β受体阻滞剂的心脏保护作用-黄峻课件

1、受体阻滞剂的心脏保护作用黄峻 教授南京医科大学第一附属医院 交感神经活性亢进贯穿心血管疾病的发生发展进程受体阻滞剂治疗高血压机制受体阻滞剂降低血压、控制心率的作用源于1受体阻滞率2型糖尿病与交感活性增加2型糖尿病/肥胖胰岛素抵抗交感活性增加去甲肾上腺素分泌室性心律失常刺激1 受体导致心脏和冠脉的损伤 (粥样斑块) BP + 非杓型昼夜节律血浆肾素活性血管紧张素 II 肾小球内压力 + 肾病:1-受体阻滞Page 51.Paolo Palatini. European Heart Journal(2005)26, 943-945 2. Perski A, Am Heart J 1992;123:

2、609-616阻滞剂治疗冠心病机制图阻滞进展失常不同受体与心肌细胞凋亡的关系儿茶酚胺心脏刺激心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡b1-blockadeb2-blockade心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡b1b2Communal et al 1999受体阻滞剂使心衰患者获益的机制减慢心率延长舒张期冠脉供血时间减少心肌需氧量抗心律失常( 预防猝死)抑制儿茶酚胺导致的心肌细胞的坏死和凋亡 (beta-1）上调 -1受体抑制RAAS系统增加心钠素Wellstein A et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 4145Wellstein A et al. Eu

3、r Heart J 1987; 8 (Suppl. M): 3812相当于临床剂量5-10mg/d 血药浓度中度1选择性的阿替洛尔在达到相当于临床剂量（100mg/d）的血药浓度时，1受体的占有率80%，对2受体的占有率为25%高度1选择性的康忻在达到临床剂量（5-10mg/d）的血药浓度时,不与2受体结合比索洛尔在临床常用剂量时不阻滞2受体相当于临床常用剂量时的血药浓度阻滞剂能改善高血压患者的预后阻滞剂治疗高血压能改善患者的长期临床转归，包括降低病死率、脑卒中和心力衰竭患病率：STOP-H、 STOP-H2 、MAPHY、UKPDS39、CAPP研究已经提供了充分的证据。BPLTTC荟萃分析

4、显示：阻滞剂在降低血压和降低心血管危险方面与CCB或ACEI无显著差别。循证医学证据试验人数设计药物结论STOP-H1627例随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究阻滞剂/利尿剂vs安慰剂抗高血压治疗可减少7084岁的高血压患者的脑卒中发生率，并明显降低总死亡率STOP-H26614例前瞻性、随机、开放、盲终点评估、多中心传统治疗(利尿剂，阻滞剂)和ACEI或CCB在老年高血压病人，ACEI和钙拮抗剂与较老的抗高血压药物(利尿剂和阻滞剂)相比有相似的预防心血管死亡率的效果MAPHY3234例多中心、随机对照研究美托洛尔和利尿剂美托洛尔治疗高血压病人，较利尿剂明显减少冠心病事件的发生率及总病死率，明

5、显减少了确诊的首次心血管事件，在非吸烟病人中尤为显著J Intern Med.1993;234:317-323Lancet.1999;354:1751-175Am Heart J.1988;116:338-347Page 16比索洛尔较美托洛尔更有效降低心肌耗氧量Page 17比索洛尔更有效改善心肌缺血 受体阻滞剂对于预防冠心病事件有特殊的保护作用 (I)对于合并冠心病的高血压患者，BBs具有降压外的预防冠心病事件的作用P0.001M R Law,et al.BMJ 2009;338:b1665Page 19比索洛尔有效减少冠心病患者的心脏事件比索洛尔降低冠心病患者心脏事件（死亡、心梗、不稳定

6、心绞痛入院）发生率11%Von Arnim Th, et al.JACC,1996;28:20-24 比索洛尔qd受体阻滞剂降低老年心肌梗死患者死亡率研究随访时间年龄药物降低死亡率哥德堡试验90天65-74美托洛尔45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月65-74噻吗洛尔19%（p=0.022）-阻滞心梗试验平均25月60-69普萘洛尔33%（p0.031）Sawicki PT J Int Med 2001;250:11受体阻滞剂显著降低AMI合并DM患者死亡率研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）哥德堡美托洛尔试验 3658MIAMI

7、研究 1250ISIS研究 1522Malmberg et al. 2969急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低，%）Gundersen et al. 3463Kjekshus et al. 4956BHAT研究 2535阻滞剂降低死亡风险的益处独立于抗血小板和溶栓等治疗之外（AIRE）应用阻滞剂的心梗后合并心衰患者总死亡率降低34 ，此获益不受抗血小板、溶栓、ACEI、CCB、利尿剂的应用影响 Spargias KS, et al. Heart. 1999; 81: 2532. 心功能不全比索洛尔研究 II- CIBIS IICIBIS II 是第一个证实受体阻滞剂能显著

8、降低慢性充血性心衰全因死亡率的大规模研究剂量滴定Page 25CIBISII: 比索洛尔降低心衰患者的全因死亡率CIBIS II研究结论比索洛尔使慢性心衰患者全因死亡率风险降低34%1.00.80.600200400600800时间(天)比索洛尔: 156死亡(n = 1327)安慰剂:228死亡(n = 1320)P 0.0001存活率34%CIBIS II研究结论Internal used only 26 26 26 26心功能不全比索洛尔研究 III- CIBIS III第一个验证CHF开始治疗时，先使用ACEI或先使用受体阻滞剂的安全性和疗效的临床试验 研究者发起，多中心，随机，开放，

9、平行对照临床研究 入选了1,010名患(NYHA II + III) 10/200205/2005,平均随访：1.22 0.42 年Circulation. 2005;112:2426-2435.在死亡率/住院率联合终点方面先使用比索洛尔不劣于先使用依那普利Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435心功能不全比索洛尔研究 III- CIBIS III意向治疗 (ITT) 人群无终点事件（%）时间(月)5060708090100061218HR 0.94 (95% CI 0.77-1.16)非劣效检验： P=0.0196%危险性下降先使

10、用比索洛尔先使用依那普利比索洛尔显著降低轻中度CHF患者猝死率时间(月)先用依那普利 先用康忻TM 猝死发生率(%)P=0.04946%在心力衰竭早期，与先用依那普利相比，先使用比索洛尔治疗，显著降低猝死发生率Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.比索洛尔The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999随访月百分率(%)安慰剂组p = 0.0062 (校正后)p = 0.00009 (原始数据)美托洛尔组危险性降低= 34%MERIT-HF 试验03691215182120151050总死亡率C

11、OPERNICUS试验Months0369181512215080706090100Survival (%)Months036918151221 060402080100Event-free survival (%)All-cause mortality and hospitalization for any reason35% relative risk reduction (95% CI 1948%) P=0.00013 P=0.0014 adjusted for interim analysis24% relative risk reduction (95% CI 1333%) P0.001PlaceboCarvedilolPacker et al. N Engl J Med.2001;344:1651-80250随访（月）死亡率 (%)03691215182120151050安慰剂美托洛尔CR/XLMERIT-HFCIBIS II生存率300150卡维地洛(