医院考核细则

1、PAGE PAGE 81军队医院院感染管管理质量量考核评评价标准准（20110年医医院版，讨讨论稿）TOC o 1-4 h z u HYPERLINK l _Toc258979884 一、医院院感染管管理委员员会.1 HYPERLINK l _Toc258979885 二、医院院感染管管理科.3 HYPERLINK l _Toc258979893 三、普通通病房 7 HYPERLINK l _Toc258979894 四、普通通门诊、急诊科科12 HYPERLINK l _Toc258979895 五、感染染性疾病病科（传传染科）13 HYPERLINK l _Toc258979896 六、产

2、房房及母婴婴同室病病房14 HYPERLINK l _Toc258979897 七、新生生儿病室室16 HYPERLINK l _Toc258979898 八、重症症监护室室（ICCU）.19 HYPERLINK l _Toc258979899 九、器官官移植病病房22 HYPERLINK l _Toc258979900 十、血液液病房23 HYPERLINK l _Toc258979901 十一、口口腔科24 HYPERLINK l _Toc258979902 十二、手手术室（及及SSII防控）225 HYPERLINK l _Toc258979909 十三、消消毒供应应中心（CSSD）30

3、 HYPERLINK l _Toc258979919 十四、内内镜室36 HYPERLINK l _Toc258979920 十五、血血液透析析室39 HYPERLINK l _Toc258979921 十六、输输血科（血血库）441 HYPERLINK l _Toc258979924 十七、检检验科及及临床实实验室43 HYPERLINK l _Toc258979925 十八、营营养室44 HYPERLINK l _Toc258979926 十九、洗洗衣房45 HYPERLINK l _Toc258979927 二十、抗抗菌药物物使用46 HYPERLINK l _Toc258979928

4、二十一、医疗废废物管理理48军队医院院感染管管理质量量考核评评价标准准（20110年医医院版，讨论稿稿）一、医院院感染管管理委员员会考评内容容分值考评办法法评分方法法得分整改建议议分工建议议1成立立医院感感染管理理委员会会，院领领导担任任主任查阅医院院感染管管理委员员会文件件和成立立“医院感感染管理理科”的文件件。委员会成成员不符符合要求求扣1分分。调整相应应文件医教部2医院院感染管管理经费费投入（感感染科有有专项经经费）查看资料料感染管理理科无专专项经费费扣1分分经费预算算增列感感染管理理专项经经费医教部3结合合本院实实际建立立健全医医院感染染管理的规规章制度度，职责责明确，并并根据国国家、

5、军军队新发发布法规规进行更更新。查阅有关关资料：制度及及相关部部门、人人员职责责，并查查看落实实情况。有关、相相关部门门和人员员的医院院感染管管理职责责医院感染染知识培培训制度度医院感染染病例监监测制度度医院感染染流行、暴发的的报告与与控制制制度消毒、灭灭菌效果果监测制制度重点部门门医院感感染管理理制度重要部位位医院感感染预防防控制措措施消毒隔离离制度医务人员员手卫生生制度消毒药械械、一次次性使用用医疗用用品管理理制度医疗废物物管理制制度参与抗菌菌药物临临床应用用管理制制度医务人员员职业接接触（暴暴露）报报告及处处理制度度传染病和和突发公公卫事件件应急预预案化学损伤伤、射线线暴露等等防护制制度

6、无管理制制度和职职责不得得分，少少一项扣扣1分。制度未更更新的每每项扣11分。对医院感感染管理理无指导导和监督督记录及及改进措措施扣11分。人员与制制度不相相符的扣扣1分消毒药械械管理制制度由药药剂科负负责;一次性使使用医疗疗用品管管理制度度由设备备科负责责;医疗废物物管理制制度由军军务科负负责医务人员员职业接接触（暴暴露）报报告及处处理制度度由保健健科负责责医疗废物物管理制制度由军军务科负负责医务人员员职业接接触（暴暴露）报报告及处处理制度度化学损损伤、射射线暴露露等防护护制度保保健科负负责;传染病和和突发公公卫事件件应急预预案由传传染科和和保健科科负责医疗科、质控科科、护理理部、保保健科、

7、军务科科、药剂剂科4对本本医院的的建筑设设计、重重点科室室建设的的基本标标准、基基本设施施和工作作流程进进行审查查并提出出意见。查看医院院的改建建、扩建建和新建建方案有有无医院院感染管管理委员员会的审审核意见见。过去一年年改建、扩建和和新建方方案，没没有审核核扣2分分；仅部部分项目目有审核核扣1分分。部分咨询询感染室室,无感感染管理理委员会会审核记录录院务部5研究究并确定定本医院院的医院院感染管管理工作作计划，并并对计划划的实施施进行考考核和评评价。查医院感感染近两两年的年年度工作作计划及及落实情情况建议调整整工作计计划质控科感感染室6建立立会议制制度，定定期研究究、协调调和解决决有关医医院感

8、染染管理方方面的问问题。查阅会议议记录，每每年至少少召开22次会议议。考核主任任委员或或副主任任委员对对会议内内容知晓晓情况。抽查委员员会成员员参会情情况。1少11次会议议扣5分。会议议内容无无研究本本院的医医院感染染控制有有关具体体问题，或或会后无无具体落落实措施施无效果果一次扣扣5分。2主委委及副主主委对会会议内容容一人不不了解扣扣5分，部部分不了了解扣33分。建议审核核会议、增增补记录录医疗科7军事事卫勤应应急保障障感染防防控能力力建设制定突发发公共卫卫生事件件应急预预案：有有预案，包包括结果果处理、报告流流程等。组织应急急预案的的培训和和演练：培训计计划、内内容与记记录；演演练计划划、

9、内容容与记录录；现场场模拟突突发事件件紧急处处理。应急小分分队组建建情况。应急物资资储备。 现场应急急处理及及时、到到位。查阅应急急预案与与培训、演练方方案查阅应急急小分队队组成的的文件及及人员名名册；查看应急急物资储储备方案案、品种种、数量量、保管管制度、责任部部门、责责任人；现场查看看应急物物资储备备地点，评评估固定定性、安安全性、便利性性、完好好性、即即时应用用性能；缺一项或或评估不不合格者者各扣11分。暂无,建建议由感感染室与与卫勤办办协调卫勤办8消毒毒药械和和一次性性使用医医疗器械械器具统统一采购购查记录未统一采采购扣11分。药剂科、设备科科落实药剂科、设备科科9按规规定设置置医院感

10、感染管理理科100张张床位以以上的医医院要有有独立的的医院感感染管理理部门（医医院感染染管理科科）。配备医院院感染管管理专职职人员数数量符合合要求，每每2500张床位位配备至至少1名名专职人人员。查看医院院床位数数及感染染管理科科专职人人员设置置情况。100张张床位以以上医院院无独立立的医院院感染管管理部门门本大项项单项否否决，并并通报批批评。专职人员员配备不不合标准准每少11人扣11分。发现该项项造假扣扣4分并并通报批批评。无，建议议综合考考虑，建建议按文文件要求求设立医教部二、医院院感染管管理科考评内容容分值考评办法法评分方法法得分整改建议议落实部门门（一）依依据医院院感染管管理规章章制度

11、，定定期对临临床科室室和相关关单位开开展医院院感染防防控工作作现场检检查和督督导工作作，并记记录。检查医院院感染管管理质量量检查内内容及次次数检查结果果与医院院质量综综合考核核挂钩情情况无现场检检查记录录者扣55分有，并有有原始记记录质控科；护理部（二）监监测与反反馈1医院院感染监监测（病病例监测测）有，并有有原始记记录质控科新建或未未开展过过医院感感染监测测的医院院，应先先开展全全院综合合性监测测。监测测时间应应不少于于2年。查监测资资料未开展的的扣2分分有，并有有原始记记录质控科已经开展展2年以以上全院院综合性性监测的的医院应应每年开展展目标性性监测。目目标性监监测持续续时间应应连续66个

12、月以以上。同同时根据据目标性性监测中中发现的的问题，采采取干预预措施并并进行评评价。查阅监测测资料。未开展目目标监测测扣2分分。监测方法法不正确确、无评评价、反反馈、未未采取干干预措施施每项扣扣2分。有，并有有原始记记录质控科医院感染染患病率率调查应应每年至至少开展展一次。查阅监测测资料。未开展的的扣2分分有，并有有原始记记录质控科感染发病病率应达达标：查统计资资料，抽抽查上年年度类切口口手术病病人出院院病历550份。二级、三三级医院院医院感感染发病病率应分分别低于于8%和和10%，类切口口手术部部位感染染率应低低于0.5%。发病率超超标扣22分，类切口口手术部部位感染染率超标标扣5分分。部分

13、抽查查质控科有医院感感染漏报报率调查查，调查查样本应应不少于于年监测测人数的的10%，漏报报率低于于20%。查医院感感染管理理科资料料，抽查查出院病病历500份。无漏报调调查不得得分，漏漏报率超超标扣55分。漏监测病病区或虽虽监测但但全院漏漏报率超超过200，扣扣2分；部分抽查查质控科医院感染染监测资资料至少少保存33年。查资料。每少1年年监测资资料扣22分。已完成质控科医院应在在医院信信息系统统建设中中，完善善医院感感染监测测系统与与基础设设施；医医院感染染监测设设施运转转正常。现场了解解医院感感染监测测系统安安装运行行情况。暂不考考评。质控科病原体耐耐药性监监测。开展对多多重耐药药菌如耐耐

14、甲氧西西林金黄黄色葡萄萄球菌(MRSSA)、耐万古古霉素的的肠球菌菌(VRRE)、多重耐耐药鲍曼曼不动杆杆菌等的的目标性性监测，33-6个个月发布布监测信信息一次次。实地查看看微生物物检验室室，核查查监测和和反馈信信息。未按要求求监测一一项扣22分。已完成质控科2消毒毒、灭菌菌效果监监测消毒、灭灭菌效果果合格率率必须达达到1000%。消毒物品品每季度度检测，灭灭菌物品品每月检检测，血血液净化化系统每每月检测测。消毒、灭灭菌方法法的监测测使用中中的化学学消毒剂剂、灭菌菌剂监测测：生物物监测：消毒剂剂每季度度检测一一次，灭灭菌剂每每月检测测一次。化化学监测测：含氯氯消毒剂剂、过氧氧乙酸等等应每日日

15、检测，戊戊二醛每每周检测测至少一一次。压力蒸蒸汽灭菌菌和环氧氧乙烷气气体灭菌菌均应每每锅进行行工艺监监测，每每包进行行化学监监测，每每月进行行生物监监测；其其中预真真空压力力蒸汽灭灭菌器每每天于灭灭菌前进进行B-D试验验。紫外线线消毒应应进行日日常监测测、紫外外灯管照照射强度度监测和和生物监监测。查看监测测记录项目每少少一项扣扣5分监测频率率少一次次扣1分分监测方法法错误者者扣2分分紫外线生生物监测测未开展展其余已完完成质控科3环境境卫生学学监测应每月对对手术室室、重症症监护病病房（IICU）、产房、母婴室室、新生生儿病房房、骨髓髓移植病病房、血血液病房房、血液液净化室室、供应应室无菌菌区、治

16、治疗室、换药室室等重点点部门进进行空气气和物体体表面的的卫生学学监测（？目前无无定论，待待讨论）。应每季度度对手术术室、产产房、导导管室、层流洁洁净病房房、骨髓髓移植病病房、器器官移植植病房、重症监监护病房房、新生生儿室、母婴室室、血液液透析病病房、烧烧伤病房房、感染染疾病科科、口腔腔科等部部门工作作的医务务人员手手进行消消毒效果果的监测测。当怀疑医医院感染染暴发与与医院环环境卫生生学因素素有关时时，应及及时进行行监测。具备洁净净医疗用用房的医医院，应应每季度度对其主主要性能能进行监监测，并并开展日日常维护护工作。查看监测测记录资资料。查看医院院感染暴暴发监测测资料。了解监测测方法。未监测不不

17、得分，少少一次或或方法不不正确扣扣2分。采样方法法不正确确扣5分分。已开展洁洁净医疗疗用房的的使用维维护与监监测的加加2分已开展质控科4定期期进行监监测资料料的总结结、分析析和反馈馈。针对问题题提出控控制措施施并指导导相关单单位实施施；向医院感感染管理理委员会会或者医医院负责人人报告；按要求程程序向卫卫生行政政部门和和全军医医院感染染管理质质量控制制中心报报告相关关资料查监测总总结报告告；向临临床科室室或委员员会成员员了解情情况。少一项扣扣3分，无反馈或或无持续续改进措措施扣55分，未按规定定报告者者扣5分分。已开展质控科（三）对对医院的的清洁、消毒灭灭菌与隔隔离、无无菌操作作技术、医疗废废物

18、管理理等工作作提供指指导。查看相关关制度、操作规规范和记记录。已开展质控科（四）对对传染病病的医院院感染控控制工作作提供指指导，负负责传染染病监测测上报。查看资料料有，保健健科负责责保健科（五）对对医院感感染暴发发事件进进行报告告和调查查分析，提提出控制制措施并并协调、组织有有关部门门进行处处理；及及时发现现医院感感染流行行和暴发发，按规规定的时时限和程程序进行行报告，并并正确处处理。查阅医院院感染管管理科资资料，有有对病房房和实验验室为基基础的常常规监测测，有对对医院感感染暴发发或流行行预警的的处理和和控制制制度。无控制医医院感染染流行或或暴发的的预案扣扣10分分。没有制定定医院感感染暴发发

19、流行的的报告和和控制制制度，扣扣0.55分；已开展质控科（六）对对医务人人员有关关预防医医院感染染的职业业卫生安安全防护护工作提提供指导导。1建立立健全职职业卫生生安全防防护体系系建立规章章制度，明明确各部部门职责责。提供操作作规程，如如血源性性传播疾疾病职业业接触（锐锐器伤）的的现场处处理、报报告、登登记、监监测、免免疫预防防、随访访等，并并有记录录。提供足够够的防护护用品和和资金支支持。全员宣传传、教育育、培训训。有职业接接触原因因分析和和改进防防范措施施。查看相关关制度、操作规规范和记记录。查预防保保健科、医院感感染管理理科登记记记录、医务人人员检验验结果等等。查当年和和前1年年的资料料

20、。无登记记记录或追追踪记录录扣1分分。只有登记记但无定定期追踪踪的扣11分；无原因分分析及改改进措施施扣1分分。保健科负负责保健科2手卫卫生工作作建立完善善的手卫卫生制度度有对医务务人员手手卫生的的宣传与与培训督查指导导情况查阅资料料。无制度或或制度不不健全扣扣1分。未进行手手卫生知知识培训训扣1分分。无督查记记录扣11分。已开展质控科；护理部（七）医医院感染染管理培培训与教教育1医院院感染管管理专职职人员培培训情况况医院感染染管理科科主任至至少每年年参加一一次全军军或全国国医院感感染管理理专业培培训或学学术交流流活动。专职人员员至少每每三年参参加一次次全军或或省级以以上的专专业培训训或学术术

21、交流活活动。医院感染染管理专专职人员员每年在在职培训训至少115学时时；所有专职职人员有有岗位培培训证书书（工作作满1年年）；考核专职职人员相相关知识识掌握情情况查看相关关记录资资料。每人每项项不达标标者扣11分已开展；均有证证书质控科2医院院全员培培训情况况有全院各各类人员员的分类类教育培培训与考考核方案案及实施施记录。岗前教育育与培训训时间不不少于33学时；在职医务务人员的的医院感感染管理理知识培培训，每每人每年年不少于于4学时时。查看相关关记录资资料。抽考各级级各类人人员相关关知识。全院性培培训每年年至少11次，未未培训扣扣5 分分，每次次培训人人数少于于80%扣2分分。无岗前培培训扣5

22、5分，岗岗前培训训学时不不足扣11分；无在职培培训扣55分，在在职培训训学时不不足扣11分；每人次考考核成绩绩不合格格扣2分分。已开展；尚需推推进质控科（八）参参与抗菌菌药物临临床应用用的管理理工作查看相关关记录。未参与抗抗菌药物物临床应应用管理理扣3分分。已开展质控科（九）对对消毒药药械和一一次性使使用医疗疗器械、器具的的相关证证明进行行审核；对临床床科室消消毒药械械使用情情况进行行监督指指导。抽查1-2种一一次性使使用无菌菌医疗用用品或消消毒药械械的国家家资质检查制剂剂室配制制消毒药药剂的相相关证件件。查监测试试纸、消消毒药品品消耗量量统计记记录；临床科室室消毒药药械使用用不规范范指导及及

23、处理记记录。证件不全全扣1分分每项无记记录扣11分证书、资资质由药药剂科负负责一次性使使用无菌菌医疗用用品由设设备科负负责药剂科设备科（十）组组织开展展医院感感染预防防与控制制方面的的科研工工作查看科研研工作相相关记录录：课题、成成果、论论文、试试验方案案等。（如何扣扣分待讨讨论）已开展质控科三、普通通病房考评内容容分值考评办法法评分方法法得分整改建议议落实科室室1科室室应有感感染管理理防控小小组，遵遵守无菌菌操作、环境卫卫生、消消毒灭菌菌与隔离离、职业业防护、手卫生生、一次次性使用用无菌医医疗用品品管理、合理应应用抗感感染药物物、医疗疗废物处处理等规规定。发发现医院院感染和和传染病病病例及及

24、时填卡卡、报告告。查看科室室相关记记录，现现场查看看人员操操作。每项不合合格扣11分。不规范，建建议各科科室加强强学习及及管理护理部；质控科；临床科科室2感染染病人与与非感染染病人分分开，同同类感染染病人相相对集中中；特殊殊感染病病人单间间隔离，对对感染病病人产生生的引流流液、体体液等消消毒后排排放，每每日对物物体表面面和地面面进行消消毒。查看科室室相关记记录，现现场查看看人员操操作。每项不合合格扣11分。特殊感染染患者可可做到，普普通感染染执行不不规范护理部；各临床床科室3严格格基础操操作不在皮肤肤出现红红肿和渗渗液的部部位进行行穿刺操操作。无菌吸痰痰一次一一管，静静脉穿刺刺操作一一巾一带带

25、一针一一管一持持针器。胃管、尿尿管、引引流袋/瓶按规规定时间间更换,有标识识。病人衣服服、床单单、被套套、枕套套每周更更换12次，遇遇有血液液、体液液污染等等情况，应应及时更更换。病人出院院、转科科或死亡亡后，床床单位应应进行终终末消毒毒处理。不在病区区内清点点污染被被服。病室应定定时通风风换气，必必要时进进行空气气消毒。每日用清清水或清清洁剂擦擦拭各类类物体表表面和地地面，保保持清洁洁；当有有血迹、粪便、体液等等污染时时，应先先消毒处处理后再再清洁。各种保洁洁抹布一一桌一巾巾，扫床床毛巾应应一床一一巾，地地巾一室室一巾，用后清洗消毒，保持干燥备用。查看科室室相关记记录，现现场查看看人员操操作

26、。每项不合合格扣11分。建议各科科室加强强学习及及管理护理部；各临床床科室4复用用医疗器器械和用用品消毒毒灭菌处处理雾化器一一人一管管一面罩罩，面罩罩每次用用后立即即冲洗，擦擦干；雾雾化管路路每周消消毒一次次。氧气湿化化瓶内灭灭菌蒸馏馏水每日日更换，湿湿化瓶、管每周周消毒一一次。急救车内内喉镜、开口器器、舌钳钳、呼吸吸囊，清清洁消毒毒后单包包装存放放；气管管插管导导丝灭菌菌后，单单包装存存放；长期应用用呼吸机机患者外外置管路路每周更更换一次次，管路路消毒规规范，湿湿化罐内内灭菌蒸蒸馏水每每日更换换。体温计用用75%酒精浸浸泡消毒毒30分分钟，775%酒酒精每周周更换22次；感染患患者使用用的体

27、温温计采用用0.005%含含氯消毒毒液消毒毒，300分钟后后清水冲冲洗避污污。血压袖带带每周清清洁消毒毒，被血血液、体体液污染染后应立立即清洗洗消毒，干干燥保存存。公用听诊诊器、手手电筒、电话每每日用775%酒酒精或00.055%含氯氯消毒剂剂擦拭消消毒备皮刀片片一次性性使用，公公用金属属备皮刀刀架、备备皮剪刀刀用后高高压灭菌菌持针器每每次用后后0.005%含含氯消毒毒液浸泡泡，155分钟后后清水漂漂洗后干干燥保存存公用水杯杯、量杯杯、量筒筒、负压压吸引瓶瓶、拖鞋鞋用后分分类清洗洗消毒， 便器清洗洗机操作作流程正正确，公公用便器器用后消消毒，干干燥备用用，自备备便器每每周集中中消毒一一次。查看

28、科室室相关记记录，现现场查看看人员操操作。每项不合合格扣11分。建议各科科室加强强学习及及管理护理部；各临床床科室5治疗疗室、换换药室、注射室室要求分区明确确，标志志清楚；抽出的药药液、开开启的无无菌溶液液须注明明时间，超超过2hh不得使使用；各各种溶媒媒最好采采用小包包装，启启封抽吸吸后超过过24hh不得使使用，。碘酒、乙乙醇应密密封、避避光保存存，每周周更换22次，容容器每周周灭菌次。灭菌后的的无菌敷敷料储槽槽开启后后24小小时内使使用。无无菌器械械干罐应应开启后后4小时时内使用用。提倡倡采用小小包装无无菌敷料料和器械械。治疗车上上物品应应排放有有序，上上层为清清洁区，下下层为污污染区；进

29、入病病室的治治疗车、换药车车应配有有快速手手消毒剂剂。治疗、处处置按一一般病人人、感染染病人的的顺序进进行；换换药操作作应按清清洁伤口口、感染染伤口、隔离伤伤口依次次进行；特殊感感染伤口口应就地地（诊室室或病房房）严格格隔离，不不得进入入换药室室，处置置后进行行对场所所严格终终末消毒毒；每日进行行清洁、消毒，地地面湿式式清扫。查看科室室相关记记录，现现场查看看人员操操作。每项不合合格扣11分。建议各科科室加强强学习及及管理护理部；各临床床科室6一次次性无菌菌医疗用用品使用用管理一次性用用品不得得重复使使用。存放符合合要求。使用前应应检查小小包装有有无破损损、失效效、产品品有无不不洁净等等。发现

30、现存在质质量问题题的产品品，应立立即停止止使用，按按规定上上报。现场检查查，查看看记录重复使用用的扣11分。存放条件件不符合合要求扣扣1分。科室管理理不到位位扣1分分。发现问题题上报不不及时扣扣3分，未未上报扣扣5分。部分一次次性用品品存在重复复使用护理部；各临床床科室7消毒毒药、械械管理使用中消消毒、灭灭菌剂的的有效浓浓度监测测含氯消毒毒剂、过过氧乙酸酸等每日日监测；使用中中的戊二二醛监测测每周不不少于一一次。用用于内镜镜消毒或或灭菌的的戊二醛醛必须每每日或使使用前进进行监测测。现场查看看，统计计监测试试纸消耗耗量；现现场测试试浓度。未监测不不得分，少少一次或或一项目目不符合合要求扣扣3分。

31、实际使用用浓度不不符合要要求扣11分，未未监测扣扣2分/处，监监测次数数达不到到要求扣扣1-55分，弄弄虚作假假不得分分。建议各科科室加强强学习及及管理护理部；各临床床科室紫外线灯灯日常监监测，包包括灯管管应用时时间、照照射累计计时间和和使用者者签名；查看监测测记录，询询问医务务人员监监测方法法。未按要求求监测扣扣1分/次。建议各科科室加强强学习及及管理护理部；各临床床科室8医务务人员标标准预防防、职业业卫生防防护等知知识掌握握和落实实情况，科科室防护护用品储储备情况况。抽查“标标准预防防”概念抽查医务务人员工工作中防防护措施施落实情情况，正正确使用用防护用用品，如如口罩、眼罩、手套、隔离衣衣

32、的正确确使用方方法。抽查发生生经血传传播病原原体职业业暴露的的现场应应急处理理方法和和报告程程序。现场抽查查防护用用品储备备情况。1人不能能正确回回答或不不会使用用扣1分分。1人防护护不到位位或防护护用品使使用不正正确扣11分无防护用用品扣22分防护用品品不合格格扣1分分。建议各科科室加强强学习及及管理护理部；质控科科；各临床科科室9手卫卫生手卫生设设施、设设备齐备备：非手手触式水水龙头开开关（流流动水）、洗手液液（或肥肥皂）、干手用用品、洗洗手标识识配备速干干手消毒毒剂。医务人员员手卫生生规范执执行情况况。实地核查查，非手手接触式式水龙头头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；数量合适，安装的位置

33、方便使用；干手方法法正确（提提倡使用用纸巾干干手，也也可使用用一用一一消毒的的小毛巾巾）；配备肥皂皂（保持持干燥？）或皂皂液（提提倡使用用），定定期清洁洁皂液容容器，配备速干干手消毒毒剂，至少核查查一个季季度洗手手液与手手消毒剂剂的领用用情况。有洗手标标识。现场观察察医务人人员手卫卫生的依依从性，时时机、方方法正确确（“六步法法”等）。询问手卫卫生知识识掌握情情况。手套使用用正确洗手设施施不符合合要求每每项扣11分。一人次未未按规范范洗手（或或手消毒毒）或不不脱手套套接触多多位病人人扣1分分。一名医务务人员不不熟悉手手卫生知知识扣11分。洗手设施施配置不不规范，建建议标准准配备；建议各各科室加

34、加强学习习及管理理院务部；护理部；质控科；各临床床科室10医医疗废物物管理分类正确确，不得得混放。应当有医医疗废物物分类、收集方方法的示示意图或或者文字字说明。医疗废物物专用包包装袋和和锐器盒盒盛满33/4时时，封口口紧实、严密。应应当标明明医疗废废物的产产生科室室、产生生时间、类别、备注等等。感染性废废物污染染时，应应当对被被污染处处进行消消毒处理理或者增增加一层层包装。医疗废物物交接有有登记。现场抽查查查看记录录分类不正正确每发发现一次次扣1分分。无记录或或记录不不全扣11分。建议各科科室加强强学习及及管理护理部；各临床床科室四、普通通门诊、急诊科科考评内容容分值考评办法法评分方法法得分整

35、改建议议落实部门门1科室室应有感感染管理理防控小小组，遵遵守无菌菌操作、环境卫卫生、消消毒灭菌菌与隔离离、职业业防护、手卫生生、一次次性使用用无菌医医疗用品品管理、合理应应用抗感感染药物物、医疗疗废物处处理等规规定。发发现医院院感染和和传染病病病例及及时填卡卡、报告告。查看科室室相关记记录，现现场查看看人员操操作。每项不合合格扣11分。已开展门诊部；急救部；各科室2急诊诊科、儿儿科门诊诊、感染染性疾病病科门诊诊（发热热门诊）应应与普通通门诊分分开，自自成体系系。已开展门诊部；急救部；各科室3急诊诊科（室室）应设设单独出出入口、预检分分诊、诊诊查室、隔离诊诊查室、抢救室室、治疗疗室、观观察室等等

36、。有条件的的医院宜宜设挂号号、收费费、取药药、化验验、X线线检查、手术室室等。已开展门诊部；急救部；各科室4急诊诊观察室室床间距距应不小小于1.2m。急急诊观察察室应按按病房要要求进行行管理。床间距不不够，建建议按标标准落实实门诊部；急救部；各科室5各诊诊室内应应配备非非手触式式开关的的流动水水洗手设设施和/或配备备速干手手消毒剂剂。洗手设施施不完备备门诊部；急救部；各科室6急诊诊抢救室室及平车车、轮椅椅、诊察察床等应应每日定定时消毒毒，遇有有血液、体液污污染时应应及时消消毒处理理。已开展门诊部；急救部；各科室7急诊诊抢救器器材应在在消毒灭灭菌的有有效期内内使用，一一用一消消毒或灭灭菌。已开展

37、门诊部；急救部；各科室8建立立预检分分诊制度度，发现现传染病病人或疑疑似传染染病者，应应到指定定感染性性疾病科科门诊（发发热门诊诊）诊治治，并及及时采取取消毒隔离离措施。已开展门诊部；急救部；各科室五、感染染性疾病病科（传传染科）考评内容容分值考评办法法评分方法法得分整改建议议落实部门门1二级级以上的的医院应应设置感感染性疾疾病科（发发热门诊诊）。2二级级综合医医院感染染性疾病病科门诊诊应设置置独立的的挂号收收费室、呼吸道道（发热热）和肠肠道疾病病患者的的各自候候诊区和和诊室、治疗室室、隔离离观察室室、检验验室、放放射检查查室、药药房（或或药柜）、专用卫卫生间；三级综合合医院感感染性疾疾病科门

38、门诊还应应设置处处置室和和抢救室室。1查阅阅规章制制度等有有关资料料、实地地查看工工作流程程。1未设设感染性性疾病科科不得分分。2无规规章制度度、人员员职责、工作流流程和感感染性疾疾病病人人就诊流流程任一一项扣55分。3建筑筑设计布布局不符符合要求求扣5分分。4不同同传染病病人做不不到分开开病室安安置扣55分。5病区区、病房房内未设设置流动动水洗手手设施和和速干手手消毒液液扣6分分。6未提提供“标准预预防”防护用用品扣55分。已达标感染病科科3感染染性疾病病科门诊诊和病区区应设在在医院相相对独立立的区域域，设单单独入、出口，病病区还应应有入、出院处处理室。分为清洁区、潜在污染区和污染区，设立两

39、通道和三区之间的缓冲间。各区之间界线清楚，标识明显。清洁区包包括医务务人员的的值班室室、卫生生间、男男女更衣衣室、浴浴室以及及储物间间、配餐餐间等。潜在污染染区包括括医务人人员的办办公室、治疗室室、护士士站、患患者用后后的物品品、医疗疗器械等等的处理理室、内内走廊等等。污染区包包括病室室、处置置室、污污物间以以及患者者入院、出院处处理室等等。缓冲间两两侧的门门不应同同时开启启，以减减少区域域之间空空气流通通。已达标感染病科科4不同同种类传传染病患患者应分分室安置置。疑似似患者应应单独安安置。同同种疾病病患者可可安置于于一室，每每间病室室不应超超过4人，病病床间距距应不少少于1.1m。经空气传传

40、播疾病病的隔离离病区，应应设置负负压病室室。负压病室室，病室室的气压压宜为30PPa，缓缓冲间的的气压宜宜为115Paa。病室采用用负压通通风，上上送风、下排风风；病室室内送风风口应远远离排风风口，排排风口应应置于病病床床头头附近，排排风口下下缘靠近近地面但但应高于于地面110cmm。门窗窗应保持持关闭。负压病室室内应设设置独立立卫生间间，配备备室内对对讲设备备。送风风应经过过初、中中效过滤滤，排风风应经过过高效过过滤处理理，每hh换气6次以上上。无负压病病房；但但重庆市市设为专专项收容容，其余已达达标感染病科科5病室室内应有有良好的的通风设设施。各各区应安安装适量量的非手手触式开开关的流流动

41、水洗洗手池。现场查看看已达标感染病科科6医务务人员实实行标准准预防加加额外预预防措施施，正确确使用个个人防护护用品。遵遵守手卫卫生规范范；病区区、病房房内应设设置速干干手消毒毒液。出出病区时时应进行行卫生通通过。现场查看看和提问问速干手消消毒液配配置不足足感染病科科7严格格限制非非医务人人员的探探视，确确需探视视的，应应穿隔离离衣、鞋鞋套，戴戴帽子和和口罩，严严格手卫卫生。现场查看看无制度扣扣3分，人人员出入入有1人人不符合合要求扣扣1分。管理不严严格感染病科科8建立立各项规规章制度度、人员员职责、工作流流程和病病人就诊诊流程。科室应有有感染管管理防控控小组，遵遵守无菌菌操作、环境卫卫生、消消

42、毒灭菌菌与隔离离、职业业防护、手卫生生、一次次性使用用无菌医医疗用品品管理、合理应应用抗感感染药物物、医疗疗废物处处理等规规定。已达标感染病科科六、产房房及母婴婴同室病病房考评内容容分值考评办法法评分方法法得分整改建议议落实单位位科室应有有感染管管理防控控小组，遵遵守无菌菌操作、环境卫卫生、消消毒灭菌菌与隔离离、职业业防护、手卫生生、一次次性使用用无菌医医疗用品品管理、合理应应用抗感感染药物物、医疗疗废物处处理等规规定。做好医院院感染病病例监测测和诊断断，发现现感染病病例，及及时填卡卡、报告告。已达标产科产房1布局局合理，严严格划分分限制区区、半限限制区与与非限制制区，标标志明确确。限制制区内

43、设设置正常常分娩、隔离分分娩室、无菌物物品存放放间、刷刷手间；半限制制区内置置待产室室、隔离离待产室室、器械械室、办办公室；非限制制区内设设置更衣衣室、产产妇接诊诊区、污污物间、卫生间间、车辆辆转换处处。9实地考查查布局、流程。布局不合合理扣66分。已达标产科2分娩娩室最多多设两张张产床，每每张产床床使用面面积不少少于166平方米米。室内内配备动态态空气消消毒装置置，墙壁壁、天花花板、地地面无裂裂隙，表表面光滑滑，便于于清洁和和消毒。9实地考查查分娩室室。产床设置置不符合合要求扣扣8分，未未配备动动态空气气消毒机机扣6分分，室内内环境一一处达不不到要求求扣2分分。已达标产科3刷手手间水龙龙头采

44、用用非手触触式。手手刷、擦擦手毛巾巾一人一一用一灭灭菌，按按外科手手消毒法法操作。9实地考查查刷手间间设施和和用品。一处达不不到要求求扣3分分。已达标产科4根据据标准预预防的原原则和疾疾病的传传播途径径，采取取相应的的的隔离离措施。对对患有或或疑似传传染病的的产妇，应应隔离待待产、分分娩，按按隔离技技术规程程护理和和助产，所所用物品品严格按按照消毒毒灭菌要要求单独独处理，房房间严格格终末消消毒。孕妇产前前须做抗抗-HIIV、抗抗-HCCV、HHBsAAg等检检测9查隔离措措施执行行情况和和诊疗用用品配备备情况。查看产房房或产科科病房运运行病历历一处达不不到要求求扣3分分。一例未检检测扣00.3

45、分分已达标产科5对患患有或疑疑似传染染病产妇妇的胎盘盘按医疗疗废物处处置。4询问1-2名医医务人员员，查看看登记记记录。无登记不不得分，登登记不实实（未按按胎盘数数量登记记）扣33分。已达标产科6门诊诊产科手手术间分设冲洗洗室、手手术间（一一般患者者、隔离离患者手手术床）、休息（观观察）室室、处置置室。门诊产科科患者术术前接受受抗-HHIV、抗-HHCV、HBssAg等等检测。其他感染染防控措措施参照照手术室室规定。现场查看看做不到不不得分，一一项不符符合要求求扣1分分已达标产科母婴同室室病房产科1每张张产妇床床占地面面积5.566.5m2。每名名婴儿应应有一张张床位，占占地面积积0.551m

46、m2。2母婴婴一方有有感染性性疾病时时，应及及时与正正常母婴婴隔离。产产妇在传传染病急急性期，应应暂停哺哺乳。3产妇妇哺乳前前应洗手手、清洁洁乳头。4哺乳乳用具、婴儿用用眼药水水、扑粉粉、油膏膏、沐浴浴液、浴浴巾、治治疗用品品等，应应一婴一一用；其其中能消消毒的用用品应一一用一消消毒。隔隔离婴儿儿用具单单独使用用，双消消毒。5遇有有医院感感染暴发发、流行行时，应应严格执执行分组组护理的的隔离技技术。6患有有皮肤化化脓及其其它传染染性疾病病的工作作人员，应应暂停与与婴儿接接触。7严格格探视制制度。探探视者应应着清洁洁服装，洗洗手后方方可接触触婴儿。感感染性疾疾病流行行期间，禁禁止探视视。8母婴婴

47、出院后后，其床床单位、保温箱箱等用品品、用具具应彻底底清洁、消毒。已达标产科七、新生生儿病室室考评内容容分值考评办法法评分方法法得分整改建议议落实部门门1科室室应有感感染管理理防控小小组，遵遵守无菌菌操作、环境卫卫生、消消毒灭菌菌与隔离离、职业业防护、手卫生生、一次次性使用用无菌医医疗用品品管理、合理应应用抗感感染药物物、医疗疗废物处处理等规规定。发发现医院院感染和和传染病病病例及及时填卡卡、报告告。配合合感染管管理科开开展新生生儿医院院感染目目标性监监测。查看科室室相关记记录，现现场查看看人员操操作。每项不合合格扣11分。已达标儿科2新生生儿病室室分医疗疗区和辅辅助区，医医疗区包包括普通通病

48、室、隔离病病室和治治疗室等等，有条条件的可可设置早早产儿病病室。辅辅助区包包括清洗洗消毒间间、接待待室、配配奶间、新生儿儿洗澡间间（区）等等，有条条件的可可以设置置哺乳室室。现场核查查布局、流程。各病室间间的分隔隔应采用用玻璃隔隔断；设设置必备备的辅助助工作用用房。病病床使用用面积：普通病室室3m2/床，每每床间距距0.88m监护室（区区）6m2/床，每每床间距距1m布局、流流程不合合理扣55分。分区不规规范；使使用面积积不够儿科3新生生儿病室室床位面面积，无无陪护病病室每床床净使用用面积不不少于33平方米米，床间间距不小小于1米米。有陪陪护病室室应当一一患一房房，净使使用面积积不低于于12平

49、平方米。床间距不不够儿科4应当当对地面面和物体体表面进进行清洁洁或消毒毒。保持持空气清清新与流流通，每每日通风风不少于于2次，每每次155-300分钟。有有条件者者可使用用空气净净化设施施、设备备。开展必要要的环境境卫生学学监测现场核查查。有无制订订并实施施严格的的清洁、消毒和和隔离制制度。对对高危新新生儿有有保护性性隔离措措施；无制度扣扣8分，一一处不清清洁扣11分。已达标儿科5每个个房间内内至少设设置1套套洗手设设施、干干手设施施或干手手物品，洗洗手设施施应当为为非手触触式。不达标儿科6疑感感染的新生儿儿应及时时进行病病原学检检测，并并采取预防防控制措措施。对对患有感感染性疾疾病、多多重耐

50、药药菌感染染的新生生儿应当当采取隔隔离措施施并作标标识。已达标儿科7人员员进入工工作区要要换（室室内）工工作服、工作鞋鞋。应当当严格限限制非工工作人员员进入，患患感染性性疾病者者严禁入入室。询问医务务人员，核核查个人人防护设设施及用用品。无防护用用品扣22分，防防护用品品不完备备扣1分分。不清清楚隔离离防护措措施每人人次扣11分。已达标儿科8人员员在诊疗疗过程中中应当实实施标准准预防、无菌操操作技术术和手卫卫生。诊诊疗和护护理操作作应当以以先早产产儿后足足月儿、先非感感染性患患儿后感感染性患患儿的原原则进行行。现场查看看，询问问医务人人员。已达标儿科9各类类物品、用具使使用后应应清洁、消毒：吸

51、入器、面罩、氧气管管、体温温表、吸吸痰管、浴巾、浴垫等等接触患患儿皮肤肤、粘膜膜的器械械、器具具及物品品应当一一人一用用一消毒毒。呼吸机湿湿化瓶、氧气湿湿化瓶、吸痰瓶瓶应当每每日更换换清洗消消毒，呼呼吸机管管路消毒毒按照有有关规定定执行。蓝光箱和和暖箱应应当每日日清洁并并更换湿湿化液，一一人用后后一消毒毒。同一一患儿长长期连续续使用暖暖箱和蓝蓝光箱时时，应当当每周消消毒一次次，用后后终末消消毒。患儿使用用后的奶奶嘴用清清水清洗洗干净，高高温或微微波消毒毒；奶瓶瓶由配奶奶室统一一回收清清洗、高高温或高高压消毒毒；盛放放奶瓶的的容器每每日必须须清洁消消毒；保保存奶制制品的冰冰箱要定定期清洁洁与消毒

52、毒。新生儿使使用的被被服、衣衣物等应应当保持持清洁，每每日至少少更换一一次，污污染后及及时更换换。患儿儿出院后后床单元元要进行行终末消消毒。保持洗澡澡池、洗洗澡支架架及海绵绵垫、包包被的清清洁、干干燥；洗洗澡用小小毛巾、大浴巾巾、粉扑扑和贴身身内衣等等应一人人一用一一清洁一一消毒或或灭菌；眼药水水（膏）应应固定患患儿使用用。1现场场核查，有有消毒或或灭菌日日期。2提问问有关人人员消毒毒方法。无消毒灭灭菌日期期一件扣扣2分，发现非一一人一用用一消毒毒一项扣扣3分，不清楚消消毒方法法1人次次扣1分分。已达标儿科10发发现特殊殊或不明明原因感感染患儿儿，实施施单间隔隔离、专专人护理理，并采采取相应应

53、消毒措措施。所所用物品品优先选选择一次次性物品品，非一一次性物物品必须须专人专专用专消消毒，不不得交叉叉使用。洗澡间须须固定专专用隔离离洗婴设设施。现场核查查。除单间隔隔离外，其其余已达达标儿科八、重症症监护室室（ICCU）考评内容容分值考评办法法评分方法法得分整改建议议落实部门门1科室室应有感感染管理理防控小小组，遵遵守无菌菌操作、环境卫卫生、消消毒灭菌菌与隔离离、职业业防护、手卫生生、一次次性使用用无菌医医疗用品品管理、合理应应用抗感感染药物物、医疗疗废物处处理等规规定（参参见普通通病房）。发现医院院感染和和传染病病病例及及时填卡卡、报告告。配合医院院感染管管理科开开展ICCU医院院感染目

54、目标监测测。查看科室室相关记记录，现现场查看看人员操操作。每项不合合格扣11分。已达标各ICUU；CCCU2整体体布局流流程合理理。应分分为放置置病床的的医疗区区域、医医疗辅助助用房区区域、污污物处理理区域和和医务人人员生活活辅助用用房区域域等相对对独立的的区域。具备良好好的通风风、采光光条件。保持环境整洁，空气清新。现场查看看。达不到要要求扣33分。分区不规规范，布布局不达达标各ICUU；CCCU3每床床使用面面积不少少于155平方米米，床间间距大于于1米；每每个病房房最少配配备一个个单间病病房，使使用面积积不少于于18平平方米，用用于收治治隔离病病人。现场查看看。达不到要要求扣11分。布局

55、不达达标，占占地面积积不够各ICUU；CCCU4感染染病人与与非感染染病人分分开安置置。对感染患患者应当当依据其其传染途途径实施施相应的的隔离措措施，对对经空气气感染的的患者应应当安置置负压病病房进行行隔离治治疗。有多重耐耐药菌感感染病人人的隔离离设施与与措施，隔隔离标识识清楚。有易感人人群的保保护性隔隔离措施施。1现场场查看病病人安置置，查隔隔离措施施。2询问问3-55名医务务人员对对多重耐耐药菌筛筛检机制制和多重重耐药菌菌感染或或定植隔隔离制度度的掌握握情况。病人安置置达不到到要求扣扣3分。有一人未未掌握隔隔离措施施扣1分分。回答不确确切扣11分。发生传染染病原体体、多重重耐药菌菌感染未未

56、采取隔隔离措施施发现一一次扣11分。不达标；无负压压病房各ICUU；CCCU5应每每床配备备一套听听诊器、手电筒筒、皮尺尺，终末末消毒。ICU、儿科NNICUU达标，其其余不达达标各ICUU；CCCU6配备备和正确确使用隔隔离用品品，包括括手套、口罩、帽子、隔离衣衣、防水水围裙、眼罩或或防护面面罩等。工作人员员进入IICU要要穿专用用工作服服、洗手手，外出出时应更更衣，患患有感染染性疾病病者暂不不得进入入。现场查看看。查看看防护用用品是否否提供防护知识识的不掌掌握扣11分一人次防防护用品品的使用用不正确确。部门达不不到要求求扣1分分。管理不严严格各ICUU；CCCU7对病病人进行行治疗操操作时

57、，应应戴帽子子和口罩罩，严格格执行无无菌技术术操作规规程，认认真洗手手或手消消毒，接接触血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物应应戴手套套，操作作结束立立即脱掉掉手套并并洗手，防防止污染染公共设设施。现场查看看。发现1人人做不到到扣1分分。已达标各ICUU；CCCU8手卫卫生：每每床配备备速干手手消毒剂剂，两床床间应有有洗手设设施。并并配备干干手纸巾巾和液体体肥皂。其余参考考普通病病房手卫卫生要求求13实地核查查，非手手接触式式水龙头头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；数量合适，安装的位置方便使用；现场观察察医务人人员手卫卫生的依依从性，时时机、方方法正确确（“六步法法”等）。询问手卫卫生知识识掌握

58、情情况。洗手设施施不符合合要求每每项扣11分。一人次未未按规范范洗手（或或手消毒毒）或不不脱手套套接触多多位病人人扣1分分。一名医务务人员不不熟悉手手卫生知知识扣11分。洗手设施施配置不不符合要要求，洗洗手依从从性尚不不高各ICUU；CCCU9严格格限制非非医务人人员的探探访，确确需探访访的，应应穿隔离离衣、鞋鞋套，戴戴帽子和和口罩，严严格手卫卫生。现场查看看无制度扣扣3分，人人员出入入有1人人不符合合要求扣扣1分。已达标各ICUU；CCCU10呼呼吸道感感染预防防与控制制主要措措施符合合要求。人工气道道患者尽尽可能采采取床头头抬高330-445度体体位，且且尽可能能采用无无创通气气；吸痰时严

59、严格无菌菌操作；插管气气囊上方方分泌物物的吸引引。重复使用用的呼吸吸机管道道、雾化化器，须须灭菌或或高水平平消毒，呼呼吸机管管道，每每周更换换1-22次，如如有明显显分泌物物污染则则及时更更换。对危重病病人须注注意口腔腔卫生，实实施正确确的口腔腔护理。建建议用洗洗必泰冲冲洗每226小时一一次。每天评价价是否可可以撤机机。呼吸机冷冷凝水及及时消毒毒后倾倒倒。开展呼吸吸机相关关肺炎的的监测、分析与与反馈。15现场查看看ICUU病人。一例不符符合要求求扣3分分。已达标各ICUU；CCCU3留置置导尿管管者感染染预防与与控制主主要措施施符合要要求。严格执行行无菌技技术操作作正确固定定导尿管管，引流流通

60、畅，无无逆流。并并采用连连续密闭闭的尿液液引流系系统；对留置导导尿管者者，不常常规使用用抗菌药药物膀胱胱冲洗预预防感染染；集尿袋低低于膀胱胱水平，不不接触地地面；保持会阴阴部清洁洁干燥。对留置尿尿管超过过7d的病人人，进行行中段尿尿细菌定定量检测测。出现无法法用药物物控制的的泌尿道道感染应应尽早拔拔除导尿尿管。开展留置置导尿相相关感染染的监测测、分析析与反馈馈。15现场查看看病人置置管情况况及病历历医嘱。一例不符符合要求求扣3分分。已达标；尚需加加强管理理各ICUU；CCCU4血管管相关性性感染预预防与控控制主要要措施符符合要求求严格执行行无菌技技术操作作，大手手术铺巾巾；成人使用用锁骨下下静