肾性贫血小讲课(共45张)课件

1、肾性贫血小讲课(共45张)课件肾性贫血小讲课(共45张)课件Contents 基础研究 生物标记物 治疗进展 第2页，共45页。Contents 基础研究 Contents 临床特点 病理生理学 诊 断 治疗和评估 第3页，共45页。Contents 临床特点 临床特点起病隐匿 Ccr下降至正常的3050%时出现，随着肾功下降，逐渐加重临床表现无特异性 注意与其他类型贫血鉴别实验室检查特点 正细胞正色素性贫血 白细胞、血小板正常 骨髓像：红系增生低下第4页，共45页。临床特点起病隐匿第4页，共45页。血清铁蛋白（SF)：200-500ng/ml初次使用时先给予小剂量的试验剂量，观察15min，

2、若无不良反应，继续给予余下的药液。诊 断可能需要输血支持，免疫抑制剂可能有效。初次使用时先给予小剂量的试验剂量，观察15min，若无不良反应，继续给予余下的药液。血清铁蛋白（SF)：200-500ng/ml慢性炎症反应铁、叶酸、VitB12缺乏CKD患者常服用碳酸钙、制酸剂影响铁的吸收。根据Hb增长速率调整EPO剂量：初始治疗Hb增长速度控制在每月12g/dl,4个月达标。Hb与CKD患者死亡率的关系10在肌红蛋白来自加拿大多中心研究的446名患者的资料第5页，共45页。血清铁蛋白（SF)：200-500ng/ml来自加拿大多中心Hb与CKD患者死亡率的关系第6页，共45页。Hb与CKD患者死

3、亡率的关系第6页，共45页。 临床特点 病理生理学 诊 断 治疗和评估 第7页，共45页。 临床特点 发病机制EPO 减少铁、叶酸、VitB12缺乏失血红细胞寿命缩短尿毒症毒素的骨髓抑制作用 慢性炎症反应 Anemia第8页，共45页。发病机制EPO 减少铁、叶酸、VitB12缺乏失血红细胞寿命促红细胞生成素（EPO） 唾液酸糖蛋白，分子量34kd 90%来源于肾脏，约10%由肝脏产生 产生于肾脏近端小管基底侧的间质细胞 作用于骨髓，促进红细胞生成第9页，共45页。促红细胞生成素（EPO）第9页，共45页。Stem cell BFU-ECFU-EPro-erythrocyteReticuloc

4、ytesRBCsBone Marrow 红细胞生成过程第10页，共45页。Stem cell BFU-ECFU-EPro 临床特点 病理生理学 诊 断 治疗和评估 第11页，共45页。 临床特点 肾性贫血的诊断慢性肾脏疾病患者，符合肾性贫血特点诊断标准(2006年K-DOQI) 成年男性：HGB135g/L 成年女性：HGB120g/L 第12页，共45页。肾性贫血的诊断慢性肾脏疾病患者，符合肾性贫血特点第12页，共Contents临床特点病理生理学诊断治疗和评估第13页，共45页。Contents临床特点病理生理学诊断治疗和评估第13页，共慢性肾脏病贫血治疗指南 美国 NKF-K/DOQI

5、指南 中国 重组人促红细胞生成素在肾性贫血 中合理应用的专家共识（2007年）第14页，共45页。慢性肾脏病贫血治疗指南第14页，共45页。贫血治疗的Hb靶目标 Hb水平 11-12g/dl（33-36%）目标值应在开始治疗后4个月内达到开始治疗时Hb极低的患者，应尽快达到靶目标血透患者，Hb应采取透前标本测定第15页，共45页。贫血治疗的Hb靶目标第15页，共45页。EPO的应用 肾性贫血的治疗铁剂的补充第16页，共45页。EPO的应用 肾性贫血的治疗铁剂的补充第16页，共45页。 EPO 治疗第17页，共45页。第17页，共45页。EPO治疗 使用时机 无论透析还是非透析的CKD患者，若间

6、隔2周或者以上连续两次Hb检测值均低于11g/dl，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始EPO治疗第18页，共45页。EPO治疗 使用时机第18页，共45页。EPO治疗给药途径皮下注射、静脉注射。前者生物利用度较高，所需剂量较小；后者发生纯红细胞性再生障碍性贫血机率较小。从使用方便角度考虑，K/DOQI指南建议： HD-CKD 静脉注射 ND-CKD or PD-CKD 皮下注射 第19页，共45页。EPO治疗给药途径第19页，共45页。EPO治疗剂量根据患者的Hb水平、治疗目标、对治疗的反应调整初始剂量 皮下注射： 80120U/kg/wk 静脉注射： 120180U/kg/wkHb7g/dl

7、应适当增加初始剂量非透析患者或残存肾功能较好者可适当减少初始剂量血压偏高、严重心血管事件、糖尿病患者，从小剂量用起第20页，共45页。EPO治疗剂量第20页，共45页。EPO治疗评估与调整定期检测Hb水平：诱导阶段应每24周一次，维持阶段每12月一次。根据Hb增长速率调整EPO剂量：初始治疗Hb增长速度控制在每月12g/dl,4个月达标。如每月增长2g/dl，应减少EPO剂量2550%，但不得停用。维持阶段，EPO剂量为诱导期的2/3。若维持期Hb浓度每月改变1g/dl，应酌情增加或减少EPO剂量25%。第21页，共45页。EPO治疗评估与调整第21页，共45页。EPO治疗给药频率诱导治疗阶段

8、，不推荐每周一次大剂量使用EPO。维持阶段，皮下给药者可由biwtiw调整为qwbiw；静脉给药者，可由tiw调整为qwbiw。目前临床疗效的优劣尚缺少循证医学证据。第22页，共45页。EPO治疗给药频率第22页，共45页。EPO治疗EPO治疗的低反应性定义：皮下注射EPO达到300IU/Kg/W(20000IU/W)或静脉注射EPO达到500IU/Kg/W(30000IU/W)治疗4个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值，称为EPO抵抗。常见原因是铁缺乏，其它包括：炎症性疾病慢性失血甲状旁腺功能亢进纤维性骨炎第23页，共45页。EPO治疗EPO治疗的低反应性第23页，共45页。EPO治疗EPO

9、抵抗的原因铝中毒血红蛋白病营养不良恶性肿瘤：多发性骨髓瘤等ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用溶血透析不充分脾功能亢进EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA)第24页，共45页。EPO治疗EPO抵抗的原因第24页，共45页。EPO治疗PRCA诊断：EPO治疗超过4周并出现下述情况，应怀疑PRCA，但确诊必须存在EPO抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。 Hb以0.51.0g/dL/W的速度快速下降，或需要输红细胞维持 Hb水平。 血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于 10,000/L。处理：疑诊或确诊的患者应停用EPO。可能需要输血支持，免疫抑制剂可能有效。预防：E

10、PO需低温保存。静脉注射可能减少发生率。第25页，共45页。EPO治疗PRCA第25页，共45页。 铁 剂 治 疗第26页，共45页。第26页，共45页。铁剂治疗铁的分布分布广泛，几乎所有组织都有成年男性为50mg/kg，女性为35mg/kg体重70在血红蛋白 10在肌红蛋白 1621为铁蛋白和含铁血黄素(储存铁) 0.2%为参与细胞代谢的血红素酶类 0.2%为血液中转运铁第27页，共45页。铁剂治疗铁的分布第27页，共45页。血清铁蛋白（SF)：200-500ng/ml成年男性：HGB135g/L初次使用时先给予小剂量的试验剂量，观察15min，若无不良反应，继续给予余下的药液。治疗和评估若

11、TSAT20%和/或SF200ng/ml,且TSAT 20%中合理应用的专家共识（2007年）EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA)葡萄糖醛酸铁后者发生纯红细胞性再生障碍性贫血机率较小。005 vs 静脉铁剂70在血红蛋白0 4 8 12 16诊 断诊 断Adapted from Cook and Eschbach. Iron Metabolism and its disorders. Excerpta Medica International Congress Series No.366;storesstoresstoresRBCRBCRBCNormalHD Before EPO

12、HD after EPOHD患者体内铁分布第28页，共45页。血清铁蛋白（SF)：200-500ng/mlAdapted CKD时的缺铁原因应用治疗后, 对铁的需要量骤增。CKD患者常控制饮食,胃肠功能差，铁剂的摄入少、吸收差。尿毒症患者需要频繁取血化验，同时血透时残留在透析管路和透析器中的血都会造成铁的丢失。CKD患者常服用碳酸钙、制酸剂影响铁的吸收。CKD 患者常伴酸中毒，导致铁的转运功能低下。第29页，共45页。CKD时的缺铁原因应用治疗后, 对铁的需要量骤增。第2铁剂治疗铁状态评估评估指标 铁储备评估：血清铁蛋白（SF) 100800ng/ml 红细胞生成的铁充足性评估： 1.血清转铁

13、蛋白饱和度（TSAT) 2050% 2.低色素红细胞百分数（PHRC) 10% 红细胞内血红蛋白的含量低于28g/L的红细胞占 全部红细胞的百分比第30页，共45页。铁剂治疗铁状态评估第30页，共45页。铁剂治疗缺铁的标志 1、血清铁蛋白（SF）100ng/mL 2、转铁蛋白饱和度（TSAT）20 3、低色素性红细胞比例（PHRC)10第31页，共45页。铁剂治疗缺铁的标志第31页，共45页。铁缺乏分类绝对性缺铁： 血清铁蛋白100ng/ml，应静脉补铁。功能性缺铁： 表现为TSAT 20%, SF在100700ng/ml之间。铁被螯合在网状内皮细胞系统中,铁不能迅速的从网状内皮系统释放以满足

14、骨髓造血的需要，补充铁剂有效。网状内皮系统阻滞： 表现为SF急剧增高, 伴有TSAT明显下降。炎症或感染状态下铁不能从网状内皮系统释放, 对铁剂治疗无反应,需纠正炎症或抗感染.第32页，共45页。铁缺乏分类绝对性缺铁：第32页，共45页。铁剂治疗铁状态检测频率 EPO诱导治疗期以及维持治疗期贫血加重时应每月一次；稳定治疗期或未用EPO治疗的血透患者，至少每3月一次。检测前应停用静脉铁剂1周第33页，共45页。铁剂治疗铁状态检测频率检测前应停用静脉铁剂1周第33页，共4最适补铁状态血清铁蛋白（SF)：200-500ng/ml 转铁蛋白饱和度（TSAT)：30%-50% 低色素性红细胞 200ng

15、/ml,且TSAT 20% ND-CKD and PD-CKD: SF100ng/ml,且TSAT 20%.SF800 ng/ml , TSAT50%不应补铁第34页，共45页。最适补铁状态铁剂治疗铁剂治疗的靶目标值SF800 ng/m不同来源的铁剂升高Hb的效果MacDougall et al. Kidney Int 1996;50:1694-1699.*P.05 vs 静脉铁剂*P.005 vs 静脉铁剂静脉铁剂口服铁剂未用铁剂141210860 4 8 12 16时间(周)*Hgb(g/dL)第35页，共45页。不同来源的铁剂升高Hb的效果MacDougall et al铁剂治疗补铁途径

16、血液透析患者优先选择静脉铁剂非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服补铁第36页，共45页。铁剂治疗补铁途径第36页，共45页。铁剂治疗静脉铁剂种类 右旋糖酐铁 起效慢，给药后714天血清铁蛋白上升，可能发生过 敏反应，但诱发氧化应激反应的毒性较小 蔗糖铁 起效快，给药后12天血清铁蛋白上升，过敏反应较少 葡萄糖醛酸铁 起效快，给药后12天血清铁蛋白上升，量过大易引 起急性铁中毒第37页，共45页。铁剂治疗静脉铁剂种类第37页，共45页。游离铁毒性危险与过敏反应相关的免疫原性HighLowHigh蔗糖铁Iron sucrose葡萄糖酸铁Ferric gluconate右旋糖酐铁High Mw

17、IrondextranLow Mw iron dextran不同静脉铁剂的安全性特点2, Horl W et al Nephrol Dial transplant 2007,22(Suppl 3)第38页，共45页。游离铁毒性危险与过敏反应相关的免疫原性HighLowHigh铁剂治疗静脉补铁剂量若TSAT20%和/或SF500ng/ml,补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。第39页，共45页。铁剂治疗静脉补铁剂量第39页，共45页。40总剂量注射(Total Dose Infusion，TDI)第40页，共45页。42总剂量注射(Total Dose Infusion，TDTDI的优势一次治疗接受足够铁剂缩短住院日，干扰患者生活方式较少相对于4-6次注射蔗糖铁，性价比更高确诊需静脉补铁时，推荐TDI第41页，共45页。TDI的优势第41页，共45页。总剂量注射(Total Dose Infusion，TDI) 公式总剂量(mg铁)=体重(kg)(目标Hb-实际Hb) (g/l) 0.24+ 体内储备铁量(mg)最大剂量 20mg/kg体重 或者 1g/1疗程 2疗程/年(体重50kg)第42页，共45页。总剂量注射(