糖尿病(讲课)课件

1、糖 尿 病Diabetes Mellitus中山大学第二附属医院内分泌内科丁鹤林糖尿病复合病因的综合征多种病因引起：遗传与环境因素 慢性高血糖为特征的代谢紊乱三大物质代谢异常：糖、蛋白质、脂肪胰岛素分泌、作用任一环节缺陷可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脑血管等组织慢性进行性病变严重时可发生急性代谢紊乱糖尿病的分类1型糖尿病（B细胞破坏胰岛素缺乏）： 1. 免疫介导 2. 特发性2型糖尿病 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷其他特殊类型糖尿病 继发性糖尿病（明确病因单基因缺陷、胰腺外分泌、一些内分泌、药物化学物质引起等）妊娠期糖尿病 1型糖尿病 胰岛B细胞破坏胰岛素缺乏1.免疫介导: 胰岛B细胞炎

2、症胰岛素缺乏遗传易感性：HLA-DQ关系最密切 易感基因：DQA-52Arg(+) 及57Asp(-) 保护基因：DQA-52Arg(-) 及57Asp(+)自身免疫反应 环境因素：病毒感染免疫学异常 标志：ICA、IAA、GAD、酪氨酸磷酸酶抗体IA-1及IA-2进行性B细胞功能丧失临床糖尿病典型1型糖尿病：年轻，代谢紊乱症状明显，酮症倾向，需要胰岛素治疗维持生命，可合并其它自身免疫疾病2. 特发性典型的1型糖尿病表现始终无自身免疫证据主要来自非洲或亚洲某些种族遗传性强，与HLA无关2型糖尿病异质性、遗传易感性较1型强显著胰岛素抵抗伴相对胰岛素分泌不足，到显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗 妊娠

3、期糖尿病（GDM）1定义：确定妊娠后，若发现各种程度的IGT或 明显DM，不论需要胰岛素治疗或仅以饮食治 疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均认为 是GDM。妊娠结束后6周或以上，应复查并根据血糖情 况再分类 糖尿病 IFG IGT NGT 妊娠期糖尿病（GDM）2大部分GDM分娩后血糖恢复正常，但有些产后510年有发生DM的高度危险性诊断：同一般糖尿病临 床 表 现代谢紊乱症侯群 三多一少 (多尿、多饮、多食、消瘦） 皮肤瘙痒（外阴瘙痒）反应性低血糖并发症（往往以并发症为主诉）伴发病(肥胖、高血压、血脂异常等）围手术期体检、健康检查 （仅检查空腹血糖是不足够的）糖尿病慢性并发症（2）微血管病

4、变：糖尿病特征性改变，与病 程、血糖控制密切相关 糖尿病肾病（肾小球硬化症） 糖尿病视网膜病变 神经病变 糖尿病心肌病 糖尿病慢性并发症（2）糖尿病肾病1型糖尿病主要死因 病理类型 结节性肾小球硬化（高度特异） 弥漫性肾小球硬化（最常见） 渗出性病变病理类型与临床表现、肾损害程度缺乏恒定的相关性 糖尿病慢性并发症（2）糖尿病肾病分期 期 肾小球滤过率升高（功能改变） 期 AER正常或间歇性升高 期 AER持续性升高 (早期肾病)20-200g/min (30-300mg/d) 期 AER200 g/min(300mg/d) (临床蛋白尿) 24小时总蛋白0.5g 期 尿毒症期 糖尿病慢性并发症

5、（2）糖尿病性视网膜病变失明的主要原因6期期：微血管瘤，出血期：硬性渗出期：棉絮状软性渗出期：新生血管形成期：机化物增生期：视网膜脱离，失明 2大类背景性视网膜病变（-期）增殖性视网膜病变 （期） 常伴有肾病、神经病变糖尿病慢性并发症（5）糖尿病足 神经、血管、感染、营养不良多种因 素共同作用结果 致残率高，是截肢的重要原因 早期预防、综合治疗实验室检查尿糖测定血葡萄糖测定葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定血浆胰岛素和C肽测定其他实验室检查（1）尿糖测定 诊断的重要线索之一 疗效判断的指标之一，粗略估计 4次和4段尿糖 24小时尿糖定量 受多种因素影响 肾糖阈 非葡萄糖尿糖 假

6、性尿糖 实验室检查（2）血糖测定 目前诊断糖尿病的依据 病情和控制情况的主要指标 方法：葡萄糖氧化酶法， 静脉血、毛细血管血 血浆、血清、全血 如红细胞比容正常，血浆、血清血糖比全 血血糖高 用于具体患者诊断时，主张用静脉血浆 便携式血糖计：判断病情、不能用来诊断 实验室检查（3）葡萄糖耐量试验 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 血糖高于正常，但未达诊断标准 清晨进行，无应激、正常饮食 方法：75g葡萄糖溶于200-300ml水中，5分钟内饮完，2小时后测静脉血浆血糖 静脉注射葡萄糖耐量试验（IVGTT） 有胃肠疾病，影响葡萄糖吸收者 评价葡萄糖利用 实验室检查（4）血红蛋白中2条链N端缬氨酸（

7、GHbA1C）4-12周 葡萄糖非酶氧化人血浆蛋白（主要为白蛋白）（FA） 2-3周 实验室检查（5）血浆胰岛素和C-肽测定胰岛素与C-肽的区别Ins与C-P以等分子数从胰岛细胞生成及释放C-P清除慢，肝脏摄取少，不受外源性Ins影响，能较准确反映B细胞功能 B细胞对葡萄糖和非葡萄糖刺激 标准馒头餐试验静脉葡萄糖耐量试验胰高糖素试验糖尿病诊断血糖升高为标准重视餐后血糖作出诊断时，考虑 是否符合诊断标准 原发性或继发性 分类 并发症和伴发病 加重因素糖尿病的诊断标准糖尿病诊断： 1980年WHO诊断标准 1997年ADA标准 1998年WHO咨询委员会临时报告 1999年10月我国糖尿病学会决定

8、采纳新标准 要点：将FPG7.8下调至7.0(mmol/L) 强调肯定诊断时，要有充分的诊断依据 无症状者必需有两次血糖异常才能作出诊断糖尿病的治疗治疗原则： 早期治疗 长期治疗 综合治疗 治疗措施个体化 糖尿病的治疗治疗目的： 纠正代谢紊乱 血糖达到或接近正常 消除症状 防止、延缓并发症 维持健康和劳动能力、保障儿童生长发育 延长寿命、降低病死率 糖尿病的治疗病情监测： 血糖：尿糖 SMBG GHbA1c、FA 并发症、伴发疾病 糖尿病的治疗治疗措施： 一般治疗 饮食治疗 体育锻炼 药物治疗糖尿病的治疗（一般治疗） 非常重要 终生疾病、可控制 自我监测 用药知识 戒烟和烈性酒 生活规律糖尿病

9、的治疗（饮食治疗） 基础治疗 三大物质均衡 纤维素和微量元素 达到理想体重 改善血糖、血脂、血压 个体化、随访 规则、合理 饮食治疗（一）制定总热量 计算理想体重 根据劳动强度决定每天总热量 根据疾病、生理状态决定每天总热量 追踪，维持体重至理想体重5% 饮食治疗（二）碳水化合物： 占总热量5060%，总量200250g 提倡粗制米、面和杂粮，避免甜食 蛋白质： 总热量15%。 成人：0.81.2g/kg 儿童、孕妇、乳母、消瘦：应增加至 1.52.0g/kg 糖尿病肾病：0.8 肾功能减退者应限制 在0.6。 蛋白质至少应有1/3来自动物。 饮食治疗（三）脂肪： 总热量30% 0.61.0g

10、/kg，总量约4060g 饱和脂肪8%10%，必要时可降至7% 以下；胆固醇应300mg/日，必要时 应200/mg。 饮食治疗（四）合理分配：根据下列 饮食习惯 病情 配合药物治疗根据病情及病人情况及时调整 富含粗纤维饮食（40g/日为宜。提倡绿叶蔬菜，适量进食含糖份低的水果。 糖尿病的治疗（运动治疗）体育锻炼： 有规律、合适的运动 年龄、病情、有无并发症 循序渐进、持之以恒 运动治疗（一）1型糖尿病病人 胰岛素用量不足时：运动血糖 胰岛素用量过多时：运动低血糖 故应在餐后进行运动，而且运动量不 宜过大，持续时间不宜过长。 运动治疗（二）2型糖尿病： 可减轻体重，改善胰岛素敏感性，有 助于改

11、善血糖控制 目前主张进行有氧运动： 简易判断方法：心率170-年龄 运动治疗（三）注意事项： 心、脑血管疾病：注意运动量与方法 一些情况下应暂停运动 血糖太高 增殖性视网膜病变 消瘦明显 一些较严重情况 妊娠、呕吐腹泻及有其它低血糖倾向时 锻炼避免在胰岛素作用高峰时进行 糖尿病的治疗（口服降糖药）分4类：磺脲类 双胍类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类口服降糖药（磺脲类1）作用机理 刺激胰岛素分泌，其作用依赖于尚存有 一定数量(约30%以上)的B细胞 改善胰岛素敏感性适应症 2-DM经饮食、锻炼血糖控制不好 胰岛素治疗的2-DM，用量在2030U/d以下，可 改用磺脲类 可与胰岛素联合治疗2型糖尿

12、病。 口服降糖药（磺脲类2）不适应症 1型糖尿病 2型糖尿病伴以下情况： 各种严重应激（如严重感染、大手术） 急性代谢紊乱 妊娠 严重肝、肾疾病用法：饭前半小时服药，小剂量开始主要副作用：低血糖反应、消化系统、血液系 统、皮肤过敏 口服降糖药（磺脲类2）原发失效：1月内效果不佳继发失效：开始有效，13年后 失效糖尿病的治疗（双胍类）作用机理 增加外周组织对葡萄糖的摄取与利用 抑制糖原异生和糖原分解 改善糖代谢与降低体重，不影响血胰岛素水平适用于： 肥胖或超重2型糖尿病一线用药 与胰岛素及其它降糖药联合应用 可用于1型糖尿病副作用 单独应用无低血糖反应 胃肠道反应 严重副作用：乳酸性酸中毒 糖尿

13、病的治疗（ -糖苷酶抑制剂） 作用机理：抑制小肠上皮 -糖苷酶 降低餐后血糖适用于： 2型糖尿病一线用药 与其它药物联合应用不适用于： 胃肠功能障碍 孕妇、哺乳期妇女 18岁以下 糖尿病的治疗 （ -糖苷酶抑制剂）服药方法：进食第一口饭后常见副作用： 胃肠道反应 单独用无低血糖反应 合用出现低血糖反应时，直接服葡萄糖 糖尿病的治疗 （噻唑烷二酮类）作用机理：增加胰岛素敏感性应用： 其它降糖药效果不佳的2-DM，可单独 或联合应用 尤其适用于伴胰岛素抵抗 有肝损害者不宜用 糖尿病的治疗 （胰岛素治疗1）适应症制剂类型 短效-餐后血糖 中效-第2餐后血糖为主 长效-基础水平使用原则 在一般治疗及饮

14、食治疗的基础上进行 小剂量开始，初始剂量一般在20U以下 根据病情需要作适当调节。 糖尿病的治疗 （胰岛素治疗2）剂量调节清晨高血糖 胰岛素作用不足 黎明现象 Somogyi现象胰岛素泵：开环、闭环 糖尿病的治疗 （胰岛素治疗3）围手术期处理： 术前3天使用或改用胰岛素 选用短效或联合应用中效胰岛素 中效胰岛素应使用手术前剂量的 20%50% 需要静脉滴注葡萄糖，按24g葡萄糖 加入1U短效胰岛素。 手术恢复期后再调整糖尿病治疗方案 糖尿病的治疗 （胰岛素治疗4）危重及应激时的处理： 均应使用胰岛素以度过危重期 血糖宜维持在6.711.1mmol/L 急性合并症痊愈后再调整治疗方案 糖尿病的治

15、疗 （胰岛素治疗5）抗药性： 多次注射胰岛素约1月后人体血循环中 可出现胰岛素抗体，属于IgG或IgM，与抗药 性有关。 只有极少数病人会出现胰岛素抗药性 在无酮症酸中毒及其他拮抗胰岛素因素存在 时，每日胰岛素需要量超过100200U。 糖尿病的治疗 （胰岛素治疗6）副作用 低血糖 眼晶状体屈光度改变 过敏 脂肪营养不良 胰岛素水肿 糖尿病的治疗 （胰腺或胰岛细胞移植素治疗）如成功不但有助于改善代谢紊乱，还可预防慢性并发症。并终末期尿毒症者可进行胰腺、肾联合移植。 糖尿病的治疗 （糖尿病合并妊娠治疗1）妊娠对糖尿病的影响 妊娠时胰岛素需要量增加，妊娠 中、后期尤为明显 分泌后胰岛素需要量骤减

16、分娩后胰岛素敏感性增加， 没有胎儿消耗母体血糖，故FPG较 妊娠前低。 糖尿病的治疗 （糖尿病合并妊娠治疗2）糖尿病对妊娠的影响 对母体：易合并泌尿道感染，易发生妊 娠高血压综合症，甚至发生酮症酸中毒 对胎儿： 流产、死产、胎儿畸形、巨大 胎儿、新生儿低血糖及呼吸 窘迫综合 症等发生率及病死率亦明显增加 糖尿病的治疗 （糖尿病合并妊娠治疗3）计划受孕：妊娠前已患糖尿病，血糖满意控制达 13月后再受孕适当体育锻炼。饮食治疗 总热量： 159Kj(38cal)/kg/d 蛋白质： 1.52.0g/kg/d 碳水化合物：约250g 随着妊娠进程适量增加，允许孕妇体重正常增长胰岛素治疗： 选用短效和中

17、效胰岛素分娩时机及方式 孕36周前早产胎儿死亡率高，而 38周后胎儿宫内死亡率高 宜在3236周住院至分娩 由于胎儿宫内监测水平提高，有 学者提出应尽量使胎儿接近40周 在分娩 可实行自然分娩，但应尽量缩短分娩 时间，必要时进行引产或破腹产 糖尿病酮症酸中毒（诱因）1型DM有自发倾向2型DM也可发生常见诱因有：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠及分娩，有时无任何诱因。 糖尿病酮症酸中毒 （临床表现）代谢紊乱症状加重。继而出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快及呼气中有烂苹果味。进一步发展则出现严重脱水症状，尿少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉搏细速、血压下

18、降等。晚期则出现昏迷，各种反射迟钝甚至消失。少见症状有腹痛，甚至酷似急腹症，易误诊。 糖尿病酮症酸中毒 （实验室检查）尿糖、尿酮阳性血糖，16.733.3mmol/L，甚至达55.5mmol/L以上。血酮，多在4.8mmol/L(50mg/dl)以上。CO2-CP血PH7.1或碳酸氢根10mmol/L(相当于CO2-CP11.213.5mmol/L)，无酸中毒深大呼吸，可暂不补碱过早补碱或补碱过量会引起组织缺氧及脑组织反跳酸中毒，加重昏迷。 补钾 DKA时总体钾缺乏由于脱水、酸中毒，开始时血钾可高、正常或偏低。血钾正常或偏低，尿量在40ml/h以上，应补钾。当血钾偏高或尿量少于30ml/h，应暂缓补钾不论开始时血钾如何，随着血容量的补充、酸中毒的 纠正、尿量的增多，血钾均会逐渐降低，因此在治疗 过程中应注意检测血钾及补钾，否则可能会引起严重 低血钾而致命。一般治疗开始时头24h