膀胱查房课件

1、十二月份护理查房膀胱癌现病史：患者，杨文振,男,66岁，因“膀胱肿瘤术后4月余，尿频伴少许尿痛两天余”入院。患者4月余前于我院行膀胱肿瘤电切术，术后定期膀胱灌注，一般情况尚可，自诉灌注之后出现尿频、尿急伴尿痛，未诉有排尿困难，无血尿、发热、腰痛，曾予“抗炎”等对症治疗，并入院行尿培养检查及对症治疗，症状好转后出院，2天前再次出现尿频，伴少许尿痛，无明显血尿及发热，现为进一步治疗来我院就诊，尿常规检查示白细胞20377/ul，遂以“尿路感染”收住入院，病程中，食纳、睡眠好，大便无异常，体重无明显下降。 既往史：既往无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史。否认冠心病，糖尿病史，否认高血压病史，有胃癌并行胃

2、大部分切除术病史4年。过敏史：无药物、食物过敏史 家族史：否认家族中有遗传性疾病史五方面：饮食：饮食正常，以米面为主嗜好：无睡眠：正常排泄：尿频，伴少许尿痛，无明显血尿，大便正常。自理：生活自理查体：神志清晰，发育正常，营养中等，无特殊面容，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无水肿、黄染，全身及局部浅表淋巴结无明显肿大，眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，呼吸节律规整，呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤、无心包摩擦感，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳

3、痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及血管杂音。脊柱与四肢无畸形，活动自如，腹部正中见约12CM切口疤痕，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。专科检查：双肾区未触及包块，叩痛(-)，双输尿管行径无压痛，膀胱区无隆起、压痛，尿色浑浊，外阴（-）。尿液检查B超示膀胱左侧壁低回声占位，行膀胱镜检查示左侧壁肿瘤，活检示膀胱高级别尿路上皮癌 CT示左侧壁见类圆形软组织影，密度不均，约45mm40mm大小，双侧膀胱精囊角存在，前列腺未见明显异常，直肠周围脂肪间隙清晰，盆腔未见明显积液，盆壁未见明显肿大淋巴结 相关病程10-14患者以“膀胱肿瘤术后4月余” “尿路感染”收住入院

4、 ，给予先行既往敏感抗生素并给予留置尿培养待行进一步处理 12-02在全麻下行 腹腔镜下全膀胱切除+回肠代膀胱术，留有双侧盆腔引流管，回肠造瘘管及双侧输尿管单J管12-03 体温38.1，无咳嗽、咳痰，肛门未排气,BP112/67mmHg,双侧盆腔引流管引出淡血性液200ml左右，造瘘口敷料见渗出，造瘘管及双侧输尿管单J管在位，引流通畅，尿量1550ml。12-04体温37.0，无明显咳嗽、咳痰，肛门未排气,BP101/52mmHg,双侧盆腔引流管引出淡血性液共1300ml，造瘘口敷料见渗出，造瘘管及双侧输尿管单J管在位，引流通畅，尿量1650ml。予以输血补液支持抗感染对症治疗膀胱癌疾病介绍

5、：世界范围内，膀胱癌位列男性最常见实体瘤的第四位，在女性位列第七位。2005年男性标化发病率为4.0/10万，女性为1.5/10万。膀胱癌好发年龄5170岁，发病高峰为65岁，罕见于30岁以前。复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科住院病人中，膀胱肿瘤占35%，发病年龄在2490岁，中位年龄61岁。 疾病分类广泛地讲，包括两种类型：原发癌和转移癌。原发性膀胱癌起源于膀胱本身转移癌来源于其它器官，只是癌细胞扩散到了膀胱，一般通过血流、淋巴系统或者直接从邻近器官侵袭到膀胱，如前列腺、直肠、子宫颈。 原发性膀胱癌要比转移性膀胱癌常见得多。原发性膀胱癌尿路上皮癌（90%以上）鳞状细胞癌腺癌脐尿管癌鳞状细胞癌大约

6、占膀胱癌的3%-7%，与长期慢性刺激有关。在埃及，它占所有膀胱癌的75%。血吸虫病感染在埃及很普遍，感染血吸虫后，会在膀胱内形成一种慢性刺激，数年之后，患者就容易发生鳞状细胞癌。其它：如长期留置导尿管易直接扩散，穿透膀胱到达邻近器官。鳞状细胞癌局部侵犯比较严重，而且对放化疗不敏感，因此比尿路上皮癌预后差。膀胱腺癌：约占2%。与慢性刺激有关，具有高度的侵袭性，预后更差。脐尿管癌是膀胱腺癌的一种特殊类型，由于来源与膀胱尿路上皮不同，起源于膀胱外层，并向膀胱内层侵犯。它可以转移到淋巴结、肝脏、肺和骨骼等脏器。危险因素 80%以上的膀胱癌与其相关吸烟：吸烟者是不吸烟者的24倍。研究显示烟雾中存在的亚硝

7、胺、2-萘胺和对氨基联苯增加了吸烟者尿中色氨酸的代谢产物。职业接触芳香胺：如从事芳香胺，染料，橡胶，铝，皮革生产的工人，油漆工和经常使用染料者，增加膀胱癌患病的危险性。主要原因之一是接触了2-萘胺和联苯胺等芳香胺物质。 其他危险因素饮水中的致癌物：经氯消毒并且含有氯化副产物的自来水咖啡：饮咖啡者的膀胱癌危险性高于不饮者。 尿道疾病：尿道上皮长期受到慢性刺激或人体代谢产物刺激，使尿中致癌物水平增高。（膀胱鳞癌与埃及血吸虫感染或膀胱结石有关） 药物：大量服用含非那西汀的止痛药人工甜味剂：70年代末研究报道甜味剂可使男性膀胱癌危险性增加60%。 家族史：直系亲属患膀胱癌的危险性约为无家族史者的2倍。

8、我国：吸烟、职业接触芳香胺、膀胱癌家族史、饮用酒精与咖啡以及性别。病理生理根据组织发生学，膀胱肿瘤可以分为上皮性肿瘤和非上皮性肿瘤按照肿瘤生长方式分三类：乳头状瘤或乳头状癌（70%）、内翻性乳头状瘤或浸润性癌（25%）、非乳头和非浸润性者（原位癌）（5%） 主要来自间叶组织，占全部膀胱肿瘤的2%以下，如横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、血管肉瘤等。侵犯方式包裹性浸润，肿瘤浸润呈一致密团块的（70%）孤立的凸出式浸润（27%）沿肌肉内平行或垂直于粘膜表面的淋巴管浸润扩散（3%） 由于肿瘤实际侵犯膀胱壁的范围远比临床所见广泛，故肿瘤不能被充分切除而易复发。（膀胱肿瘤易复发的重要原因之一）发生部位膀胱

9、肿瘤可发生在膀胱的任何部位，但以三角区和输尿管口附近最多，其次为膀胱侧壁、后壁、顶部、前壁。转移途径淋巴道转移：发生最早，最常见。闭孔淋巴结最多见，其次为髂外、骶前、髂内、髂总和膀胱周围淋巴结。血行转移：晚期病人常出现，常见转移脏器为肺、肝、骨、肾上腺等处。直接扩散：膀胱癌可侵出膀胱壁直接侵及前列腺、尿道、子宫、阴道等处，甚至直接侵及盆壁和腹壁。种植转移：常发生在术中，是术后发生切口和尿道残端复发的原因之一。血尿：无痛性肉眼血尿是最常见的症状。血尿多为全程，也可表现为初始血尿或终末血尿，部分病人可排出血块或腐肉样组织。原位癌常表现为镜下血尿，膀胱脐尿管癌血尿可以不明显。非尿路上皮来源的膀胱肿瘤

10、如果病变没有穿透膀胱粘膜，可以没有血尿膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛(10%)与广泛分布的原位癌和浸润性膀胱癌有关，尤其病变位于膀胱三角区时。故长期不能痊愈的“膀胱炎”应警惕膀胱癌可能，尤其是原位癌。 辅助检查直肠指检：（对于女性患者还需做盆腔检查），判断膀胱肿瘤是否可以触及，是否侵犯出膀胱。其他常见的检查： （1）尿脱落细胞学或其他尿液筛查； （2）腹部平片和静脉尿路造影检查； （3）膀胱镜：直视下检查膀胱内部情况，同时医生也可能会做活检，可确切地诊断肿瘤的类型和浸润的深度。 无论活检结果如何，每个病人都必须接受上尿路的X线检查，即腹部平片和静脉尿路造影检查，以确认肾脏和输尿管没有肿瘤。此外

11、，怀疑较晚期膀胱癌的患者，需要做腹部和盆腔CT，以评估肿瘤是否侵出膀胱，同时判断有无淋巴结肿大。外科手术是治疗局限期膀胱癌的主要方式经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT） ：表浅性（非肌层浸润性）膀胱癌首选治疗根治性膀胱切除术：肌层浸润性膀胱癌首选膀胱部分切除术膀胱部分切除术适用于局限的肌层浸润性膀胱癌，且肿瘤位置有利于做一定范围的切除。该术式达不到最佳的肿瘤控制目的，且术后可能导致肿瘤切口种植。TURBT即经尿道膀胱肿瘤切除手术。一种微创的手术，患者术后恢复很快。利用电切镜（特殊膀胱镜），通过尿道外口进入，镜子上有一个电切环，能够前后伸缩，当电流通过时，电切环就能切割组织，同时也能烧灼组织进行止

12、血。拔出电切环后，组织的切除碎片可以从膀胱里面冲洗出来。经尿道激光治疗：常用的激光有Nd：YAG（钕-钇铝石榴石）激光，Ho：YAG（钬-钇铝石榴石）激光。光动力疗法（PDT）：是通过静脉注入光敏物质，能选择性地到达滞留于肿瘤处，通过膀胱镜导入光纤，以特殊波长的光照射膀胱粘膜，对肿瘤产生直接破坏作用，同时破坏血管和产生免疫作用，特别对原位癌和复发性肿瘤疗效较好。但以上治疗方式在总体效果上仍不如TURBT。 膀胱癌根治术即根治性膀胱切除术3个步骤：(1)切除病变的膀胱 (2)清扫淋巴结 (3)建立新的储尿囊。关于储尿囊：到目前为止，所有的人造材料长时间浸泡于尿液中都会形成结石，而无法真正应用于病

13、人。唯一的方法只有使用患者自身的器官。目前泌尿科医生已经成功地运用小肠,大肠及胃替代了膀胱。三种尿流改道方法1、回肠膀胱术：最简单。它采用一段回肠作为输出道将尿液通过皮肤引流到体外，然后通过造口袋收集尿液。输尿管吻合在回肠输出道的近端，而回肠输出道的远端则缝合在腹壁的皮肤上外翻形成乳头。乳头外套着造口袋以收集流出的尿液。2、可控性尿流改道：它也是用一段回肠来代替膀胱，体内形成的尿液先引流到一个用回肠做成的储尿囊中，而储尿囊通过一条细长的管道连接至腹壁的皮肤。用肠管做成的输出道在腹壁皮肤表面的开口只有橡皮擦大小。患者只需要一天数次，用一根导管通过输出道皮肤的乳头，插入储尿囊内引流尿液即可。3、新

14、膀胱手术：最复杂，这种手术基本上可以使患者回复到术前正常的排尿功能。也是用一段回肠来替代膀胱，但是需要肠管的长度会更长一些，差不多有50 cm -60cm。先用肠管做成一个储尿囊，然后将两侧的输尿管种植在储尿囊上。储尿囊直接跟尿道残端作吻合，通过原来的尿道排尿。新膀胱没有逼尿肌，患者必须学会腹壁肌肉的收缩，以增加新膀胱内的压力而排尿。其他治疗综合治疗：化疗+放疗+经尿道膀胱肿瘤切除术全身化疗：MVAC方案：甲氨碟呤，长春碱，阿霉素和顺铂。膀胱腔内化疗：丝裂霉素、吡柔比星，表阿霉素等免疫治疗：主要是卡介苗（BCG），另外还有白细胞介素-2（IL-2）、干扰素（IFN）、肿瘤坏死因子（TNF）、L

15、AK细胞、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等。护理诊断术前：1 排尿异常：尿频、尿急、尿痛 与尿路感染、膀胱三角区受刺激有关 2 营养失调：低于机体需要量 与术前禁食，癌症所致机体高消耗等有关3 焦虑 与担心疾病预后有关。4 知识缺乏 缺乏疾病及手术相关知识。术后：舒适的改变 与手术切口及留置各种引流管刺激和呼吸道痰液多、术后卧床有关体温升高 与尿液渗出腹膜引起炎症有关 清理呼吸道无效 与手术致伤口疼痛而不能自行排痰有关。营养失调：低于机体需要量 与术前术后禁食，癌症所致机体高消耗等有关体液不足 与术后禁食、创面渗血等有关 排尿形态的改变 与回肠造瘘有关有皮肤完整性受损的危险 与体型偏瘦、疼痛、机体

16、抵抗力差有关 自理能力缺陷 与手术创伤及引流管放置有关。自我形象紊乱 与回肠造瘘口，排尿方式改变有关。知识缺乏 缺乏造口自我护理等相关知识。疼痛 与肠梗阻所致肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关尿漏潜在并发症：切口出血、吻合口瘘、深静脉血栓、水电解质紊乱、肺部感染护理诊断、目标、措施及评价10-14 排尿异常：尿频、尿急、尿痛 与尿路感染、膀胱三角区受刺激有关 目标：三天内患者尿路刺激症状减轻或消除措施：保持身心两方面休息，嘱患者在急性期发作时要注意休息。各项治疗、护理操作宜集中进行，尽是少打扰其休息。定时测量体温，发现异常即使处理鼓励多饮水，勤排尿，有利于冲洗尿路，减少细菌在尿路的停留

17、时间。要保持床单元清洁、平整、干燥。遵医嘱使用抗生素，观察用药后疗效评价10-17 ：患者诉尿频、尿急、尿痛症状好转10-14 营养失调：低于机体需要量 与术前术后禁食、胃大部切除术后、癌症所致机体高消耗等有关目标：患者住院期间各种营养指标恢复至正常 措施 患者禁食期间通过静脉补充维生素、脂肪乳、氨基酸等营养物质。患者能进食后让患者进清淡易消化的高蛋白、高维生素、高热量的饮食。少食多餐，从流质、半流质逐渐过渡到软食。做好口腔护理，保持口腔清新以增加食欲。提供清新安静的就餐环境提供色香味俱全的可口食物。必要时遵医嘱予输血、血浆、注白蛋白等。评价01-07 目前患者各种营养指标尚未恢复至正常10-

18、14 焦虑 与担心疾病预后有关。目标 患者三天内情绪稳定，积极配合治疗和护理。措施热情接待病人，主动向病人介绍住院环境，主诊医生、责任护士，使病人尽快适应实际的健康状况。强护患沟通，建立信任关系，评估焦虑程度。认真倾听患者内心的想法和关心的事讲解疾病相关知识，治疗护理知识及相关注意事项，使其能很好配合。列举已成功的病例，增强病人的信心。经过耐心、细心讲解此种手术治疗该病的重要性及安全性并介绍成功的病例后，病人均能从心理上接受该手术，情绪稳定，积极配合治疗和护理。以体贴和关爱的态度对待病人。加强与病人家属沟通，建立良好的护患关系和正性情感支持，鼓励病人正确认识疾病，树立健康心理评价 10-17

19、患者情绪稳定，配合治疗10-14 知识缺乏 缺乏疾病及手术相关知识目标 患者能简单叙述疾病的相关知识及手术相关注意事项措施向患者及家属介绍疾病的发生发展及转归。解释术前皮肤准备、交叉配血、肠道准备的意义；与患者共同完成术前准备和相关检查。术前向病人简单说明回肠膀胱手术手术过程。讲解手术方式、部位、名称、麻醉种类。说明引流管放置的目的、部位及注意点.解释术后可能出现的不适，教会病人一些简单的处理方法，如:咳嗽时如何保护伤口，翻身时如何保持引流管通畅等。说明术后排痰、活动肢体等的重要性及意义以及饮食方面的注意事项，如何正确合理的加强营养等。评价11-29患者能简述疾病相关知识及注意事项。 12-0

20、2 舒适度改变与手术切口及留置各种引流管刺激和呼吸道痰液多、术后卧床有关目标 病人三天内自述疼痛减轻，舒适感增加，每日睡眠时间恢复到平时正常睡眠时间。措施保持病房环境舒适、安静，所有操作尽量集中进行。帮助病人取舒适的体位，改变姿势使病人感到舒适。妥善固定各引流管，避免翻身时牵拉引起疼痛；评估患者疼痛的部位、性质、持续时间以及以往应对疼痛的经验。心理护理，建立信赖关系，尊重病人对疼痛的反应，减轻心理压力。教会病人减轻疼痛的方法如放松深呼吸等方法。给患者使用镇痛泵持续镇痛。保持床单元整洁干燥减少不良刺激。指导患者咳嗽时用手轻捂切口，以减轻疼痛。评价 12-05 现患者诉疼痛减轻，持续睡眠5-6小时

21、/日,舒适感增加。12-02 体温升高 与尿路感染、尿液渗出腹膜炎症有关目标 患者能配合降温护理，体温降至正常范围 措施评估发热原因，了解发热程度，排除影响发热的生理因素降低体温，给予头部冷敷，温水擦浴，遵医嘱应用退热剂，如安乃近滴鼻。用药后半小时复量体温，及时记录。观察病情：检测生命体征，注意热型及伴随症状，观察降温效果。促进舒适，保持室内空气新鲜，维持适宜温湿度，及时擦干汗液，更换衣服，保持皮肤清洁，加强口腔护理，保持口腔卫生。心理护理：注意心理反应，提供心理支持。健康教育：讲解有关知识，教会病人及其家属测量体温和物理降温的方法、注意降温护理事项。 评价 12-08患者能配合降温护理，体温

22、降至正常范围12-02 清理呼吸道无效与 手术致伤口疼痛而不能自行排痰有关目标 患者五天内能正确掌握咳痰方法能自行咳出痰液。措施妥善固定引流管，一方咳嗽时牵拉引流管引起疼痛指导患者有效咳嗽，深呼吸排出呼吸道内分泌物。给予患者扣背排痰。指导患者咳嗽时用双手护住切口以减轻疼痛。予雾化吸入每日两次，遵医嘱使用化痰药物。正确合理使用抗生素及化痰药物。保持病房适宜的温湿度。评价 12-06 患者能自行咳出痰液12-04 体液不足 与术后禁食、创面渗血等有关 措施予心电监护动态观察患者生命体征、腹部体征及尿量的变化；各管路标记清楚，经常挤压引流管，防止血块和肠道分泌物阻塞，保持各管引流畅通。注意观察引流液

23、的颜色、量嘱患者在床上及床下活动时注意固定，防止引流管脱落。观察引流管内的引流液的量、颜色、性状等，如有异常及时汇报医生并采取有效措施；密切观察切口渗血情况；动态观察实验室检查结果；术后遵医嘱合理使用止血药物。遵医嘱及时有效的补充血容量。评价 12-04 及时发现病情变化，及时通知医生采取有效措施。12-02 排尿形态的改变：与回肠造瘘有关目标 患者适应回肠造口排尿措施 保持人工再造膀胱内引流管通畅，防止因引流不畅，尿液外溢刺激造瘘口周围的皮肤，并发湿疹，溃疡及感染，保持造瘘口周围皮肤的清洁干燥。密切观察造口黏膜的血运情况，观察其颜色及有无回缩现象出现。如出现回缩。颜色发黑或暗紫色，则证明已出

24、现血运障碍，应立即通知造口师处理。保护皮肤，防止局部炎症、糜烂。耐心教会病人正确护理造瘘口，向病人讲解如何观察造口的颜色和外观，评估有无并发症，示范如何正确使用、更换造口袋等自我护理方法。评价 12-07患者能够适应回肠造口排尿12-02 有皮肤完整性受损的危险与体型偏瘦、疼痛、机体抵抗力差有关目标 患者住院期间皮肤完整，未发生压疮。措施协助患者定时翻身。减少摩擦力、剪切力等保证床单元整洁、干燥。衣服有汗渍时及时更换，尾骶部垫柔的干毛巾，每1 h或2 h翻身1次，加强交接班。 改善全身营养状况，增强机体抵抗力。评价01-07 患者皮肤完整，未出现压疮 12-02 自理能力缺陷 与手术创伤及引流

25、管放置有关。目标 ： 患者住院期间能逐渐得恢复自理能力，如洗脸、刷牙、如厕等。措施协助患者完成日常的生活护理把物品放在患者易取处。让患者自己练习洗脸、刷牙等动作。讲解如何保持切口清洁干燥，适当活动，避免过度劳累。评价 01-07 患者自理能力逐渐恢复12-02 自我形象紊乱 与回肠造瘘口，排尿方式改变有关。目标 患者住院期间情绪稳定，能了解造瘘的位置及注意事项并配合家人。 措施 向患者及家属讲解造瘘口护理的要点。让患者及家属从心里上接受造瘘的实际健康状况。讲解造瘘对疾病恢复的重要性。提供心理支持，增强其适应现实健康状况的信心。评价 12-06 适应实际健康状况，配合家人进行护理 12-02 知识缺乏：缺乏造口自我护理等相关知