早产儿呼吸管理201512课件

1、早产儿呼吸管理东南大学附属中大医院 儿科乔立兴qiaolixing1中国早产儿流行病学早产儿发生率存在地区差异平均8.1%-9.9%单中心报道：出生体重 800克、900克和1000克存活率分别 33.3%、58.35%和77.8%中华围产杂志 2013中国当代儿科杂志 2005早产儿全球行动报告2012.05据WHO统计，全球每年出生1500多万早产儿，占新生儿总数11.1%早产、窒息、感染 全球新生儿死亡的三大原因每年有110万早产儿在出生后不久夭折3早产儿人数最多的国家印度3519100中国1172300尼日利亚773600巴基斯坦784100印度尼西亚675700美国5174004我院

2、NICU近12年患儿主要转诊原因（截止到2014.06.30）早产儿的比例占41%，且主要是胎龄小于35周的早产儿70%41%早产儿N=12677呼吸困难青紫黄疸消化道症状中枢神经系统症状窒息出血先天畸形其他澳大利亚/新西兰资料Battin MR, et al. J Pediatr Child Health朱燕, 陈超. 出生早产儿流行病学特征的前瞻性多中心调查. 复旦大学, 2012.Swiss Neonatal Network.The Swiss Neonatal Quality Cycle, a monitor for clinical performance and tool for

3、quality improvement.BMC Pediatr. 2013;13:152.我国VLBW/ELBW存活率与西方国家差距较大早产儿死亡原因 Levels and trends in child mortality. Geneva: WHO, 2013 发展中国家新生儿感染的发生率比发达国家高3-20倍早产儿常见并发症急性合并症窒息RDS呼吸暂停低体温与寒冷损伤PDA感染NEC早产儿脑损伤低血糖与高血糖新生儿高胆红素血症慢性合并症CLDROP生长发育迟缓早产儿贫血11早产儿监护及治疗特点理想的护理和治疗创造宫内环境促进尽快成熟，注意保护，避免伤害满足生长发育需要“绿色婴儿”(Gree

4、n Baby)“轻柔护理”(Gentle Care)12早产儿复苏需要特别注意的问题复苏用氧：纯氧复苏是有害的早产儿生后2h脑血流减少20%肺泡/动脉血氧比值更差出生时短暂纯氧吸入，氧毒性可存在数天吸入高浓度氧不仅延迟自主呼吸的发动，还会造成肺组织和视网膜损伤European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome 2013 16早产儿复苏需要特别注意的问题用氧复苏时，特别强调使用脉搏氧饱和度仪监测应使用空-氧混合仪，以控制氧浓度低氧复苏可减少氧化应激炎性反应和BPD17早

5、产儿复苏需要特别注意的问题辅助通气在自主呼吸时，使用面罩或鼻塞CPAP为了保持适当PEEP，最好使用T-piece如果需要正压通气，应避免潮气量过大产房复苏后PS的应用1819产后呼吸管理的主要内容23吸入气的湿化正常的湿化机制温度37湿度100 含水量44mg/L吸入气的湿化何时需要将吸入气体湿化：氧疗无创通气人工气道鼻插管、口插管、气管切开吸入气体湿化不充分的后果：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性痰（血）痂湿化的实现湿化器 (加热 非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注其他（药物、营养等）化痰镇静剂（机械通气）补液控制

6、感染抗心衰降颅压抗惊厥营养29氧 疗氧的重要性：产能的必须物质机体氧储备很少 脑停氧 5 6 min 不可逆损害氧疗的双重性：纠正机体缺氧 氧中毒，氧依赖正确与合理应用氧疗： 适当氧浓度，给氧时间，氧合情况影响氧利用的因素大气性缺氧呼吸功能障碍：VE，V/Q 失调，分流循环障碍：心衰，休克血红蛋白异常：贫血，MetHb(1g Hb 携 1.34 ml O2，氧溶解度 0.003 ml/mmHg/dl)代谢障碍：氧离曲线，内窒息早产儿一般氧疗用于自主呼吸良好的低氧血症、不伴有严重高碳酸血症者一般使用空氧混合器进行温、湿化给氧也可采用氧帐、面罩、鼻旁导管方法连续监测氧饱和度和血气氧分压氧呼吸支持呼

7、吸支持换气通气ECMO体内氧合膈肌起搏器机械通气体内体外 硅胶膜，中空纤维静脉内氧合器桶式胸甲式肺内正压通气NO，PS 其 他高频通气液体通气用于常压给氧不能纠正的低氧血症和/或严重高碳酸血症者CPAP一种非指令通气的呼吸支持能有效防止肺萎陷，提高平均气道压分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法对循环系统和自主呼吸影响较小缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用HHFNC 加温湿化高流量鼻导管通气(heated humidified high flow nasal cannula，HHHFNC)主要用于治疗早期及轻度呼吸窘迫综合征(RDS)和早产儿呼吸暂停、预防拔管失败及作为NCPAP过渡一般新生儿鼻

8、导管给氧流量为0.5L/min，如氧流量达到-2.5L/min，可以产生与CPAP相似的肺泡扩张压力，减少呼吸暂停次数，取得与CPAP 相似的作用安全和有效性尚需大样本的临床试验来证实37NICU中机械通气的主要问题 呼吸效率低，且易发生恶性循环呼吸循环互相依赖明显，心肺功能容易同时障碍容易出现脑损伤临床困难：易出现人机不匹配；撤机困难(易发生VAP/肺损伤和CLD)呼吸机相关感染和损伤38当前新生儿机械通气的观念正确把握早期干预和处置的原则机械通气首选无创通气模式机械通气策略的改变新生儿机械通气模式的发展和完善重视呼吸力学的监测重视VAP的防治39正确把握早期干预和处置的原则在出现呼吸衰竭和

9、动脉血气紊乱之前进行机械通气，不必等待动脉血气分析等结果达到进行干预的标准强调对早产儿、低出生体重儿的早期干预40机械通气策略注重多脏器保护：肺保护通气(LPV)策略尽量采用患儿自主呼吸的自主或部分服装通气模式低吸气峰压：防止肺泡过膨 适当PEEP：维持肺泡开放病人触发通气（PTV）： 流量，压力小潮气量允许性高碳酸血症（PHC）允许性低氧血症肺开放通气策略41机械通气策略注重多脏器保护：脑保护通气策略Insure(Intubation-SurfactantExtubation)方式合适的通气潮气量和频率设置，同步通气控制生命体征的密切监测无创：Bp，HR，心电，SpO2，etCO2，呼吸力学

10、、肺及脑超声监测有创：血气分析、有创血压、多种导管的应用目的：避免脑组织发生低氧一再氧化导致过氧化损害4243呼吸系统监测临床观察呼吸频率：新生儿 3545次/分呼吸形态：胸式、腹式有无异常呼吸物理检查全身情况肺部情况44呼吸系统监测 通气监测功能指标潮气量：VT 810ml/kg（？）分钟通气量 MV：成人4.5L（女），6.0L（男）新生儿：200-400 ml/kg动脉血二氧化碳分压：PaCO2 4.676.0kPa 6.67kPa 94正常，新生儿 92， 早产儿 90%-95% 机械通气监护氧合指数(OI): 评价肺换气障碍严重程度的指标OI=FiO2100MAP/PaO25 正常5-10需要辅助通气治疗10-15中至重度呼吸困难15-20重度呼吸困难20-30严重呼衰，可能伴动脉高压:NO PS HFV ECMO47呼吸力学的意义呼吸生理是机械通气的灵魂呼吸力学是呼吸生理的灵魂1加深对呼吸生理和病理生理的认识2合理运用机械通气的基础3研究新型通气模式的需要4. 研制呼吸监护仪和治疗仪的需要 48重视呼吸力学的监测三条曲线：流速-时间曲线容量-时间曲线压