胃癌的中西医结合治疗-广安门医院李杰教授课件

1、1 胃癌的中西医结合治疗中国中医科学院广安门医院肿瘤科李 杰2概况胃癌在全世界很多国家的发病率都很高；在日本，胃癌仍旧是男性最常见的肿瘤；世界范围内最常见的恶性肿瘤中胃癌排名第四；2/3的胃癌患者在发展中国家，其中中国占42%；3概况胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一；1990-1992年我国1/10人口恶性肿瘤死因抽样调查，胃癌死亡率居恶性肿瘤死亡率之首。近些年来由于饮食结构的改变，胃癌的发病在城市有下降趋势，但2000-2004年的数据统计，中国大城市如上海市胃癌粗死亡率为52.24/10万，仍居恶性肿瘤的第二位，女性居第三位，发病部位仍以胃窦为主。4概况胃癌发病有明显的地域性分布：在中国胃癌

2、发病形成高发地带，从甘肃宁夏内蒙古辽东半岛胶东半岛到江浙沿海一带，胃癌发病率很高。而华北地区次之，中南和西南地区发病明显降低。如甘肃武威胃癌年死亡率达59/ 10万，山东烟台则为30.91/ 10万，广东地区也只有5/ 10万。由此发现我国胃癌由东向西，由北向南逐渐降低。5概况世界范围胃癌的发病也显著不同。日本、智利、芬兰、奥地利、冰岛、挪威等发病甚高，年死亡率高为60/ 10万，而美国、澳大利亚、新西兰、法国等胃癌发病率很低，其年死亡率（发病率）在3.9 7.7/ 10万。6胃癌的病因7（一）现代医学对胃癌病因的研究通过多年的探索研究，引起胃癌发病的原因仍然不能确切的定位，相关因素论述较多。

3、胃癌的发病是复杂的，多因素的综合作用的结果。其发生可能是外界环境中某些致癌因素和抑癌因素的共同作用，已知与胃的良性疾病和胃粘膜上皮异型增生等因素有关。10急性 Hp感染慢性Hp 感 染非萎缩性全胃炎 胃体为主萎缩性胃炎胃窦为主 胃炎肠化异型增生胃癌胃溃疡无症状Hp感染MALT淋巴瘤十二指肠溃疡幽门螺杆菌 （Hp）正常胃粘膜 儿童 低胃酸高胃酸成人- 老年 Suerbaum S, N Engl J Med 2002;347:1175-86?113.环境因素与饮食： 危险因素： 霉变食物（含黄曲霉素）、咸菜（含硝酸盐）、烟熏及腌制鱼、肉（含苯并芘、硝酸盐）、过高钠盐；高纬度、高泥炭土壤、石棉地区、

4、寒冷或潮湿、微量元素失衡 降低发病因素：新鲜蔬菜、水果、乳类、蛋白质4.遗传因素 种族、血型、家族性 Hp感染时有发生胃癌倾向的患者可能具有低酸分泌的遗传易感性，Hp感染促使白介素-1（IL-1，一种炎性细胞因子）在胃内释放IL-1强烈抑制胃酸分泌，其抑酸作用强于质子泵抑制剂100倍12 幽门螺杆菌感染 毒力基因（cag A、vac A亚型、cag 致病岛等）宿主因素遗传因素: HLA白介素-1基因多态性环境因素高盐饮食硝酸盐、亚硝酸盐摄入增多新鲜蔬菜水果摄入减少16中医对胃癌病因的认识人的情志变化是肿瘤的发生也有较密切关系。七情太过或不及会引起气血运行失常，脏腑功能紊乱。如喜怒不适，寒温不时

5、，邪气盛之，积聚已留。忧思则气结，气结则不宣流，脉络阻塞，肿块已成，虚和瘀总是伴行，互为因果。17中医对胃癌病因的认识饮食不节，过度劳损，也是引起肿瘤的诱发因素，如纵情口腹，饥饱无常，必损伤脾胃，脾伤则不磨，胃伤则不降 酒米面炙焙，粘腻难化，积于中宫，生湿生痰，渐成痞满吞酸。久成噎嗝反胃。胃癌的发生除遗传易感性及胃部慢性疾患可以引起癌变以外，吸咽、饮酒，不良的饮食习惯如进食过咸、过甜和长期偏食煎、炸、炙博食物，霉变食物等等，均可导致胃癌发生。18慢性萎缩性胃炎及其癌前病变的治疗体会脾胃气虚、胃气不和者, 选用太子参、炒白术、法 半夏、麦门冬、黄芩、仙鹤草、薏苡仁等; 脾胃气虚, 夹有湿热者,

6、选用太子参、炒苍术、川朴、黄芩、仙鹤草、薏苡仁等; 肝胃不和者, 选用柴胡、白芍、炒白术、法半夏、麦门冬、黄芩、仙鹤草、薏苡仁等;胃阴不足者,选用南北沙参、麦冬、玉竹、黄芩、仙鹤草、薏苡仁等;如有痰湿、血瘀、食积、寐差、腰酸、疼痛等兼症者, 则在治疗主方中予以兼顾。19内镜和病理检查所见可作为临证选药的依据，胃镜和病理检查的结果可视作四诊的延伸而提供临床用药的参考。如有胃黏膜糜烂者, 可酌加清化湿热、制酸护膜药, 如薏苡仁、地榆、白及、参三七、乌贼骨等; 黏膜呈颗粒状增生, 色泽灰暗, 或疣状隆起, 可酌加活血化瘀、软坚散结药, 如三棱、莪术、丹参等;病理检查见小凹脓肿者, 可加清热解毒药,

7、如蒲公英、山栀、生薏苡仁等; 幽门螺杆菌阳性, 加黄连、黄芩等清热化湿药; 肠化或上皮内瘤样变, 可酌加白花蛇舌草、半枝莲、石见穿、仙鹤草等防癌抗癌药; 黏膜血管显露, 白相为主, 可加益气滋阴、养血活血药, 如黄芪、当归、麦冬、丹参等, 以提高临床疗效。21常见症状及体征胃脘痛：胃脘痛就诊者中，占胃癌患者的50%。疼痛不规律，痛的程度加剧，进食后疼痛加剧而畏食，逐渐消瘦，黑便。如侵及胰腺及浆膜外疼痛进一步加剧，并放射到胸背。进行性消瘦：胃癌的发生多伴有低酸或缺酸，进食后消化不良，对油腻特别是肉类食品纳后饱胀，上腹发堵，甚至疼痛加剧，胃酸低下，胃排空加快，大便溏泻，进行性消瘦，体重下降，在短时

8、间内体重下降较快。胃癌早期无明显特异性症状，与胃部良性疾患的症状相似，随着病情进展，症状逐渐典型，此时就诊，已不属于早期。22呕血或黑便：胃癌发生在胃底或胃体部位，早期就有大便潜血，一次出血达60毫升则大便潜血阳性，如果癌瘤侵犯大的血管，可引起黑便，甚至呕血。胃一次性出血量超过400毫升，即可出现呕血。上消化道出血占胃癌就诊者中 30% 左右。呕血为咖啡样伴有过夜宿食，大便呈柏油状。常见症状及体征23胃的位置处在左上腹部较深部位，早期胃癌体征不明显。肿瘤侵及胃外或周围组织，可触及肿物。广泛浸润触及肿物呈现率占46.9%，胃体部癌触及肿物占39.8%，胃窦部肿瘤触及者占33.4%，贲门部位肿瘤不

9、易触及，已进展到相当程度时，可触及者占4.8%。女性胃癌转移到卵巢下腹部可触及到肿块者占10%。24发病部位触及率25晚期胃癌时血行转移，通过尸检结果：肝内转移为38.1%，肺内转移为32.2%，胰腺转移占18.6%，肾上腺转移占18.1%，骨转移占11.4%，肾转移占8.3%，脾脏转移占7.2%，胆内转移占3.6%，其他部位转移占2.3%。胃癌种植转移不少见：盆腔M占28.6%，女性盆腔及卵巢等种植转移为43.6%，膈肌种植M 12.5%，肠转移为8.3%，腹壁种植M占7.8%，胆囊M占7.5%，其他部位为8.6%。胃癌是一个极易发生转移的肿瘤，控制转移是极为重要的。26胃癌治疗简况27胃癌

10、治疗方法 手术化疗、放疗等生物治疗（包括基因治疗）中西医结合治疗中医治疗28胃癌NCCN临床实践指南2009版解读幽门螺杆菌的处理（HP感染率与远端胃癌的发病率存在较强的相关性） 单周方案的HP清除率要低于2周方案，包括泵离子抑制剂、克拉霉毒和阿莫西林在内的三联用药和含铋剂的四联用药； 泵离子抑制剂、左旋氧氟沙星和阿莫西林连服10天更有效。 29对于原位癌（Tis）或T1a期胃癌，可采用内镜下黏膜切除术或仅行手术治疗 对于局部进展期胃癌，可考虑通过腹腔镜评估腹膜播散状况并进行更确切的分期，再采用合适的治疗手段。（腹腔细胞学阳性是胃癌患者根治术后复发的独立预后因素）对于围手术期治疗，指南仍推荐在

11、胃癌切除术前进行新辅助治疗，因为通过新辅助化疗或放化疗可能提早杀灭部分微小转移灶，具有潜在的降期作用，或改善胃癌患者的无病生存（DFS）期和总生存（OS）期。 30晚期胃癌的姑息化疗在复发或转移的患者中，卡氏行为状态（KPS）评分60或体力状况（ECOG）评分2者应考虑接受姑息化疗。5-FU静脉注射+顺铂可带来20%30%的缓解率（RR）和89个月的OS，基于国内基本医疗保险的限制，此方案仍作为2B类推荐方案。在此方案中加入表柔比星（ECF方案）或多西他赛（DCF方案）可增加约10%20%的RR，OS增幅在12个月左右，但三药方案所致的不良反应发生率较高。ECF方案中的顺铂和5-FU可分别被奥

12、沙利铂和卡培他滨替代。国内一组临床试验结果也证实了XP（卡培他滨+顺铂）方案在中国胃癌患者中的疗效和安全性，因此以卡培他滨替代5-FU联合顺铂在中国可以作为2A类推荐方案。31中医辨证分型及中医治疗32肝胃不和型治法：舒肝和胃，降逆止痛。方用逍遥散加味。方中：柴胡、郁金、陈皮、杭芍，舒肝理气；白术、茯苓，健脾胃；半夏、生姜，降逆止呕；木香、元胡，理气止痛；佐以虎仗、藤梨根，解毒抗癌。胃脘胀满，串及两肋，嗳气陈腐，气逆不畅，脉弦细，苔薄黄舌红。33脾胃虚寒证治法：温中散寒，健脾益气，方用良附丸加味。方中高良姜，香附温中散寒；人参、白术、甘草，健脾益气；加陈皮、杭芍理气止痛，佐以白花蛇草，草河车解

13、毒抗癌。胃脘隐痛，泛时清水，喜按喜温，热则舒，寒则痛，四肢不温，大便溏小便清，脉细弱，苔薄舌淡红。34胃热伤阴型证治法：养阴清热，方用玉女煎加味。方中：沙参、麦冬、玉竹养阴；生石膏、知母清热；生地、女贞子滋阴润肠；加郁金、川朴解郁顺气；佐以白花蛇草、半枝莲解毒抗癌。胃脘糟杂，口干咽燥，纳差喜凉，五心烦热，大便秘结，脉细数，薄苔或无苔，舌红绛而干。35瘀毒内阻型证治法：活血祛瘀，理气止痛。方用桃红四物汤合失笑散。方中桃仁红花、蒲黄、五灵脂活血祛瘀；当归、川芎、白芍、元胡活血理气止痛；蜂房、三棱、重楼、藤梨根活血解毒抗癌。胃脘刺痛，心下痞块，纳食疼重，肌肤甲错，脉沉涩或弦细，舌紫暗有瘀斑。36治法

14、健脾化湿，软坚散结：方用参苓白术散合二陈汤加味。方中党参、白术、茯苓、生薏仁健脾化湿，半夏、夏枯草、陈皮化痰散结。山甲、牡蛎软坚消症，佐以龙葵、白花蛇草解毒抗癌。胸膈满闷，呕吐痰涎，痰核累累，肢体沉重，大便溏小便频。脉细滑，苔滑腻，舌胖有齿痕。脾虚痰湿型37气血双亏型治法：补气养血：方用十全大补汤加味。方中四君子汤健脾益气。四物汤补血养血，黄芪增强补气之功。肉桂温补命门之火，阿胶加强补血之力。佐以金荞麦、藤梨根、虎杖解毒抗癌。心悸气短、少气懒言、自汗盗汗、面色苍白、。脉沉细无力，苔少舌淡红或淡胖。38中药治疗胃癌的用药规律19882007 年20 年间国内公开发表的中医药治疗胃癌临床文献涉及的

15、药方中使用频率居前的中药功效、单药及这些单药的性味归经进行分析。将文献分为单纯使用中药治疗中晚期胃癌、中药防治术后复发转移及中药配合化疗增效减毒3 类。在此3 类文献中,治疗胃癌最常用的药物均为白术、黄芪、党参、甘草、人参等补气药,其次为茯苓、薏苡仁等利水消肿药,陈皮、木香等理气药及白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根、重楼等清热解毒药。温、寒、平性药物,甘、苦、辛味药物及归脾、肝经的药物在胃癌治疗中使用频次最高。39 名医经验继承40名医经验 孙桂芝教授孙师临证组方用药多在25味左右,扶正常用健脾益肾、益气养阴等药物,祛邪常用清热解毒、活血化瘀、软坚散结之品。孙师喜用一些药物组合,如生蒲黄、血余炭、白

16、芷、露蜂房具有抗癌、修复生肌之功效;代赭石、鸡内金、生麦芽具有提升胃气、软坚消瘤之力;合欢皮、夜交藤具有宁心安神之功;甘草、浮小麦、大枣具有止汗除烦作用; 凌霄花、八月札等可预防转移。孙师同时强调,临证要注意患者细微证候的变化情况,如患者睡眠不佳可能影响到体能恢复,烦躁出汗可能影响到患者情绪等,对此应予以关注并积极治疗。我国著名中医及中西医结合治疗肿瘤的专家,第四批国家级名老中医,享受国务院政府特殊津贴。41王道坤教授首重脾胃机能恢复 手术及放、化疗后临床多表现为脾胃气血亏虚。方多用六君子汤加减。常用黄芪、党参、太子参、炒白术、炒山药、炒扁豆、制黄精、灵芝等益气健中、调理脾胃。若兼见嗳气脘胀,

17、加用枳实、郁金、木香、砂仁等;放、化疗后,病人常常会出现恶心、呕吐、纳差等脾失健运、胃失和降的症状,可用半夏、陈皮、竹茹。祛瘀攻邪齐举并重 胃癌患者多有皮肤甲错干燥,舌下静脉曲张的明显淤象,活血化瘀则是当务之急。常采用三七与血竭组成的化瘀散加上三棱、莪术、失笑散等活血化瘀药来活血化瘀,除此之外,还可采用白花蛇舌草、山慈菇、藤梨根等化痰散结攻邪之品。此类药物临床药理研究表明对癌瘤有较强的杀灭作用。 甘肃省首届名老中医之一,硕士生导师,人事部、卫生部和国家中医药管理局确认的第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。42郁仁存教授手术后只要能进食即可开始中药治疗,给与调中理气,健脾和胃中药方

18、:生黄芪、党参、枳壳、厚朴、砂仁、鸡内金、陈皮、半夏等,并随证加减; 胃癌化疗时常用的健脾和胃滋补肝肾方:生黄芪、太子参、白术、茯苓、砂仁、鸡内金、鸡血藤、女贞子、枸杞子、菟丝子、黄精。术后单纯中药治疗者则按扶正祛邪相结合原则予以中药治疗,可用健脾和胃,解毒祛瘀为法,方用生黄芪、太子参、白术、茯苓、枳壳、半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、白英、香茶菜、草河车、焦三仙等,每日一剂,水煎两次,分两次服。上述治疗需继续坚持数年,能提高5 年生存率,减少复发和转移。著名中西医结合肿瘤专家，第三批国家级名老中医43中西医结合治疗胃癌概况44上海瑞金医院王氏等报告中药制剂扶正抗癌（党参、白术、仙鹤草、白药蛇草等）协同三种不同化疗方案治疗102例晚期胃癌，结果三组3 年生存率分别为55%、65%、75%，以中药伍用5-FU组疗效最佳。我们采用益气活血、软坚散结、解毒抗癌（生芪、三七、苏木、炮山甲、草河车等