严阵以待 外防内守-新冠肺炎医院感染防控思考（感染专家讲堂培训课件）

1、新冠肺炎医院感染防控思考严阵以待外防内守主要内容国际疫情拉锯战和持久战国内防止疫情反弹复杂性常态化的院感防控新冠肺炎防控将是一场拉锯战和 持久战新冠肺炎疫情全球大流行3月11日，世界卫生组织（WHO）总干 事谭德塞表示，新冠肺炎已具有大流行 特征。截至5月12日9时，全球6大洲214个国 家和地区累计报告425万确诊病例，死亡 28.7万例。45至3月23日全球超50万第一个10万 60天 第二个10万 10天 第三个10万 4天第四个10万 3天第五个10万 2天 至4月4日达100万 至4月30日超300万 至5月10日超400万WHO两个判断。1、大部分国家仍然处于流行初期；2、新冠肺炎

2、将与我们长期共存、很容易复发。WHO高级资深顾问Dr. Bruce Aylward布鲁斯艾尔沃德。 1、担心第二波感染；2、奋战防疫 3个月/国；3、最大的挑战是未来的流感季节；4、低水平的地方性COVID-19病毒传染病，波浪式低水平反复；5、全球大规模关闭、停摆利用这段时间监测筛查，同时让后方救助系统到位；6、病毒会在社会和工作环境中继续悄然传播；7、政府和公众应有共识：新冠病毒疫情大爆发对社会和每个人都是严重威胁和生 命危险；8、社会应有巨大的合作和耐心，抗衡、坚持、让病毒放慢脚步，最后得到控制。重新认识大流行1. 何为大流行？大流行（pandemic） 指某疾病的发病 蔓延迅速，涉及地

3、域广，人口比例大， 在短时间内可以越过省界国界甚至洲 界形成世界性流行。2.大流行与流行的区别？流行范围是否超越国界或洲界。78国内防止疫情反弹的复杂性在增 加9（一）我国外防输入压力大。（二）从应急状态转为常态化后暴露出现 短板与漏洞。（三）新冠病毒特殊性。（四）防反弹的基础在社区，焦点在医院。欧洲及北美为报告病例数最多的地区东欧、东地中海、东南亚、南美及非洲疫情上升南半球进入冬季，需密切关注疫情发展我国陆地相邻部分国家报告疫情上升印度仍处于跃升阶段俄罗斯连续多天日增万例巴基斯坦连续多天日增超过1500例阿富汗持续上升趋势明显11我国外防输入压力大：欧美国家提前复工为全球疫情带来不 确定性新

4、兴经济体将主导后期全球疫情走势目前我省的主要输入风险仍以欧美国 家归国人员为主和俄罗斯经商人员为主， 同时需要关注东南亚归国人员。本地反弹压力大形势复杂转入常态化防控后暴露出现短板与 漏洞前期高风险国家回国人员未进 行闭环管理，未及时发现感染 者对境外回国排查对象未做到 “应检尽检”全面复工复学和转入常态化防 控后，个人防控意识薄弱夜店中戴口罩的人寥寥无几这次发生集体感染事件的首尔梨泰院街区，有大量外国人居住，被称为是韩 国的“万国城”，由于周围分布着餐厅、夜店、酒吧，这里也是韩国年轻人夜 间娱乐的主要街区之一。首位确诊的男子就曾出入过周围不到100米内的五 家娱乐场所。韩国梨泰院中夜店、酒吧

5、密集。图为梨泰院的夜店内。（来自韩国当地网 站）SARSCOVID-19基本特征潜伏期1-14日1-14日重症(ICU)率20-36%512%致死率CFR9.6% (0-17%)7.0% (0-13%)基本传染数R02.2-3.71.4-4.9代际间隔SI平均8日平均4日主要传播动 力医疗机构暴发社区传播医疗机构暴发传染源病人重症病人为主要传染源 传染期在发病后约5日开始高峰在极期轻症病人为主要传染源 传染期由发病前约2日开始高峰在初期无症状者无症状感染罕见 无传染性无症状感染和健康带多见 有传染性动物野味与疫情发生可能有关 宠物感染/带情况未见野味与疫情发生可能有关 宠物感染/带情况多见传播

6、途径飞沫传播主要主要气溶胶传播可导致超级传播可导致超级传播接触传播有有易感人群感染剂量似乎较高 儿童易感性似乎较低感染剂量似乎较低 儿童易感性未确定表1：SARS与COVID-19的传染特征（资料来自世界卫生组织及互联网，澳门汤家耀2020年月1日制表）代际间隔（Serial interval）要完成以上过程，4日，用传统方法，非常困难很多时，4日病人还未就诊；而且4日是平均数，实际上有些病例是3日、2日、1日若做不到，当找到上一代病例，下一代甚至下二代病例已经 发病和继续传播公共卫生人员竭尽全力在疫情后面追赶堵截，越追，距离越 远，越堵，传播的范围越大这是COVID-19在大多数国家地区发生

7、的真实情况新冠肺炎病毒病原学特点-新冠病毒可在物表长时间存在18新冠病毒在环境物表中存活的时间：在最新的研究中发现， SARS- COV-2在气溶胶中可存活3h，但是，感染效价由103.5TCID50/L空气降低 到102.7TCID50/L空气（TCID50=50%组织细胞感染剂量）；在塑料、不 锈钢上存活72h，但感染效价明显下降;在铜载体上，4h后已见不到活病毒；接种在硬纸板上，24h后检不到活病毒。新冠肺炎病毒病原学特点-可通过多途径传播新冠病毒主要传播途径为经飞沫、接触传播，在相对封闭的环境中长时 间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。据报道，首批41例新冠病毒肺炎患者中

8、，15%有病毒血症，且与患者 轻重症无关，所以在诊疗操作中针刺伤的危害不能忽视。眼部暴露的感染途径：眼部的ACE2（angiotensin converting enzyme-2）主要表达于眼后组织，而非人结膜和角膜上皮，因此可以 推测病毒通过液滴进入泪液，再通过鼻泪管进入呼吸道发生感染（见下 图）。19医院感染报道根据数十个国家的国家护士协会、官方报告及 媒体报道提供的数据，由于防护物资短缺，全 球范围内至少有九万名医务工作者感染新冠病 毒。国际护士理事会首席执行官霍华德卡顿称， 这个数字还仅是“保守估算”，真实数字可能 高达20万。他还表示，医务工作者感染率的上 升与医疗机构的个人防护装备

9、短缺相关，目前 新冠肺炎已造成超过260名护士死亡，护士数 量缺口接近600万。国际护士理事会总部位于日内瓦，代表130个 护士协会和2000多万名注册护士。20美国CDC：近万名医务人员感染新冠肺炎COVID-19病例：315531医护人员：49370（16）医务人员：9282（19）有接触史的医务人员：1423在医护环境感染：780（55）在家庭环境感染：384（27%）在社区环境感染：187（13%）21Source from: Characteristics of Health Care Personnel with COVID-19 United States, February 1

10、2April 9, 202022日本医院感染情况日本厚生劳动省将确诊超过5例且存在关联 性的感染事件定义为集体感染。据日本共同社11日报道，日本厚生劳动相 加藤胜信当天表示，截至10日，日本国内 共发生约250起新冠肺炎集体感染，其中85 起（34 ，85/250）发生于医院，57起发生 于福利设施，23起发生于餐馆。另据日本每日新闻早前报道，日本最大的一起集体感 染，发生于东京都永寿综合医院，截至5月初已确诊210例，死亡37例，死亡病例均为该院患者。截至4月20日24时哈尔滨本土疫情传播链条，共计68例（确诊患者45例，无症 状感染者23例）涉及护士、病友、陪护等，有些与陈某直接接触，有些

11、仅是 同病区，提示除防飞沫传播，还需警惕通过环境、物表传播。哈尔滨新冠疫情院感事件24反思：发热门诊把关不严格，未落实 首诊制;发热患者进入病房后，虽经会 诊但没有进行核酸检测;陪护经常在休闲区扎堆，而休 闲区离护士站很近；患者进行大型辅助设备检查离 开病区，对其他地方造成污染； 5.医院公共服务设施，如开水间、电梯等，这些环节可导致院内 感染;6.转院时未进行核酸检测。当地措施:进一步加强首诊负责制。经过预检、 分诊，发现发热患者转送到发热门诊进 一步的筛查。哈尔滨出台关于进一步加强疫情期 间医院流程管理和感染防控工作的紧急 通知，患者相关检测都没问题后才能 入院。严格执行分区管理。通过过渡

12、区、普 通病房、应急隔离病房的分区管理，减 少感染风险。对医院相关人员进行严格管理。包括 陪护（落实“一患一陪护”制度）、保 洁、保安等等。哈尔滨新冠疫情院感事件重症病人典型病人輕症病人無症狀感染者健康帶者 動物貯存宿主容易發現不易發現圖5：Covid-19傳染源（澳門湯家耀2020年5月1日制圖）新冠肺炎病毒病原学特点-医疗活动中可多途径感染医疗活动中存在诸多的气溶胶产生程序，如在进行气管切开、 吸痰、脱防护服等操作时，医务人员如何选择防护；在新冠患者病房的环境表面、空气中以及医务人员的个人防 护用品外表面均可检测出病毒RNA，并且在无生命物表可 存活数小时至数天，给环境感染控制带来巨大的挑

13、战；人群对SARS-CoV-2普遍易感。2627进一步强化医疗机构院感防控2829（一）坚持预防为主1.科学佩戴口罩。2.减少人员聚集。3.加强通风消毒。4.提高 健康素养。（二）落实“四早”措施5.及时发现。6.快速处置。7.精准管控。8.有效救治。（三）突出重点环节9.重点场所防控。10.重点机构防控。11.重点人群防控。12. 医疗机构防控。13.校园防控。14.社区防控。（四）强化支撑保障15.扩大检测范围。16.发挥大数据作用。17.强化科研与国际 合作。（五）加强组织领导18.落实党委和政府责任。19.落实企事业单位责任。20.动态 调整风险等级和应急响应级别。境外疫情输入防控在落

14、实常态化防控工作的同时，按照中央 关于做好防控境外疫情输入工作的指导意见实施。30进一步加强医疗机构感染防 控，最大限度降低院内感染发 生风险，巩固来之不易的防控 成果。联防联控机制综发2020169号 2020年5月1日充分认识院内感染防控面临的严峻形势由于新冠病毒传染性强，医疗机构面临的院内感染风险较高，稍有 不慎易出现聚集性疫情严格落实发热门诊管理要求医疗机构要压实发热门诊的“前哨”责任，严格落实首诊负责制。 对新冠肺炎疑似或确诊患者，应当按照有关规定迅速报告和隔离，及时 转入定点医院进一步诊断治疗，不得擅自允许患者自行转院或离院。加强患者收入院管理根据本区域的疫情形势和风险等级，严格执

15、行本地人民政府关于“ 四类人员”相关管理要求，制定疫情期间入院筛查流程。有条件的可设 置过渡（缓冲）病房，降低潜在院内交叉感染风险。加强陪护、探视的管理 1、鼓励视频探视；2、实施非必要不陪护、不探视；3、未批准不陪 护、不探视；4、严格限制陪护、探视人员数量和时间、路线活动范 围。强化新冠病毒核酸检测各地应当加强医疗机构实验室建设，对发热门诊患者、门急诊中高度 怀疑感染新冠病毒患者、入院患者、陪护人员以及医疗机构工作人员等，按照“应检尽检、愿检尽检”的原则，开展新冠病毒核酸检测，及时 发现院内感染的风险。严格落实标准预防按照新冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南（试行）（国卫 办医函20201

16、55号）做好个人防护，正确合理使用防护用品。在标 准预防的基础上，根据诊疗操作的风险高低进行额外防护。开展院内感染风险排查整顿要对感染防控重点部门，特别是易发生输入性疫情和聚集性疫情的 重点环节，以及防控基础设施、基本流程逐一进行梳理排查医院感染相关概念（一）院内感染。指患者在医疗机构内获得的感染，包括 在住院期间发生的感染和在院内获得、出院后发生的感染， 但不包括入 院前巳开始或者入院时巳处于潜伏期的感染。 医疗机构工作人员在院内获得的感染也属于院内感染。（二）医源性感染。指在医疗服务过程中，因病原体传播 引起的感染。（三）医务人员职业暴露。指医务人员在从事诊疗、护理 活动过程中接触有毒、有

17、害物质或传染病病原体从而引起 伤害健康或危及生命的一类职业暴露。33（四）医务人员院内感染。指医务人员在从事诊疗、护理等工 作过程中获得的各种病原微生物感染，如细菌、真菌、病毒等致 病微生物感染。（五）院内感染暴发。指在医疗机构或其科室的患者中，短时间 内发 生 3 例及以上同种同源感染病例的现象。（六）疑似院内感染暴发。指在医疗机构或其科室的患者中，短 时间内出现 3 例 以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感 染病例 ；或者3例及以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病 例的现象。（七）院内感染聚集。指在医疗机构或其科室的患者中，短时间 内发生院内感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现

18、象。34一、标准预防的理念：医疗机构所有患者和医务人员采取的一系列 防护措施，要求医务人员必须知晓所有患者的体内物质均可能具有 传染性，需进行相应的隔离和防护。倡导医务人员无论身在何地， 进行何种诊疗或操作，只要接触患者，均可能存在感染暴露风险， 均应采取相应的防护措施。二、标准预防的原则：1、既要防止呼吸道疾病传播、也要防止非呼 吸道疾病传播。2、既要保护医务人员，也要保护患者。3、根据疾 病传播特点采取相应的隔离措施。4、所有医疗机构应普遍遵循标准 预防原则，标准预防措施应覆盖诊疗活动的全过程。三、额外预防的理念：额外预防对医务人员而言，在标准预防理念 下，基于临床诊疗操作中不同的暴露风险

19、，根据安全防护的需要而 采取的一种适当、安全的防护方法。四、额外预防原则：1、安全、有效、科学、方便、经济的原则，采 取按需配备和分组防护；2、所有人员必须遵循公众意识；3、面向 所有医务人员，所有人员必须参加培训、考核；4、防护措施始于诊 疗之前而不是诊断明确之后；5、违规必纠。五、额外预防方法：1、基本防护；2、加强防护；3、严密防护。35医院感染防控应对策略（一）多部门协作，全面提升感控能力感染防控工作领导小组感染防控工作专家组临床医院感染流行病学微生物学医院感染防控应对策略（一）多部门协作，全面提升感控能力临床专家 明确感染病例 负责对感染病例实施 医疗救治医院感染防控专家 联合CDC人员进行医 院感染病例个案调查， 尽早查明感染源；现场开展医院感染暴 发调查和控制工作；对下一步预防控制措施提出建议。流行病学专家 尽快确定流行病学调 查计划并按照计划开 展调查； 对医院感染暴发在人 群中的发病情况、分 布特点进行调查分析， 分析暴发的原因，及 时采取有效的处理措 施； 向当地卫生行政部门 和上级疾病预防控制 机构通报情况。微生物学专家 负责现场标本的采集 及检测，及时准确地 做好医院感染病例的 病原学检查工作（二）共同制定防控指引（共个）医院感染防控应对策略序号发文文号防控指引粤卫医办函201935号广东省医疗机构急诊科感染防