讲义第五单元循环系统疾病用药

1、第五单元循环系统疾病用药，其他联系执业药师课件联系的均为倒卖！抗心力衰竭药抗心律失常药抗心绞痛药抗高血压药调血脂药执业药师课件联系，其他联系的均为倒卖！第一节 抗心力衰竭药主要药物：强心苷类减轻症状和改善心功能。利尿剂。醛固酮受体阻断剂螺内酯。受体阻断剂第二节。（5）（6） 四节。紧张素转换酶抑制剂（ACEI），显著降低率第四节。紧张素受体阻断剂（ARB），与 ACEI 相近用于因严重咳嗽而不能耐受 ACEI 者第第一亚类 强心苷类正性肌力药执业药师课件联系，其他联系的均为倒卖！一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制抑制衰竭心肌细胞膜上 Na+,K+-ATP 酶，使细胞内 Na+水平升高，促

2、进 Na+-Ca2+交换，提高细胞内 Ca2+水平正性肌力。强心苷正性肌力作用的机制：抑制心肌细胞膜上的强心苷受体 Na+-K+-ATP 酶活性，导致钠泵失灵；Na+-Ca2+双向交换机制。最终导致心肌细胞内 Ca2+增加，心肌的收缩加强。不产生耐受性，是唯一能保持左室射血分数持续增加的药物。可缓解症状、改善临床状态；不能减少远期（1）地高辛率和改善预后。（2）甲地高辛：效应较强、排泄速度较快、安全性高。去乙酰毛花苷（西地兰 D）：溶解性和稳定性好，为常用的注射液。速效。毛花苷丙（西地兰 C）：速效。（5）洋地黄毒苷：长效。经肝脏代谢，受肾功能影响小，可用于肾功能不全者。体内消除缓慢，有蓄积性

3、。（6）毒毛花苷 K：速效。以经肾脏排出，蓄积性低。临床使用最多地高辛和去乙酰毛花苷。1.地高辛口服唯一被 FDA 确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。急性心力衰竭并非地高辛的应用指征；应使用其他治疗措施，而地高辛仅作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。2.注射液毛花苷丙增加急性心力衰竭者心排血量和降低充盈压。适用于并发快速室率诱发的慢性心力衰竭急性失代偿尽快控制心室率。（二）典型不良反应洋地黄类药治疗指数窄，易发生。治疗量约为严重的结果。不良反应（量的 1/2，最小量为最小致死量的 1/2即使轻微的血药浓度变化，也会产生很症状，极其重要！

4、TANG）：1.胃肠道症状洋地黄的信号，表现为：厌食、或腹痛。心系统（1）心律失常，最多见的是室性早搏、室上性心动过速；（2）加重心力衰竭。神经系统意识丧失、眩晕、嗜睡、烦躁不安、神经异常、亢奋。感官系统色觉异常（红-绿、蓝-黄辨认异常）。【洋地黄类药物不良反应 TANG】不良反应洋地黄，胃肠反应心失常。红绿不分成色盲，神经亢奋睡得香。（三）证：1.预激综合征伴心房颤动或扑动者。2.伴窦房传导阻滞、度或高度阻滞又无起搏器保护者。梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狭窄。室速、室颤。急性心肌梗死后，特别是有进行性心肌缺血者。简记 TANG除了心衰伴有房颤、房扑之外。（四）药物相互作用跟各种药物合用，几

5、乎都是增加洋地黄类药物的毒性。1.与胺碘酮合用地高辛浓度增加 70%100%。处理剂量应减半。2.与噻嗪类和袢利尿剂合用可引起低钾血症和低镁血症，增加洋地黄的。3.同时口服红霉素、克拉霉素和四环素等，地高辛生物利用度和血药浓度增加。二、用药监护（一）药物的选择和患者用药的依从性（1）严格审核剂量。（2）2未用过洋地黄苷者，才能按照常规给予。以免重复用药，出现过量和。（3）毒毛花苷 K 毒性剧烈，过量时可引起严重心律失常；近 1用过洋地黄制剂者，不宜应用。（二）关注患者的易感肾功能损害；肝功能不全者应选用不经肝脏代谢的地高辛；老年患者。电解质紊乱尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛甲状

6、腺功能减退者。的心律失常。（三）监护临床的症状（四）辨证对待治疗药物浓度监测（1）不能仅凭药物监测来调整剂量。地高辛的浓度为 0.51.0ng/ml 相对安全。（2）不能单凭药物浓度来判定是否。唯一可靠的方法是停用洋地黄后观察。三、主要药品1.地高辛【适应证】急、慢性心力衰竭；控制心房颤动，心房扑动引起的快速心室率，室上性心动过速。【注意事项】定期监测血浆浓度、血压、心率及心律，心电图，心功能，电解质尤其是血钾、镁及肾功能。不能与含钙注射液合用。如漏服，尽快服药弥补；如漏服时间超过 12h，就不要补服，以免与下次服用时间靠得太近增加。2.去乙酰毛花苷【适应证】急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重

7、，控制心房颤动、心房扑动引起的快心室率。第二亚类 非强心苷类正性肌力药一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.受体激动剂多巴胺急性心衰，以及多巴酚丁胺多巴胺无效者。引起的休克；二者半衰期都较短，需要持续静脉滴注，长期使用易发生耐药性。2.磷酸二酯酶（PDE）抑制剂：、氨力农。仅限于短期使用，长期使用可增加率。机制提高心肌细胞内环磷腺苷（c）水平而增强心肌收缩力，并扩张外周。（二）典型不良反应1.受体激动剂常见胸痛、呼吸、心悸、心律失常、心搏快而有力。长期用于周围病患者手足疼痛或发冷，局部组织坏死或坏疽。2.磷酸二酯酶抑制剂较氨力农少见，主要可致：心律失常血小板减少（三）证1.受体激动剂多巴胺禁

8、用于：（1）快速型心律失常者。环丙烷麻醉者室性心律失常发生的可能性增加。嗜铬细胞瘤患者。多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。2.磷酸二酯酶抑制剂，禁用于：严重低血压。严重失代偿性循环血容量减少。室上性心动过速和室壁瘤。严重肾功能不全。急性心肌梗死急性期。严重的阻塞性心瓣膜病。梗阻性肥厚型心肌病。（四）药物相互作用磷酸二酯酶抑制剂可加强洋地黄的正性肌力作用，故应用期间不必停用洋地黄。二、用药监护（一）多巴胺应用前须先纠正低血容量；休克纠正后应减慢滴速；突然停药可发生严重低血压，故应逐渐递减。（3）有收缩作用，输液过程中不慎渗管，可致组织坏死选用粗大的静脉（如中心静脉）给药；如已发生液体外溢

9、：酚妥拉明。（二）磷酸二酯酶抑制剂（1）在应用氨力农前宜先应用洋地黄制剂控制心室率。（2）在葡萄糖注射液中不稳定，宜使用 0.9%氯化钠注射液。【模拟测试练习版】1.地高辛的作用机制系通过抑制下述哪种酶起作用 A.磷酸二酯酶B.鸟苷酸环化酶 C.腺苷酸环化酶D.Na+，K+-ATP 酶E.紧张素转化酶2.地高辛的不良反应是A.高尿酸血症B.传导阻滞C.窦性心动过速D.停药反应E.神经水肿3.易产生心 A.B.地高辛 C.依那D.硝酸甘油 E.氢 46A.B.地高辛 C.依那性的抗心力衰竭药D.E.多巴酚丁胺激动心肌及受体的抗心力衰竭药是治疗心房颤动的抗心力衰竭药是6.抑制心肌及X 型题重构的抗

10、心力衰竭药是7.下述哪些药物在加强心肌收缩力的同时，减慢 A.毛花苷 CB.洋地黄毒苷 C.地高辛D.肾上腺素E.异丙肾上腺素8.具有减慢心率和加强心肌收缩性的药物有 A.洋地黄毒苷B.C.毒毛花苷 K D.传导E.胺【模拟测试版】1.地高辛的作用机制系通过抑制下述哪种酶起作用 A.磷酸二酯酶B.鸟苷酸环化酶 C.腺苷酸环化酶D.Na+，K+-ATP 酶E.紧张素转化酶正确DA 选项E 选项ACEIB 选项硝酸甘油激活该酶C 选项内 ATP 的正常代谢酶2.地高辛的不良反应是A.高尿酸血症B.传导阻滞C.窦性心动过速D.停药反应E.神经水肿正确BE 选项C 选项多巴胺D 选项A 选项、氢3.易

11、产生心 A.B.地高辛性的抗心力衰竭药C.依那D.硝酸甘油 E.氢正确B地高辛易产生心性，且是其最严重、最的不良反应。46 A.B.地高辛 C.依那 D.E.多巴酚丁胺4.激动心肌及受体的抗心力衰竭药是正确E5.治疗心房颤动的抗心力衰竭药是正确B6.抑制心肌及重构的抗心力衰竭药是正确C紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可以抑制心肌及重构。X 型题7.下述哪些药物在加强心肌收缩力的同时，减慢 A.毛花苷 CB.洋地黄毒苷 C.地高辛D.肾上腺素E.异丙肾上腺素传导正确ABC治疗心衰又能治疗房颤的药物是强心苷类，选 ABC。8.具有减慢心率和加强心肌收缩性的药物有 A.洋地黄毒苷B.C.毒毛花苷 K

12、D.E.正确胺AC具有减慢心率和加强心肌收缩性的药物是强心苷类药物，故选 AC。第二节 抗心律失常药I.缓慢型阿托品、异丙肾上腺素（TANG）。II.快速型（最常见）抗心律失常药通过影响心肌细胞 Na+，K+，Ca2+的转运，纠正心肌电生理紊乱而发挥作用。【补充】心脏传导通路电路图 TANG分类及代表药重要考点 TANG【总结 TANG】【口诀 TANG】分类钠通道阻滞剂A 类、胺普通卡车装水泥B 类利多卡因、苯妥英钠、美西律一本万利，多美啊！C 类普罗帕酮、氟卡尼普通罗汉都怕佛类、艾司（受体阻断剂）一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.钠通道阻滞剂（1）a 类：、胺广谱。主要用于心房颤动与

13、心房扑动的复律、复律后的维持和危及生命的室性心律失常。不良反应晕厥、诱发扭室速，因此治疗宜在医院内进行。【补充】金鸡纳树皮中提取。（2）b 类：利多卡因仅用于室性心律失常。美西律仅用于慢性室性心律失常（急性利多卡因）。宜与食物同服，可减少消化道反应。（3）c 类普罗帕酮类胺碘酮、溴苄胺、索他（延长动作电位时程药）类、地尔硫（ 卓）（钙通道阻滞剂）类腺苷、酸钾镁和地高辛适用于室上性和室性心律失常。2.受体阻断剂唯一能降低心脏性猝死而降低总率。（1）主要用于室上性和室性心律失常。窦性心动过速：尤其伴焦虑者，心肌梗死交感神经兴奋相关的室性心律失常功能不全、甲亢和受体功能状态者。包括运动诱发、心肌梗死

14、、围术期和心力衰竭相关的心律失常。室上性快速性心律失常。心房扑动和心房颤动：房扑不能转复心房扑动，但能有效减慢心室率。房颤转复为窦性心律。起搏器或植入型心律转复除颤器置入后。分为：非选择性受体阻断剂选择性1 受体阻断剂比索（、比索参加选美 TANG）。：阻断1 和2 受体。、美托和适于肺部疾病或外周循环受损的患者有周围舒张功能的受体阻断剂，兼有阻断1 受体，产生周围舒张作用卡维地洛（慢性心衰一线药）、拉贝；激动3 受体周围舒张奈必。改善心脏功能和增加抗高血压。射血分数（LVEF）；适用于所有慢性收缩性心力衰竭。3.延长动作电位时程药（III 类）通过阻断钾通道而延长心脏动作电位时程，从而增加心

15、肌组织的不应期，用于治疗室上性和室性心律失常。胺碘酮具有所有四类的活性广谱。索他类。4.钙通道阻滞剂和地尔硫（ 卓）。自律性和结传导。抑制钙离子内流，延长和结有效不应期，减慢静注终止阵发性室上性心动过速和特发性室性心动过速；口服减慢房颤、房扑和持续性房性心动过速的心室率。【适应证】阵发性室上性心动过速，性高血压，心绞痛。【注意事项】可能影响驾车和操作机械的能力。不能与葡萄柚汁同服。最该掌握的内容【TANG】窦性首选室上性首选（类）（类）急性室性首选利多卡因（b 类）慢性室性首选美西律（b 类）广谱胺碘酮（类）再次回顾重要考点 TANG【小结抗心律失常药：共有的特点】（1）一个药物可以治疗不同的

16、心律失常：胺属a 类，但它的活性代谢产物具类作用；兼具、类作用；索他既有受体阻断（类）作用，又有延长 Q-T 间期（类）作用；胺碘酮同时表现、类的作用，还能阻断、受体。（2）a、b、c 对不同的心肌细胞有不同的作用：a 类作用于心房、心室肌、结、旁路广谱；b 类心室肌和室性心律失常。有负性肌力作用（IV 类）和地尔硫（卓）有器质性心脏病，合并心功能不全或心肌缺血的患者不宜选用。均可引起心律失常不良反应。（二）典型不良反应1.共性不良反应心律失常：缓慢性心律失常：洋地黄类药最为常见。折返性心律失常加重：C 类风险最高。尖端扭室性心动过速：A 类；类索他最为常见。（4）血力学。2.常用药品的不良反

17、应+（1）美西律Ib：症。眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视物模糊等，与食物同服可以减轻。【症】或度传导阻滞者、严重心动过缓及病窦综合征者。（2）普罗帕酮Ic：【总结 TANG】【口诀 TANG】分类钠通道阻滞剂A 类、胺普通卡车装水泥B 类利多卡因、苯妥英钠、美西律一本万利，多美啊！C 类普罗帕酮、氟卡胺普通罗汉都怕佛类、艾司（受体阻断剂）类胺碘酮、溴苄胺、索他（延长动作电位时程药）类、地尔硫（ 卓）（钙通道阻滞剂）类腺苷、酸钾镁和地高辛眩晕、头痛、运动失调、口腔金属异味。可致狼疮样面部皮疹和发疹性脓疱病。【症】功能、严重传导阻滞、双束支传导阻滞；严重心力衰竭、心源性休克、严重低血压。冠心病

18、心肌缺血、心肌梗死。（3）受体阻断剂II：支气管痉挛，可致气道阻力增加（TANG:2 被阻断）危及生命。严重心动过缓和传导阻滞。下肢间歇性跛行、雷诺综合征。掩盖低血糖反应。【症】支气管痉挛性哮喘症状性低血压心动过缓（60 次/分）或度以上下肢间歇性跛行绝对证。传导阻滞心力衰竭合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂、血力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物。【那么，问题来了 TANG】支气管痉挛、跛行和雷诺综合征、低血糖选择性1 受体阻断剂。者怎么办？比索、美托、妊娠期间心房颤动心室率时：首先考虑地高辛和 ，无效受体阻断剂。（4）胺碘酮III。心律失常加重房颤；快速室性心律失常。肺毒性。甲状腺功能减退

19、/；光过敏显著。【速记 TANG】胺碘酮，含碘甲状腺受伤。肺，房子里面不见光。【症】（1）甲状腺功能异常者。含碘 40%，怀孕期间使用可以导致新生儿甲状腺肿大妊娠期需权衡利弊。（2）度或度 传导阻滞，双束支传导阻滞和 Q-T 间期延长者。（5）和地尔硫（ 卓）IV。心律失常缓慢性心律失常、暂时窦性停搏血压下降负性肌力促发充血性心力衰竭肝脏转氨酶升高综合征。【症】（1）病窦综合征患者和或度阻滞患者。心房扑动、心房颤动伴显性预激综合征者。（2）严重功能不全和低血压患者。二、用药监护（一）依据药品的排除途径选药避免药物在肝肾疾病患者中的蓄积。（二）停用受体阻断剂反跳现象。即原有症状加重或出现新的表现

20、亦称撤药综合征处理：逐步缓慢停药。（三）特别关照“胺碘酮”TANG1.剂量的差异多偏向小剂量：A.B.（老年用量小）（女性用量小）C.体重（体重轻用量小） D.疾病（重症心衰耐量小）E.心律失常类型（室上速、心房颤动用量小） 2.高度重视“胺碘酮”的不良反应问题 TANG肺毒性停药、糖皮质激素治疗。严重消化系统不良反应肝炎和肝硬化。静脉推注可以诱发静脉炎，因此静脉注射最好不要超过 34 日，特别注意选用大静脉，最好是中心静脉。继以口服治疗。低血压和心动过缓。甲状腺功能异常。【特别补充 TANG】毒性大。1.消化道反应：、及腹泻。2.心反应（1）低血压。（2）栓塞：治疗房颤血栓脱落引起。（3）心

21、律失常：抑制心脏心动过缓甚至停搏。3.金鸡纳反应耳鸣、减退、视力模糊、神志不清。（前后联系 TANG抗疟疾药：奎宁）4.5.晕厥意识丧失、呼吸停止、室颤而。反应（过敏）皮疹、药热、血小板减少。【小结 TANG】，真的不良反应，胃肠反应不算轻。会晕厥，会过敏，还有金鸡纳反应。血压下降堵，心脏抑制心搏停！【模拟测试版】1.可引起致死性肺毒性的抗心律失常药物是 A.B.胺碘酮 C.利多卡因 D.E.正确B胺碘酮，含碘甲状腺受伤。肺，房子里面不见光。（还有一个肝毒性）。2.主要通过阻滞钙通道发挥抗心律失常作用的药物是A.胺B.利多卡因 C.普罗帕酮 D.E.正确D、地尔硫（卓）是钙通道拮抗剂。3.不能

22、用于治疗室上性心律失常的药物是 A.美托B.普罗帕酮 C.D.利多卡因 E.正确D利多卡因仅对室性心动过速有效。A.B.胺碘酮 C.利多卡因 D.苯妥英钠 E.美西律急性室性心动过速首选药物是慢性室性心动过速首选药物是具有延长动作电位时程广谱抗心律失常的药物是正确4.C 5.E 6.B急性室性利多卡因；慢性室性美西律；类延长动作电位时程药：胺碘酮。C 型题7-9患者，男，62 岁，半年前出现胸闷、气短症状，1 月前心脏彩超检查提示风心病，二尖瓣狭窄。心电图示心房纤颤，心室率快。1 周前行二尖瓣人工心脏瓣膜置换术。术后恢复良好。医嘱：地高辛 0.25mg 口服，1 次/日；20mg 口服，1 次

23、/日；螺内酯 20mg 口服，1 次/日；12.5mg 口服，3 次/日；3mg 口服，1 次/日7.患者所使用药物中需要监测血浆药物浓度的是 A.地高辛B.C.螺内酯 D.E.阿司匹林正确A地高辛治疗量只是量的 1/2，容易导致，故需要监测血浆药物浓度。8.患者所服药物中可引起干咳的是 A.B.C.螺内酯 D.E.阿司匹林正确D可引起刺激性干咳。9.长期使用可导致低钾血症的是 A.地高辛B.C.螺内酯 D.E.阿司匹林正确B是排钾利尿剂，长期使用可导致低钾。第三节 抗心绞痛药心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑块管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞心肌急剧、短暂缺血。【必要补充 TANG】心绞痛分类稳定型：与冠

24、状动脉内斑块形成有关。不稳定型：由冠状动脉内斑块破溃、血小板、血栓形成引起。变异型：由冠状动脉痉挛引起。硝酸酯类；受体阻断剂（第二节，已讲）；钙通道阻滞剂。第一亚类硝酸酯类药适用于各种类型心绞痛。一、药理作用与临床评价（一）作用特点硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮（NO），活化平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，产生环鸟核苷单磷酸，它使钙离子从细胞而松弛平滑肌。主要作用：降低心肌氧耗量。扩张冠状动脉和侧支循环，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。（3）降低肺床压力和肺毛细楔压，增加衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。（4）轻微的抗血小板作用。常用：硝酸甘油、硝酸异山梨酯以及 5-单硝酸异

25、山梨酯。 1.硝酸甘油起效最快，23min 起效，5min 达最大效应。作用持续时间最短约 2030min，半衰期仅为数分钟。舌下含服吸收迅速完全。2.硝酸异山梨酯中效。口服起效时间 1540min，持续时间 26h。 3.5-单硝酸异山梨酯3060min 起效，作用持续 36；缓释片6090min 起效，作用持续约 12h。在胃肠道吸收完全，无肝脏首关效应，生物利用100%。4.亚硝酸异戊酯起效快，大约 12min，维持时间短用于急性发作。【如何选择？】1.硝酸甘油舌下含服心绞痛急性发作的首选，疼痛可。12min；硝酸异山梨酯舌下含服亦而舌下喷雾起效更快，几乎与静脉注射相近，但不能给予较大剂

26、量（不良反应）。发作频繁者静脉给药。持续时间不应超过 48h，以免出现耐药。2.硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯预防缺血发生。缓解期缓释或长效制剂，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。长期抗缺血治疗联合应用受体阻断剂或钙通道阻滞剂。（二）典型不良反应舒张搏动性头痛；面部或有烧灼感；血压下降、晕厥反射性心率加快；血硝酸盐水平升高。（三）证急性下壁伴右室心肌梗死注 TANG：一般心肌梗死是适应症！严重低血压（收缩压90mmHg）。肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。心脏压塞或缩窄性心包炎。已使用 5 型磷酸二酯酶抑制剂药（西地那非等）。颅内压增高。（四）药物相互作用1.与抗

27、高血压药或扩张药合用性降压作用增强。联合应用西地那非等 5 型磷酸二酯酶抑制剂严重低血压。与拟交感神经药（去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或绞痛效应。增强三环类抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应。）合用降低本类药的抗心二、用药监护（一）合理使用各种剂型硝酸甘油常用片剂供舌下含服；气雾剂舌下喷雾。静脉滴注起效快。长时间预防硝酸甘油软膏剂定量涂擦皮肤；透皮贴剂贴敷于皮肤。含服时尽量采取坐位，用药后由卧位或坐位突然站立时必须谨慎防止发生使用喷雾剂前不宜摇动，使用时屏住呼吸，最好喷雾于舌下，每次间隔 30s。性低血压。（3）不应突然停止用药避免反跳现象。（二）防止耐药现象的发生任何剂型连续使用 24h

28、都可能。克服偏离心脏给药方法：舌下含服或喷雾、帖敷持续应用须有 12h 以上的间歇期。口服，保证 812h 的无或低硝酸酯浓度期。（3）小剂量、间断使用静滴硝酸甘油及硝酸异山梨酯，提供 812h 的无药期。长期连续注射应采用低剂量维持疗效；静脉滴注给药连续超过 24h 者应间隔一定时间给予。【无硝酸酯覆盖的时段，怎么办？】加用受体阻断剂、钙通道阻滞剂。心绞痛一旦发作临时舌下含服硝酸甘油。三、主要药品硝酸甘油防治心绞痛，心肌梗死和充血性心力衰竭。硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛的治疗，与洋地黄、利尿剂联合治疗慢性心功能衰竭。第二亚类钙通道阻滞剂最重

29、要的一句话！变异型心绞痛首选解除冠状动脉痉挛。1.选择性钙通道阻滞剂二氢吡啶类硝苯地平、地平、尼卡地平；非二氢吡啶类地尔硫（ 卓）和。2.非选择性钙通道阻滞剂氟桂利嗪和桂利嗪主要作用于脑细胞和脑，解除脑痉挛。一、药理作用与临床评价（一）作用特点“开源节流”TANG。阻滞细胞膜钙通道，抑制平滑肌 Ca2+进入降低心肌收缩力降低心肌氧耗。【临床应用】1.变异型心绞痛最有效。平滑肌细胞内松弛平滑肌改善心肌供血；伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用扩张支气管平滑肌。稳定型和不稳定型心绞痛也有效。高血压。外周痉挛性疾病雷诺综合征等。【两个重要细节】1.CCB 具有很强的选择性硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和

30、地平冠心病和高血压。痉挛、偏头痛。尼莫地平缺血性脑病、脑补充 TANG-还有氟桂利嗪和桂利嗪（：你不要莫我高贵的头！）。2.抗高血压药对预防脑卒中的强度CCB利尿剂ACEIARB受体阻断剂。（二）典型不良反应1.心脏抑制严重：心脏停搏、心动过缓、传导阻滞和心力衰竭；2.过度的扩低血压、面部、头痛、下肢及踝部水肿；3.反射感神经兴奋心功能不全。4.牙龈增生。5.硝苯地平影响驾车和操作机械。【重点强调CCB 导致的水肿】表现水肿特点晨轻午重，多见于踝关节、下肢、足部或小腿。处理应用利尿剂（氢、）；或联合应用 ACEI。（三）证不稳定心绞痛？前后严重！TANG急性心肌梗死发作 4。严重主动脉狭窄、严

31、重低血压、心源性休克患者。（4）功能减退和传导阻滞者。（四）药物相互作用1.与受体阻断剂合用诱发心动过缓和心力衰竭，加重传导阻滞。2.硝苯地平降低地高辛清除率，发生率增加。3.硝苯地平不得与用。合用为什么？TANG 补充：后者为肝药酶诱导剂，降低硝苯地平的作二、用药监护（一）选择长效或缓释制剂平稳地控制血压尤其对老年人收缩压和舒张压均较高者，或脉压差较大者，应选用 CCB。（二）注意停药反应逐渐减剂量。（三）提倡有益的联合用药（1）联合应用受体阻断剂和长效硝酸酯类 抗心绞痛的首选。（2）CCB 可引起心动过速，增加心肌氧耗，与受体阻断剂合用可以有效预防反射性心动过速发生。【联系 TANG】美满

32、夫妻不在相同，而在互补。硝酸酯类+受体阻断药（取长补短，TANG 补充）药物抗心绞痛机制药理作用心率心收缩性心室容积硝酸酯类生成 NO，扩张加快增加缩小受体阻断药阻断心脏受体减慢减弱增大【实战演习版】1.硝酸甘油舒张平滑肌的作用机制是A.对的直接舒张作用B.产生一氧化氮（NO），使细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）升高 C.阻断肾上腺素受体D.阻断肾上腺素受体E.阻断钙离子通道正确升高。B硝酸甘油舒张平滑肌的作用机制是产生一氧化氮（NO），使细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）2.下列硝酸酯类药物起效最快的是 A.单硝酸异山梨酯B.硝酸异山梨酯 C.硝酸甘油D.戊四醇酯E.5-单硝酸异山梨酯正确C硝酸甘油是

33、起效最快的硝酸酯类。3.不宜用于变异型心绞痛的药物 A.B.硝苯地平 C.D.硝酸甘油E.硝酸异山梨酯正确A此题可以选择排除法选择。受体阻断剂不能用于变异型心绞痛，因为可以阻断2 受体，导致冠状动脉痉挛，加重变异型心绞痛。4.患者男，62 岁，因 2 天前突发严重头痛，伴有颈项强院，穿刺证实颅内压增高，为防治脑痉挛，宜选用A.硝苯地平 B.C.地尔硫卓D.硝酸甘油 E.尼莫地平正确E，还有氟桂利嗪和桂利嗪。口诀“你不要高贵的头！”。配伍选择题 A.硝酸甘油 B.C.硝苯地平 D.氟桂利嗪 E.双嘧达莫连续应用易产生耐药性的抗心绞痛药物是首选用于变异型心绞痛治疗的药物是正确5.A 6.C硝酸酯类

34、容易产生耐药性，需要“偏离心脏”的给药方式。CCB 首选用于变异型心绞痛。氟桂利嗪作用于脑，效果不如硝苯地平。多选题7.硝酸甘油可用于治疗 A.心绞痛B.急性心肌梗塞 C.高血压D.静滴用于急性充血性心力衰竭E.预防心绞痛正确A,B,D,E硝酸甘油不可以用于降压，因为其是短效、速效药物，不宜用于长期治疗。8.钙拮抗药的临床应用包括 A.心律失常B.心绞痛 C.高血压D.支气管哮喘E.脑正确疾病A,B,C,D,E注意补充，高血压合并支气管哮喘不能用等受体阻断剂。第四节 抗高血压药血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值1201398089高血压：14

35、0901 级高血压（轻度级高血压（中度）1601791001093 级高血压（重度）180110一线降压药（5 大类）利尿剂（第七章第一节，氢受体阻断剂（第三节）XX等，后述）3.钙通道阻滞剂（第三节）XX 地平4.5.紧张素转换酶抑制剂（ACEI）XX紧张素受体阻断剂（ARB）XX 沙坦第一亚类紧张素转换酶抑制剂（ACEI）一、药理作用与临床评价常用：利等。、依那、贝那、培哚、利、西单纯收缩期高血压14090回头再看（1）机制：抑制紧张素转换酶的活性，抑制紧张素转换成紧张素（Ang ）；同时作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解。扩张，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶功能

36、。是唯一具有干预 RAAS 和激肽酶激肽系统的双系统保护药。（2）改善功能，延缓壁和心室壁肥厚。（3）扩张动静脉，增加冠脉血流量，增加静脉床容量，使回心血量进一步减少，心脏前负荷降低。可缓解慢性心力衰竭的症状，降低率全部心力衰竭患者，均需应用。缓解肾动脉闭塞引起的高血压，同时增加肾血流量。保护肾功能，但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症“双刃剑”。可同时改善白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。患者多蛋（6）调节血脂和清除氧（二）典型不良反应基。1.常见长期干咳（约 20%）；胸痛、上呼吸道症状（鼻炎）；血肌酐和尿素氮及蛋白尿高；4.神经性水肿；5.味觉（有金属味）。首剂低血压反应。补充 TANG高血钾

37、。马上小结ACEI 类药 TANG护肾又降压，治疗心衰顶呱呱。不良反应常咳嗽，首剂出现低血压。鼻炎胸痛又水肿，闻到金属高血钾。问题来了为什么 ACEI 导致高血钾？（三）证妊娠期、高钾血症、双侧肾动脉狭窄者、有神经性水肿史者。血钾升高到6.0mmol/L 或者血肌酐增加50%或高于 265mmol/L（3mg/dl）时应停用。二、用药监护（一）注意首剂低血压反应（二）注意监护肾毒性用药初始 2 个月血肌酐可轻度上升（升幅30%）不需停药。如升幅30%50%，提示肾缺血，应停用。避免同时使用含钾盐的食盐替代品。一般也不与留钾利尿剂合用。（三）监护紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳缓激肽增多咳嗽、性水

38、肿等。处理血栓素拮抗剂、阿司匹林或铁剂能减少咳嗽。（四）定时检查全血细胞计数，防止中性粒细胞减少。第二亚类紧张素受体阻断剂一、药理作用与临床评价（一）作用特点包括：缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替、氯沙坦等，以及复方制剂，如氯沙坦氢、厄贝沙坦氢等。紧张素受体阻断剂（ARB）通过拮抗紧张素与 AT1 受体结合松弛平滑肌、对抗醛固酮、减少水钠潴留、成细胞的增殖和内皮细胞凋亡平稳有效降压。除了降压，ARB 还可以：A.逆转心肌肥厚；预防心房颤动电重构 B.减轻心力衰竭（用于不耐受 ACEI 患者） C.改善高血压患者胰岛素抵抗D.促进尿酸排泄 ARB 主要作用：降压。减轻左室心肌肥厚，抑制心肌细胞增生

39、，延迟或逆转心肌肥厚。肾保护。（4）脑保护。2010 年中国高血压治疗指南ARB 尤其适用于伴随肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、肥厚、心房颤动预防、ACEI 所引起的咳嗽为什么？TANG【答】不影响缓激肽。（二）典型不良反应心悸、心动过速、妊娠毒性、水肿、类流感样综合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。（三）证双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者。（四）药物相互作用与钾剂或留钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶、阿米等）合用，可能引起血钾增高。二、用药监护用药期间应监测血钾水平和血肌酐水平。大剂量应用可引起高钾血症。第三亚类肾素抑制剂、药理作用与临床评价（一）作用特点直接抑制肾素降低肾素活性、紧张素和

40、水平。（二）典型不良反应严重低血压、皮疹、高钾血症。（三）证严重肝或肾功能不全者、肾动脉狭窄者、肾病综合征者、肾性高血压患者。二、用药监护（1）宜餐前服用或进食低脂肪食物。（2）对患者，若与 ACEI 联合应用可致高钾血症发生率增加。第四亚类其他抗高血压药一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.交感神经末梢抑制剂。使交感神经末梢内囊泡内的去甲肾上腺素传导受阻降压。增加，又其再入囊泡逐渐减少或耗竭冲动轻度降压，作用缓慢而持久。缺点单用疗效不佳、停药后有反跳现象、不良反应显著。与双肼、氢等组成复方制剂轻、中度早期高血压；高血压危象。2.可乐定和甲基多巴作用于中枢神经系统。激活运动神经中枢2 受体，

41、减少交感神经冲动传出降压。去甲肾上腺素能神经概略图重要！TANG【甲基多巴】1.妊娠高血压首选药；2.不降低肾小球滤过率特别适用于肾功能不良的高血压患者；3.长期使用可逆转心肌肥厚。3.钠、肼直接舒张平滑肌。肼钠对小静脉、小动脉和微静脉均有扩张作用，但静脉强于动脉；仅扩张小动脉。【钠】用于：A.高血压危象、高血压脑病、恶性高血压等急症； B.高血压合并急性心肌梗死或冠状动脉功能不全者； C.嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压；D.麻醉时产生控制性低血压； E.急性心力衰竭，急性肺水肿。作用时间很短，必须静滴。4.哌唑嗪、特拉唑嗪阻滞平滑肌突触后膜1 受体。使小动脉和小静脉舒张降压。增生，适合老年高

42、血压患并有增生者。减轻起效快，作用强，改善胰岛素抵抗，并能降低 TC、TG 与 LDL-ch，升高 HDL-ch，对高脂血患者有利。与受体阻断剂或利尿剂联合，用于重度顽固性高血压。（二）典型不良反应1.作用于中枢、嗜睡、大剂量可出现抑郁症。甲基多巴口干、便秘、发热。可乐定最常见：口干、嗜睡、头晕、便秘和4.钠。（1）急性过量反应：血压过低、出汗和头痛、心悸、胸骨后感觉。（2）毒性反应：钠代谢产物引起，发生高铁血红蛋白血症；硫酸盐浓度过高乏力、厌食等，重者可致。5.哌唑嗪性低血压、首剂低血压反应、眩晕、心悸和头痛等。一句话总结其他降压药 TANG1.抑制交感神经末梢递质不能用于溃疡患者（后述）；

43、可乐定和甲基多巴激活钠、肼直接舒张哌唑嗪、特拉唑嗪阻滞运动神经中枢2 受体；甲基多巴妊高首选。平滑肌危象/急症。平滑肌突触后膜1 受体增生。（三）证1.娠期。：（1）活动性胃溃疡者。溃疡性结肠炎者。（2）抑郁症（尤其是有倾向者）。（3）妊可乐定：贴片禁用于对黏合剂过敏者。甲基多巴：（1）亚硫酸盐过敏。（2）活动性肝病（急性肝炎、活动性肝硬化）。4.钠：（1）代偿性高血压（如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压）。（2）性视神经萎缩。二、用药监护（一）监护性低血压相关药物：（1）受体阻断剂：X 唑嗪、酚妥拉明。（2）受体阻断剂：XX、卡维地洛。（3）扩张剂：甲基多巴、钠。（4）交感神经递质耗竭剂：（

44、5）单胺氧化酶抑制剂：帕吉林。补充 TANG（6）ACEI 类：XX（二）滴注钠宜监测血压和血硫酸盐水平（1）钠溶液须临用前配制并于 12h 内用毕；溶液遇光易变质，滴注瓶应用黑纸遮住。（2）大量输注钠期间，血中 化物水平可能增高。（3）钠不可静脉注射，应缓慢静滴或使用微量输液泵。（三）监护药品对性功能的影响氢并发生阳痿；、哌唑嗪、肼、可乐定、甲基多巴、依那、硝苯地平可使患者减退甲基多巴增大；停药后仍可出现阳痿、减退。【实战演习最佳选择题版】1.易引起顽固性干咳的抗高血压药是A.B.C.氯沙坦 D.氨氯地平E.地尔正确BACEI 类易引起顽固性干咳。2.氯沙坦抗高血压的作用机制是A.抑制紧张素

45、的生成B.阻断受体C.减少紧张素生成D.抑制缓激肽降解E.阻断正确紧张素受体E3.下列降压药中属于 A.左旋氨氯地平B.地尔硫卓 C.坎地沙坦 D.E.甲基多巴紧张素受体阻断剂的是正确C“XX”沙坦。4.下列药物中不属于降压药的是 A.B.C.左旋多巴 D.肼E.钠正确C左旋多巴不是降压药，是治疗帕金森综合征的药物。5.能有效防止和逆转心衰患者心肌重构的药物是 A.地高辛B.多巴酚丁胺 C.D.氢E.依那正确EACEI 类和 ARB 类、均可防止和逆转心肌重构。6.高血压伴消化性溃疡患者不宜选用的药物是 A.B.C.哌唑嗪D.E.氯沙坦正确B不用于消化性溃疡。7.伴有 A.氢B.吲达帕胺 C.

46、氯沙坦 D.氨氯地平 E.正确肾病的高血压患者应首选的降压药是C首选 ARB 类药物。8.伴有脑 A.硝苯地平 B.C.尼莫地平 D.尼群地平 E.非洛地平正确病的高血压患者宜选用C口诀“你不要高贵的头！”。可乐定的降压机制是激动中枢突触后膜和外周突触前膜2 受体阻断1 受体影响 NA D.扩张E.激动外周1 受体正确A10-12A.可乐定 B.哌唑嗪 C.氨氯地平 D.硝酸甘油 E.拉贝突然停药可导致反跳现象的是首次用药可出现“首剂现象”的药物主要不良反应为踝部关节水肿的药物正确D/B/C反跳现象：、可乐定、硝酸酯类。首剂现象：ACEI 类、哌唑嗪。硝酸甘油：含服时尽量采取坐位，用药后由卧位

47、或坐位突然站立时必须谨慎防止发生使用喷雾剂前不宜摇动，使用时屏住呼吸，最好喷雾于舌下，每次间隔 30s。性低血压。（3）不应突然停止用药避免反跳现象。13-14A.硝苯地平 B.沙拉新 C.缬沙坦 D.氢E.预防脑卒中作用最强的降压药具有肾保护作用的降压药正确A/C抗高血压药对预防脑卒中的强度CCB利尿剂ACEIARB受体阻断剂。X 型题15.A.紧张素 I 转化酶抑制剂具有扩张作用B.增加尿量C.逆转慢性心功能不全的心肌肥厚D.降低慢性心功能不全E.止咳作用的率正确A,B,C,DACEI 会导致干咳，没有止咳作用。其余选项均正确。第五节 调节血脂药血脂异常俗称高脂血症补充更全面的血脂分类 T

48、ANG第一亚类羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂（他汀类）降低 LDL-ch 作用最强。一、药理作用与临床评价（一）作用特点竞争性抑制羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶（HMG-CoA 还原酶），降低血总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-ch）和载脂蛋白（Apo）B，也降低三酰甘油（TG），轻度升高高密度脂蛋白（HDL-ch）。还具有：（1）对抗应激。（2）减少心内皮过氧化。稳定或缩小动脉粥样硬化的脂质斑块。减少脑卒中和心事件。（5）抑制血小板。（6）降低胰岛素，改善胰岛素抵抗。尚可用于动脉粥样硬化、急性冠脉综合征、心脑【两个细节】1.具有广泛的首关效应，生物利用度不高。不良事件及脑卒中的预防。

49、2.“6 规则”在标准剂量的基础上，剂量增加 1 倍，LDL-ch 降幅平均仅增加 6%，但不良反应增加。（二）典型不良反应肌毒性肌痛、肌病、横纹肌溶解症；肝毒性肝脏转氨酶 AST 及 ALT 升高。胰腺炎、-综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。TANG他常吃鸡肝，容易得高脂血症。（三）证（1）胆汁和活动性肝病、肝脏转氨酶 AST 及 ALT 持续升高者。（2）妊娠期。（四）药物相互作用1.与红霉素类、酮康唑、环孢素增加他汀类药的代谢，使血药浓度升高，肌毒性风险增加。2.与烟酸、齐或类合用，可使横纹肌溶解和急性肾衰竭的发生率增加。二、用药监护（一）严格遴选适应证四类人群：（1）确诊动脉粥

50、样硬化性心病患者。（2）性 LDL-ch4.9 mmol/L。（3）4075 岁、LDL-ch1.84.9 mmol/L 的患者。（4）10 年动脉粥样硬化性心病风险7.5%者。（二）定期监测血脂和安全指标肌：肌磷酸激酶（CK）大于正常值 10 倍以上肝：（AST 及 ALT）大于正常值 3 倍以上停药。（三）联合用药时宜慎重监测 ALT、AST 和CK。（四）掌握适宜的服药时间提倡晚间服用肝脏（五）注意肝酶代谢的差异脂肪峰期多在夜间。普伐他汀适用于肝、肾功能不全者。三、主要药品辛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀18 岁以下不瑞舒伐他汀使用。第二亚类贝丁酸类药齐、非诺、苯扎降低 TG首选。、环丙。一、

51、药理作用与临床评价（一）作用特点侧重于 TG，平均可使 TG 降低 2050%。而对 TC 仅降低 615%,并升高 HDL-ch。适应证高 TG 血症或以高 TG 高为主的混合型高脂血症。（二）典型不良反应主要胃肠道反应。肌痛、肌病肝脏转氨酶 AST 及 ALT 升高4.胆石症、胆囊炎5.-综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。TANG太贝了，吃了点鸡肝，胃肠反应，还得胆了！（三）证严重肝、肾功能不全。胆石症及有胆囊疾病史者（可引起胆妊娠及哺乳期。（四）药物相互作用）。与他汀类、烟酸以及其他同类药合用，可增加横纹肌溶解症。尤其齐联合他汀治疗。增强香豆素类抗凝血药的疗效，合用时应减少抗凝血药剂量。经肾排泄，与免疫抑制剂（环孢素）等具肾毒性的药物合用时，可致肾功能不全。二、用药监护（一）监测用药的安全性监测：肝酶 AST 及 ALT；CK。（二）高三酰甘油血症的治疗原则重要！（1）TG1.70