。关于胎儿骶尾部畸胎瘤良恶性的诊断，超声检查具有敏感性高、误诊率低的特点8。超声表现为囊性，边界清楚，无丰富血流者，多为良性，肿瘤体积可以较大(文献报道最大者可达25cm)。囊性为主的畸胎瘤需与脊膜膨出相鉴别。而未成熟畸胎瘤一般以实性为主，血流信号丰富，有动静脉瘘形成时，血流会明显增快呈五彩血流，应与胎儿臀部膨出的脂肪瘤、血管瘤、横纹肌

18、瘤及肉瘤等相鉴别。但影像学检查仅是肿块形态学上的表现，最终确诊胎儿畸胎瘤良恶性是由病理诊断的。本例胎儿骶尾部畸胎瘤体积较大，生长迅速，组织成分以实性为主，且肿块内血流丰富，影像学倾向于恶性，且病理亦证实为恶性。血清甲胎蛋白(AFP)及人绒毛膜促性腺激素(-HCG)检测亦是协助诊断胎儿骶尾部畸胎瘤的一种方法，并对肿瘤良恶性具有一定预示作用。其中含卵黄囊成分的未成熟畸胎瘤，母体血清AFP可升高，含滋养细胞成分者-HCG可升高，而在成熟畸胎瘤中AFP及-HCG值多在正常范围内，故检测AFP及-HCG可在一定程度上评估畸胎瘤恶性程度及胎儿预后。本例患者在孕期检查中并未发现AFP、-HCG升高现象，可能

19、与其肿瘤成分有关。因此，单纯以AFP、-HCG水平判断胎儿畸胎瘤的良恶性也是不确切的。骶尾部巨大恶性畸胎瘤导致胎儿或新生儿的死亡率极高，胎儿多在孕30周左右死于严重的心力衰竭，因此手术时机多选择在孕30周左右。但当因畸胎瘤出现羊水过多时，应根据情况及时处理，国外医疗机构多选择在出现羊水增多后实施剖宫产分娩，继而实施新生儿肿瘤切除术。由于医源性早产亦是导致新生儿死亡的原因，故手术后新生儿预后报道各不相同。国内一般建议孕期给予引产，引产时尽量经阴道分娩，若肿瘤过大(直径超过10cm)可造成梗阻性难产，此时不能强行牵拉，以免损伤软产道，可在一定程度上行毁胎术。本例患者胎儿横位，且骶尾部包块较大，自然娩出困难，给予局部毁胎术后胎儿及肿瘤顺利娩出。总体来说囊性畸胎瘤预后较好，胎儿及新生