慢病的基础药物治疗

1、常见慢性病的药物治疗 华中科技大学附属协和医院 彭 雯目录1234高血压用药血脂异常用药糖尿病用药呼吸系统用药降压治疗的主要目的 心预防和消退高血压 脑的损害 肾降低心血管并发症 健康 、长寿。根据我国4项临床试验的综合分析SBP每9mmHg 脑卒中36%DBP每4mmHg 冠心病3% 主要心血管事件34%说明抗血压治疗对心血管危险的绝对效益降压治疗的意义六类常用降压药1.利尿剂2.-受体阻滞剂3.钙离子拮抗剂4.血管紧张素转换酶抑制剂5.血管紧张素II受体拮抗剂6.-受体阻滞剂经过了许多大规模临床试验，证明能够降低血压和减少并发症。一、 利尿剂1948年开始使用（肌肉注射）1957年口服氯噻

2、嗪问世，我国常用氢氯噻嗪。以双克为代表的利尿剂一直是降压药的主力军之一。欧美等国均建议：对无并发症的高血压病人首选利尿剂。疗效：不管是单用/联合用，均降压显著。适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。利尿剂优点价格便宜。基础治疗的降压药。联合用药时往往少不了它。对骨质疏松症有利。ALLHAT（降压与降脂治疗预防心脏事件试验） :降低血压和减少并发症的效果与CCBs,ACEIs比较，有过之而无不及。利尿剂缺点胆固醇，甘油三脂，血糖升高， HDL-C降低。（可致代谢性变化，与剂量有关。）血钾降低，血尿酸升高。胰岛素敏感性降低。减少剂量(25mg/天)，不良反应会减少

3、。禁用：痛风患者。慎用：糖尿病、高脂血症、妊娠。药名剂量范围（mg/d）作用时间（h）副作用注意事项 双克12.5501218肾衰时可能无效吲哒帕胺(寿比山)1.2551824低钾、低镁血症，高尿酸血症，糖耐量减退，高甘油三酯、高胆固醇血症，性功能减退对肾衰病人仍有效常用的利尿剂药名剂量范围（mg/d）作用时间（h）副作用注意事项髓襻利尿剂速尿208036利尿酸2510036低钾、低镁血症，高尿酸血症，糖耐量减退，高甘油三酯、高胆固醇血症，性功能减退慢性肾衰时有效保钾利尿剂安体舒通2510036氨苯喋啶5015036高钾血症，性功能障碍肾衰或与ACEI合用时，血钾 常用的利尿剂利尿剂几点注意呋

4、塞米：氮质血症或尿毒症时应用。吲哒帕胺：磺胺药过敏者不用。氨苯喋啶：多与噻嗪类利尿剂合用。安体舒通：合并有慢性心力衰竭的病人选用。氨苯喋啶,安体舒通：肾功能不良时禁用。二 、-受体阻滞剂(BBs)60年代临床应用。品种很多，降压效果基本相仿。选用心脏选择性和长效品种。有内在交感活性的品种：对血脂，心率影响小。支气管哮喘，心动过缓，心脏传导阻滞：禁用。嗜铬细胞瘤：不能单独应用。常用品种：阿替洛尔，美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛等。-受体阻滞剂分类 1A类 无内在活性的1、2受体阻断药： 普萘洛尔，噻吗洛尔1B类 有内在活性的1、2受体阻断药： 吲哚洛尔2A类 无内在活性的1受体阻断药：阿替 洛尔，

5、美托洛尔，比索洛尔2B类 有内在活性的1受体阻断药：醋丁 洛尔3类 、受体阻断药：拉贝洛尔，卡维 地洛 -B降压机制阻滞中枢神经的 -受体 兴奋性神经元活性 外周交感神经张力阻滞突触前膜 -受体 外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素及肾上腺素抑制肾脏释放肾素 肾素 心率减慢抑制心脏 -受体 心肌收缩力 心输出量血压疲劳、乏力、肢体寒冷对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛抑制心脏传导大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响降低性功能突然停药可发生“反跳”现象（血压高、心跳快、心律失常） -B降压副作用禁用心脏传导阻滞哮喘心衰的急性期周围血管病患者慎用胰岛素依赖型糖尿病常用受体阻滞剂药名剂量应用次数选择性脂溶性倍

6、他乐克（美托洛尔）2515012+氨酰心安（阿替洛尔）2510012+0康可（比索洛尔）5301+三、 钙离子拮抗剂（CCBs)70年代临床应用。没有代谢和电解质方面的不良反应。降压机制：抑制钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。降压作用机制 原发性高血压发病的“膜学说”认为，高血压病人的缺陷是：血管平滑肌细胞膜钙通道过多开放Ca+内流细胞内Ca+ 小动脉收缩血压细胞内肌浆网释放Ca+ CCB拮抗钙离子拮抗剂第一代代表性的药物分3大类：1、苯烷基胺类。2、苯噻氮卓类。3、二氢吡啶类。苯烷基胺类 维拉帕米 抑制心肌收缩及传导。降压效应不如二氢吡啶类。对室上性心律失

7、常有效。苯噻氮卓类 地尔硫卓 抑制心肌收缩及传导较维拉帕米为轻。冠心病，心绞痛疗效好。 二氢吡啶类名称结尾都有“地平”。硝苯地平：降压疗效肯定。有人认为会引起心肌梗死增加，未公认。新品种很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。用长效品种。尼卡地平有注射剂，用于急症。不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB（如心痛定）有心衰和传导阻滞时禁用非二氢吡啶类CCB（恬尔心、异搏定）常见是因血管扩张引起：副作用头痛脸面潮红心悸踝部水肿禁用常用的钙拮抗剂血管选择性药名剂量范围（mg/d）应用次数（次/d）持续时间（h）外周冠脉脑心痛定(硝苯吡啶)3060346拜新同(硝苯地平控释片)30

8、60136波依定(非洛地平)2.510124络活喜(氨氯地平)2.510152尼群地平520212尼卡地平309038尼莫通(尼莫地平)9018034四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs)80年代临床应用。咳嗽是主要的不良反应。是不能应用这类药的原因。合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病者，首选。品种多，降压作用，不良反应相仿。各药有药理学，药代学特点。肾动脉狭窄（双侧狭窄或孤立肾狭窄），高血钾，准备妊娠妇女禁用。多数是前体药。肝中转化为活性产物才有降压作用。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）1977年第一代含巯基的卡托普利问世1980年含羧基的依那普利（第二代）以后又有含磷基的福辛普利（第三代）

9、高血压合并糖尿病并发心功能不全合并肾脏损害，有蛋白尿适应症禁用妊娠肾动脉狭窄肾衰（肌酐265mol/L或3mg/dL）ACEI同时作用于RAS和KKS系统 发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒张 一氧化氮 前列腺素 tPA无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BK B2受体ACE-I抑制抑制阻断ARB优 点明显减轻左室肥厚 防治心衰（抑制RAS）保护肾脏，减少蛋白尿对血脂无明显改变减

10、少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益；对中枢神经或植物神经功能无不良影响不减低性功能副作用ACEI 缓激肽：干咳高血钾血管神经性水肿（罕见、严重）含巯基（SH） 可发生过敏反应： (如卡托普利)皮疹、口腔溃疡肾毒性（改用另一种ACEI即可消失）常用ACEI药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)作用时间含SH卡托普利12.515023短+依那普利2.54012长_苯那普利104012长_福辛普利104012长_培哚普利41812长_五 、血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs)最新一类降压药。第一个是氯沙坦。1995年美国FDA批准上市。应用指症和禁忌症与ACEIs相同。它的优点是没有咳嗽的不良反应。

11、新品种不断出现。ACEI同时作用于RAS和KKS系统 发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒张 一氧化氮 前列腺素 tPA无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BK B2受体ACE-I抑制抑制阻断ARB适应症 与ACEI相同禁忌症副作用轻微头痛、头晕（4%）偶有高血钾ARB常用制剂科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（缬沙坦）：80-160mg，qd 非前体药，以原型作用受体，

12、所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时。 双通道排泄 30%以原型从尿排出 70%从胆汁排出 肾功能有障碍者选用较宜代文六 -肾上腺素能受体阻滞剂（-B） 选择性：仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收缩作用（ 1 - B），如哌唑嗪 非选择性：阻断肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用（1、2 -B），如立其丁适应症合并肾衰合并心衰合并前列腺增生顽固性高血压作用机制1-B选择性阻滞血管平滑肌突触后膜1受体小动脉及小静脉舒张血压副作用：主要是体位性低血压注意：开始剂量宜小，睡前服，避免发生“首剂”晕厥反应必须评定站立位的血压常用阻滞剂药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)副作用注

13、意事项哌唑嗪12(首剂0.5)2特拉唑嗪1101多沙唑嗪181曲马唑嗪1003002首剂晕厥反应 体位性低血压 头痛、眩晕 嗜睡，疲乏首剂0.5睡前服，应根据立位血压调整剂量，老人慎用小复方制剂我国特有，应用很多。含有23种降压药，剂量很小。有些还有维生素，镇静剂和中药。都有氢氯噻嗪。优点：降压作用缓和，不良反应少。缺点：降压作用小。有镇静剂长期应用会成瘾。许多药在一起，会起什么相互作用，没有研究过。联合用药国外研究：单药：降压4-8%(7-13/4-8mmHg), 二药: 降压8-15%(12-22/7-14mmHg)。 美国JNC7:大多数病人血压要达标，需2种或2种以上降压药。 原则：不

14、同类可合用，同类或作用相仿不能合用。降压药的联合应用CCB + -阻滞剂 利尿剂 + ACEI（或ARB） 利尿剂 + -CCB CCB + ACEI/ARB -阻滞剂 + -阻滞剂 目的：提高降压效果、减少副作用 表11 几种较常用的联合用药复合制剂2种常用的降压药合在一起。复方卡托普利，复方氨苯喋啶，复方氨氯吡咪等。国外品种很多。优点：服用方便，价格降低。缺点：不能增加或减少其中的一种药。哪一种降压药最好？可以这么说，只要把血压降下来，就能够减少并发症。ALLHAT试验结果出来后，更说明这个观点是正确的。从减少高血压并发症的角度来衡量，利尿剂等5类常用降压药都有同样效果。根据某一个临床试验

15、，说某一个降压药的效果特别好，只能说是一家之见，没有被大家公认。糖尿病的治疗UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.UKPDS 35 HbA1c每降低1%的收益 p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001相对危险下降 ( %) At 7.5 to 7.5% (38.6%)6.5% (11.5%)01020304050607080Individuals achievingtreatment goals (%) HbA1c 6.5%Total cholesterol 175 mg/dLTriglycerides 150 mg/dLS

16、ystolic BP 130 mmHgDiastolic BP90-95生物利用度%20520301260 消除半衰期hr32 1-3 1 14 2-3 蛋白结合率%95 95 50 98 98 99代谢酶 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C9 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C8他汀类的药代动力学* FDA 未批准.阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀西立伐他汀TCLDL-C102020400.2222710204040800.4 273420408032414080374880160*4255 药物剂量 (mg) 降低 %他汀类降脂疗效对比Roberts WC.

17、 Am J Cardiol. 1997;80:106-107.Stein E et al. J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 1997;2:7-16. 食物 华法令 地高辛 环孢素A 西米替汀 抗酸剂 洛伐他汀 有 有 无 有 辛伐他汀 无 有 有 有 普伐他汀 无 无 无 无 无 无 氟伐他汀 无 无 有 有 有 阿托伐他汀 无 无 有 无 无 西立伐他汀 无 无 无 有 无 无他汀类的药物相互作用血脂异常的联合治疗严重高胆固醇血症(LDL-C)树脂+他汀类树脂+烟酸树脂+他汀类+烟酸混合型高脂血症(LDL-C，TG，HDL-C)树脂+贝特类树脂+烟酸他汀类

18、+贝特类或烟酸严重的高甘油三酯血症(VLDL乳糜微粒)贝特类+烟酸Omega-3脂肪酸炔诺酮乙酸高胆固醇血症：治疗方案治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）上述治疗不满意时用药物治疗选用他汀类，或树脂类，治疗不满意时可用该二类药物联合治疗高甘油三酯血症：治疗方案治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）上述治疗不满意时用药物治疗选用贝特类，或烟酸混合性高脂血症：治疗方案治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）上述治疗不满意时用药物治疗如以TG增高为主，选用贝特类或烟酸如以LDL-C或TC增高为主，选用他汀类LDL-C/TC和TG均显著增高者可用联合治疗低高密度脂蛋白血症：治疗方案治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）上述治疗不满意时用药物治疗选用贝特类，或烟酸, 治疗不满意时可用该二类药物联合治疗注意是否合并高甘油三酯血症糖尿病合并高脂血症：治疗方案常为高甘油三酯,低高密度脂蛋白,及高小而密低密度脂蛋白LDL-C目标值应100 mg/dL在控制糖尿病的同时用降脂药物治疗选用他汀类, 贝特类或烟酸, 或联合治疗呼吸系统常用药物平喘药祛痰药镇咳药平喘药氨茶碱属于茶碱类药物1.松弛气道平滑肌 2.呼吸兴奋3.强心作用药动：