病历书写规范化培训之基本要求门诊病历入院记录

1、病历书写规范化培训1第1页培训内容一、病历书写基本要求；二、门诊病历；三、入院统计。第2页 一、病历书写基本要求 3第3页第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。第三条 病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。4第4页第四条 病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。第五条 病历书写应该使用汉字，通用外文缩写

2、和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。5第5页第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。1、症状：吐血（咯血/呕血），吐痰（咳痰），肚子痛（腹痛），拉肚子（腹泻），出气不赢（呼吸困难）、心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡不着觉（失眠）。2、体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿块），口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊柱后凸）。3、治疗：打消炎针，在当地医院打吊针 正确书写：（打吊针）静脉滴注，（开刀）手术第6页第七条 病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖

3、或去除原来字迹。案例：浙江省德清县人民法院曾宣判一起医疗纠纷案件，德清县人民医院因涂改病历，造成医疗事故技术判定不能正常进行，被法院判决负担六成责任，赔偿死者亲属医疗费、丧葬费和死亡赔偿金等费用，加上4万元精神损害抚慰金，共计万余元。 7第7页第八条 病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。8第8页入院统计、首次病程统计、申请会诊统计、转科统计、抢救统计、死亡统计、出院（死亡）小结、死亡病

4、例讨论应有主治医师或以上医师署名。第9页第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计。第十条 对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。10第10页因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。无民事行为能力患者如未成

5、年人、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权标准。11第11页二、门（急）诊病历书写内容及要求 12第12页一、 门（急）诊病历内容包含病历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。二、门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。13第13页三、门（急）诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历统计要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚、主诊医师严格执行疫情汇报制度，发觉法定传染病除在病历上注明外，必须按要求汇报，药品过敏史必须写在病历封面。第14页四、急诊留观统计是急诊患

6、者因病情需要留院观察期间统计，重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。第15页六、门（急）诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。16

7、第16页三、住院病历 入院统计 17第17页住院病历 住院病历书写内容和要求一、住院病历内容包含住院病案首页、入院统计、病程统计、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检验（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检验汇报单、体温单、医学影像检验资料、病理资料等。第18页住院病历 住院病历书写内容和要求二、 入院统计是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。可分为入院统计、再次或屡次入院统计、二十四小时内入出院统计、二十四小时内入院死亡统计。入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院

8、统计应该于患者出院后二十四小时内完成，二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成19第19页住院病历 住院病历书写内容和要求三、入院统计要求及内容（一）患者普通情况包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、统计时间、病史陈说者。（二）主诉是指促使患者就诊主要症状（或体征）及连续时间。 统计应简明扼要，字数普通不超出20个字。标准上不能用诊疗或检验结果来代替主诉；主诉多于一项时，应按发生时间先后次序先后列出，但普通不超出3个。如“发烧4天，皮疹1天”。如用体征代主诉，而现病史中发觉有症状需扣分。20第20页住院病历 住院病历书写内容和要求（三）现病史是指患者此次

9、疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。（内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。）21第21页1.发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急前驱症状、可能原因或诱因。2.主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。3.伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。22第22页4.发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名

10、称需加引号（“”）以示区分。5.发病以来普通情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重改变等情况。6.与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。23第23页（四）既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史预防接种史、手术史、外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。对长久使用药品和可能成瘾等药品应该注明药名和使用情况。系统回顾（完整病历）24第24页（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业

11、毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。儿科病历须统计出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史。25第25页2.婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。生育史统计方式以下： 足月产次数早产次数流产次数现在儿女数月经史统计方式以下： 初潮年纪 绝经年纪或末次月经日期间隔天数经期天数26第26页3.家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。家族遗传倾向疾病如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及

12、精神病等。如有死亡，应该统计已故直系亲属死亡原因。27第27页（六）体格检验应该按照系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。28第28页1.应全方面查体，不能遗漏上述内容。心界及一些阳性体征，（如肝脾大、显著腹部包块 ）心要时用图表示。2.必要时检验统计肛门直肠、外生殖器。3.与主诉、现病史相关查体项目要重点描述，且与判别诊疗相关体检项目应充分统计。29第29页4.体检中不能用病名或症状学名来代替体征描述。写“胸骨后进食时疼痛显著”等。5

13、.统计准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心音界扩大不显著”、肝脾触及不满意，等。30第30页（七）专科情况应该依据专科需要统计专科特殊情况。 外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主要统计与本专科相关体征，体格检验中对应项目无须书写，只写“见专科情况”。专科检验情况应全方面，详细统计与诊疗而及判别诊疗相关阳性及阴性体征。31第31页（八）辅助检验是指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。检验项目汇报：未超出该检验项目周期性改变规律所允许时间，在不影响正常诊疗治疗，检验单据或复印件

14、又能随同病历保留情况下 ，全省各级各类医疗机构应对其给予认可，检验汇报复印件可存入病历作为诊疗依据，病历评价或质控不能将其作为缺点病历。 32第32页（九） 初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。书写诊疗时，病名要规范，书写全方面，选择好第一诊疗，分清主次，次序排列，普通是主要、急诊、原发、本科疾病写在前面，次要、慢性、继发、他科疾病写在后面；并发症列于相关疾病之后，伴发症排列在最终。不要遗漏不常见疾病和其它疾病诊疗。 33第33页（十一）再次或屡次入院统计定义：是指患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计。要求及内容：基本同入院统计。主诉是统计患者此次入院主要症状（或体征）及连续时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。34第34页（十二）二十四小时内出入院统计患者入院不足二十四小时出院，能够书写二十四小时内入出院统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师署名等。如已书写完成入院统计，可按普通住院患者病历书写格式写相关病历内容。患者入院超