碳酸酐酶Ⅲ与老年糖尿病性血管病变相关性的临床观察研究

1、碳酸酐酶与老年糖尿病性血管病变相关性的临床观察研究 于钟钰1 张晓明1 王剑涛1 温小红2 徐晓蝶2 郭景春2 周厚广11、复旦大学附属华山医院老年医学科；国家老年疾病临床医学研究中心 上海 2000402、复旦大学神经生物学国家重点实验室 上海 200032第一作者：于钟钰 硕士研究生 HYPERLINK mailto: 通讯作者：周厚广 主任医师 博士生导师（注：本研究受3项国家自然科学基金面上项目支持：1. 国家自然科学基金面上项目，81871098，CA介导的糖脂稳态调控在S-9-PAHSA抗代谢性炎症综合症血管老化中的作用机制,2019/01-2022/1

2、2，67.2万元，在研；2. 国家自然科学基金面上项目，81571361，PAHSA对老年糖尿病性脑血管病的预防性干预作用及其机制研究，2016/01-2019/12，68.4万元，在研；3. 国家自然科学基金面上项目，81170322，Hcdc14A介导的糖尿病性血管衰老逃逸的调控机制研究，2012/01-2015/12，57万元，已结题）【摘要】目的：分析老年糖尿病性血管病变的可能危险因素，探讨CA与老年糖尿病性血管病变之间的内在相关性。方法：筛选2017年复旦大学附属华山医院老年病科门诊体检的老年人群，观察糖尿病患者血管并发症的发生情况，以及相关血清生化指标的变化。按照入组标准和排除标准

3、分为三组：对照组，T2DM未合并血管并发症组和T2DM合并血管并发症组。所有老年人群除进行常规体检筛查以外，还需要ELISA法检测血清CA水平。采用SPSS 25.0统计软件分析数据。结果：与对照组相比，T2DM组的ALT、TP、BUN、UA、TG、LDL、HDL、FBG、HbAlc均存在显著差异（P0.05）。T2DM组中有血管并发症患者体内的TBIL水平明显低于无血管并发症者（P0.05）。ELISA检测结果显示T2DM未合并血管并发症和合并血管并发症组患者体内CA水平均明显低于对照组（P均0.01），而且T2DM合并血管并发症组CA水平更低于未合并血管并发症组（P0.01）。Spearm

4、an相关系数分析显示血清CA水平与HDL和TBIL正相关，但无统计学意义；血清CA水平与LDL、Scr、BUN、FBG、HbA1c负相关，但与BUN、FBG和HbA1c之间的关联性较大（P0.05）。ROC曲线分析提示CA对诊断T2DM合并血管并发症的敏感性和特异性均较好（P0.05）。结论：血清CA水平与老年T2DM性糖脂代谢紊乱及其血管并发症密切相关，提示CA可能是通过调控糖脂代谢等机制来参与老年糖尿病性血管病变的发生和发展进程，但其内在机制尚有待进一步深入研究。关键词：2型糖尿病；血管并发症；动脉粥样硬化；碳酸酐酶；氧化应激。Clinical Observation Research o

5、n the Relationship Between Carbonic Anhydrase and Senile Type 2 Diabetes with Vascular Complications YU Zhong-yu1, ZHANG Xiao-ming1, WANG Jian-tao1, WEN Xiao-hong2, XU Xiao-die2, GUO Jing-chun2, ZHOU Hou-guang1#1. Department of Geriatrics, Huashan Hospital, Fudan University; National Clinical Resear

6、ch Center for Aging and Medicine, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200040, China.2. State Key Laboratory of Medical Neurobiology, Institutes of brain science, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai, 200032, China.Abstract: Objective: To analyze the possible risk factors of

7、 senile diabetic angiopathy and explore the intrinsic correlation between CAIII and senile diabetic angiopathy. Methods: Screen the elderly population in the outpatient department of the Geriatrics Department of Huashan Hospital affiliated to Fudan University in 2017. The occurrence of vascular comp

8、lications in patients with T2DM and the changes of serum biochemical indicators were observed. According to the inclusion criteria and exclusion criteria, they were divided into three groups: control group, T2DM without vascular complication group, T2DM with vascular complication group. In addition

9、to routine physical examination items， the serum CAIII levels were detected by ELISA. Data were analyzed using SPSS 25.0 statistical software. Results: Compared with the control group, there were significant differences in ALT, TP, BUN, UA, TG, LDL, HDL, FBG and HbAlc in the T2DM group (P0.05). The

10、levels of TBIL in T2DM patients with vascular complications were significantly lower than that in T2DM patients without vascular complications (P0.05). The results of ELISA showed that the level of CAIII in the T2DM without vascular complication group and T2DM with vascular complication group were s

11、ignificantly lower than that in the control group, while the level of CAIII in the T2DM group with vascular complication was lower than that in the T2DM group without vascular complication (P0.01). Spearman correlation coefficient analysis showed that serum CAIII levels were positively correlated wi

12、th HDL and TBIL, but there was no statistical difference; serum CAIII levels were negatively correlated with LDL, BUN, Scr, FBG and HbA1c, and there were statistical difference compared with BUN, FBG and HbA1c (P0.05). The ROC curve analysis indicated that CAIII was higher accurate in diagnosing T2D

13、M with vascular complication (P0.05). Conclusion: Serum CAIII was closely related to the disorder of glucose and lipid metabolism，and vascular complications in elderly patients with T2DM, suggesting that CAIII may participate in the occurrence and development of elderly patients with diabetic angiop

14、athy by regulating of glucose and lipid metabolism, but the specific underlying mechanisms need to be further studied in the future.Key words: Type 2 diabetes; Vascular complications; Atherosclerosis; Carbonic anhydrase III; Oxidative stress.近年来，随着经济水平和预期寿命的不断提高，中国已经进入了人口老龄化的加速期。北京协和医学院、中国老年保健协会等近日发

15、布了老年健康蓝皮书：中国老年健康研究报告（2018）。报告显示，2000年至2018年，我国60岁及以上老年人口从1.26亿人增加到2.49亿人，占总人口比重从10.2%上升到17.9%。老龄化的加剧导致心脑血管疾病的发病率显著升高1-2，而老年人心脑血管病变的病理基础主要是动脉粥样硬化。发生动脉粥样硬化的危险因素众多3-6，例如2型糖尿病（Type 2 Diabetes,T2DM）、高血压病、血脂异常、肥胖、高同型半胱氨酸等，其中T2DM是最重要的一个独立危险因素。T2DM患者体内存在糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗和炎症反应，这些刺激可引起动脉粥样硬化，促进血管病变的发生发展。研究表明，氧化应激反

16、应是动脉粥样硬化发生过程中的关键步骤7。碳酸酐酶（Carbonic anhydrase，CA）是一种广泛存在的含锌金属蛋白酶，同时也是一种PH调节蛋白，其中CA是这个家族中一个特殊成员8。CA在人体的骨骼肌和肝脏组织中表达丰富，并且可以保护细胞免受氧化应激的损失9-10。因此,本研究拟进一步深入探讨血清CA水平是否与老年T2DM患者的血管并发症之间存在内在相关性，是否对T2DM性血管病变的诊断具有一定临床应用价值。1 资料与方法1.1一般资料选取2017年复旦大学附属华山医院老年病科体检人员，详细询问并记录所有入组者年龄（Age）、性别、既往病史等，既往史包括有无高血压病、T2DM、冠心病、高

17、血脂、心绞痛、心肌梗死、脑卒中、短暂性脑缺血发作等。根据2010年版ADA糖尿病诊断标准筛选符合标准的T2DM患者，共246例。记录患者有无血管性疾病，包括脑血管疾病（脑梗死/脑小血管病/脑出血等）、冠心病、颈动脉粥样硬化。据此，将T2DM患者分为有血管并发症组（n=87）和无血管并发症组（n=159）。同时，筛选了56例正常老年人作为对照组。因此，在本研究中，共有三组：对照组、T2DM未合并血管并发症组和T2DM合并血管并发症组。排除标准：T2DM以外的其他类型糖尿病患者或者继发性糖尿病患者；T2DM合并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖；合并其他内分泌代谢疾病，如甲状腺功能亢进或

18、减退、肾上腺皮质功能不全、垂体瘤等；免疫相关血管性疾病；自身免疫性疾病、急慢性感染、艾滋病、梅毒、肝硬化、肾功能衰竭、恶性肿瘤、围手术期、有精神病史等患者。对照组入组标准：无上述常见老年慢性疾病，同时无以上排除标准中各种疾病。1.2研究方法 比较对照组和T2DM组患者的血清生化指标。比较T2DM是否伴发血管并发症两组患者的基本数据（包括年龄、高血压、高脂血症、心房颤动/房扑、左束支传导阻滞）以及血清标志物水平。为研究血清CA水平与T2DM合并血管并发症之间是否存在相关性，ELISA检测三组患者血清CA水平，采用Spearman相关系数分析CA水平与血清生化指标之间的相关性，同时采用ROC曲线评

19、价血清CA水平对诊断T2DM血管并发症的临床应用价值。1.3生化指标 受检者清晨空腹（至少8h内未进食），采集静脉血5ml，生化指标检测采用全自动生化分析仪，包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、尿酸（UA）、胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbAlc），检测严格遵守全国临床检验操作规范规定。1.4 血清CA水平检测 收集三组受检者的血清。采用

20、ELISA试剂盒检测各组血清中CA水平。首先在试剂盒中取标准品1支，离心机中使用6000rpm离心30s，然后用1ml样本稀释液溶解，完全混匀后得标准品S7。标记7个1.5ml离心管依次排列，编号为S0-6，每个离心管中加入250ul样本稀释液，然后吸取250ulS7内标准品，放入第一个离心管s6中，将S6混匀后吸取出250ul溶液放入第二个离心管S5中，如此依次进行标准品的稀释，S0离心管中加入样本稀释液。依照以上步骤将标准品稀释为500、250、125、62.5、31.2、15.6、7.8、0ng/ml。然后，标记标准品孔和待测样本孔，每孔中分别加入标准品或者待测样本100ul,混匀后盖上

21、板贴，使用37温箱孵育2h。弃去液体，甩干。加入生物素标记抗体工作液100ul,盖上板贴，37温箱孵育1h。弃去液体，甩干，洗板2min3次，每孔200ul，甩干。加入辣根过氧化物酶标记亲和素液100ul，盖上板贴，37温箱孵育1h。弃去液体，甩干，洗板2min5次，每孔200ul，甩干。每孔内加入90ul底物溶液, 37避光显色1530min。之后，每孔加入50ul终止溶液，使反应终止。检测450nm波长的OD值。最后，利用标准曲线计算出各个样品中的CA水平。1.5统计学处理采用SPSS 25.0进行统计学分析。计量资料，所有数据进行正态性和方差齐性检验。符合正态分布和方差齐性的计量资料以x

22、s表示：两组之间数据采用t检验；多组之间数据采用单因素方差分析（One-way ANOVA），然后用Dunnett-t法或LSD-t法进行两两之间差异性分析。符合偏态分布的数据以中位数和四分位间距表示，采用Mann-Whitney U检验。计数资料以率（%）表示，采用卡方（X2）检验。采用Pearson或者Spearman相关系数分析变量间的相关性。采用ROC曲线评价诊断价值。检验水准（）为0.05。2 结果2.1一般资料的比较通过数据汇总和统计分析，结果（表1）表明，与对照组比较，血清中ALT、TP、ALB、BUN、UA、TG、LDL、FBG、HbA1c水平均增加，同时血清中HDL水平降低，

23、差异有统计学意义。结果说明，T2DM患者体内普遍存在糖脂稳态失衡。在本试验中，T2DM患者中合并血管并发症的发生率为35.37%，其中冠心病的发生率最高，为28.86%；合并脑血管疾病的发生率为11.38%；合并颈动脉粥样硬化的发生率为4.47%。（表2）表1 对照组和T2DM组生化指标比较（xs）组别对照组（n=56）T2DM组（n=246）P值Age75.13 7.20677.51 10.0400.094ALT19.96 7.23125.28 15.2620.012*AST20.29 4.72420.64 6.3540.693GGT20.21 11.71923.99 20.1480.178

24、ALP74.77 18.41576.98 61.3000.790TBIL16.76 5.23315.42 4.9160.193DBIL4.36 1.6404.07 1.6940.250TP70.61 3.65273.20 3.7630.0001*ALB43.61 2.26244.54 2.4520.010*BUN5.94 1.4536.88 2.3710.005*Scr75.02 13.6681.90 28.2730.077UA0.33 0.0670.39 0.0860.0001*TC4.41 0.6834.41 0.8970.972TG1.03 0.2931.47 0.8340.0001*H

25、DL1.44 0.3571.19 0.2930.0001*LDL2.51 0.8012.75 0.7240.002*FBG5.12 0.3276.98 1.7310.0001*HbA1c5.46 0.3646.94 1.0990.0001*注：*P0.05；*P0.01。缩略词：谷丙转氨酶（ALT）；谷草转氨酶（AST）；谷氨酰转移酶（GGT）；碱性磷酸酶（ALP）；总胆红素（TBIL）；直接胆红素（DBIL）；总蛋白（TP）；白蛋白（ALB）；尿素氮（BUN）；肌酐（Scr）；尿酸（UA）；胆固醇（TC）；甘油三酯（TG）；低密度脂蛋白（LDL）；高密度脂蛋白（HDL）；空腹血糖（FBG）；

26、糖化血红蛋白（HbAlc）表2 T2DM患者血管并发症发生情况T2DM血管并发症人数百分比脑血管病（脑梗塞/脑小血管病/脑出血）2811.38%冠心病7128.86%颈动脉粥样硬化114.47%2.2 两组有/无血管并发症T2DM患者间的基本资料和生化指标比较结果（表3）表明，与无血管并发症组相比，有血管并发症组的高血压、高脂血症、心房颤动/房扑以及左束支传导阻滞的发生比例较高，且年龄和高血压两因素具有统计学差异。统计结果说明，T2DM伴血管并发症患者患有高血压、高脂血症、心房颤动/房扑、左束支传导阻滞的概率较大，远期并发症危险性较高。我们同时进行了血清生化指标的检测。结果（表4）表明，与无血

27、管并发症组相比，有血管并发症组的血清TBIL水平较低，且具有统计学差异，但其余生化指标均无显著性差异。T2DM患者体内普遍存在糖脂稳态失衡，各种血清生活指标均可出现异常，但目前常见的血清生化指标并不能用来评估T2DM患者有无血管并发症。表3 两组有/无血管并发症T2DM患者间基本资料比较组别有血管并发症组（n=87）无血管并发症组(n=159)X2P值年龄（70岁）77（88.51%）116（72.96%）8.0440.0046*高血压69（79.31%）98（61.64%）8.0580.0045*高脂血症26（29.89%）43（27.04%）0.22490.6353心脏房颤/房扑6（6.9

28、0%）8（5.03%）0.36450.5460左束支传导阻滞6（6.90%）4（2.52%）2.7670.0962 注：朱姐是PAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXX

29、XPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEX

30、XXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGE

31、XXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXX*P0.05；朱姐是PAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXX

32、PAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXX

33、XPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEX

34、XXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXX*P0.01表4 两组有/无血管并发症T2DM患者间血清生化指标的比较（xs）组别有血管并发症组（n=87）无血管并发症组(n=159)P值ALT23.00（16.00，30.00）22.00（16.00，28.00）0.371ALP65.00（57.00，78.00）72.00（58.00，85.00）0.242GGT20.00（15.00，26.00）18.00（14.00，26.00）0.169TBIL13.55（12.17，15.00）14.00（13.10，17.55） 0.035*DBIL3.50（2.90，4.60）3.70（3.00

35、，4.90）0.210TP74.00（71.00，76.00）73.00（70.00，75.00）0.071BUN6.65（5.55，8.33）6.30（5.40，7.43）0.117Scr78.00（65.00，95.00）75.00（65.00，90.00）0.343UA0.40（0.34，0.45）0.39（0.34，0.45）0.690TC4.44（3.63，4.99）4.17（3.66，4.83）0.351TG1.30（0.89，1.92）1.19（0.85，1.84）0.469HDL1.16（0.99，1.36）1.15（0.96，1.32）0.568LDL2.60（1.84，3.

36、04）2.47（1.90，3.00）0.689FBG7.00（5.80，7.80）6.70（5.90，7.60）0.348HbA1c6.70（6.30，7.40）6.70（6.10，7.30）0.294注：*P0.05；*P0.01。缩略词：谷丙转氨酶（ALT）；谷草转氨酶（AST）；谷氨酰转移酶（GGT）；碱性磷酸酶（ALP）；总胆红素（TBIL）；直接胆红素（DBIL）；总蛋白（TP）；白蛋白（ALB）；尿素氮（BUN）；肌酐（Scr）；尿酸（UA）；胆固醇（TC）；甘油三酯（TG）；低密度脂蛋白（LDL）；高密度脂蛋白（HDL）；空腹血糖（FBG）；糖化血红蛋白（HbAlc）2.3不同组

37、别血清CA水平的比较ELISA法分别检测了三组人群血清中CA水平（图1），结果提示，三组之间CA水平具有统计学差异，其中，与对照组相比，两个T2DM组血清CA水平均明显降低（P均0.01）。同时，T2DM合并血管并发症组血清CA水平显著低于T2DM未合并血管并发症组（P0.01）。表5 三组患者血清中CA水平比较（xs）组别对照组T2DM未合并血管并发症组T2DM合并血管并发症组CA1.050.1080.970.131*0.820.113*&注：*P0.01，T2DM未合并血管并发症组/T2DM合并血管并发症组 vs 对照组；&P0.01，T2DM未合并血管并发症组 vs T2DM合并血管并发

38、症组图1.三组患者血清中CA水平的比较注：*P0.01，T2DM未合并血管并发症组/T2DM合并血管并发症组 vs 对照组；&P0.01，T2DM未合并血管并发症组 vs T2DM合并血管并发症组对照组（n=34），T2DM未合并血管并发症组（n=35），T2DM合并血管并发症组（n=36）2.4血清CA水平与各生化指标之间相关性分析 结果（表6）表明，血清CA水平与HDL和TBIL呈一定正相关趋势，而与LDL和Scr呈一定负相关趋势，但均无显著统计学差异，不排除样本量较小所致可能；血清CA水平与BUN、FBG、HbA1c呈负相关，且具有明显统计学差异（P0.05），提示血清CA水平与BUN、

39、FBG和HbA1c之间的关联性较大。表6 血清CA水平与各生化指标之间Spearman相关性分析生化指标CA相关系数r95%CIP值HDL0.08226-0.083790.24390.3170LDL-0.0841-0.24890.085430.3163TBIL0.1054-0.057260.26270.1903BUN-0.081-0.3344-0.018230.0252*Scr-0.08005-0.23770.081680.3174FBG-0.1732-0.3248-0.012880.0295*HbA1c-0.1804-0.3315-0.020350.0233*注：*P0.90提示诊断准确性最

40、佳，0.700.90为诊断性良好，0.500.70则表示准确性较差。分析结果显示，LDL的AUC为0.5078（95%CI：0.39090.6246，P=0.8969），HDL的AUC为0.5317（95%CI：0.42320.6403，P=0.5660），TBIL的AUC为0.5573（95%CI：0.45150.663，P=0.2918），CA的AUC为0.8846（95%CI：0.81320.956，P0.0001）。4项指标的诊断评价指标详见表7。表中数据结果显示，血清CA的ROC曲线下面积AUC为0.8846，诊断准确性明显优于其他三项常规指标，提示血清CA对于T2DM合并血管并发症

41、具有较好的临床诊断敏感性和特异性。 图2. 各生化指标的ROC曲线表7 4项指标的诊断评价指标项目AUC面积约登指数灵敏度（%）特异度（%）LDL0.507823.6423.64100HDL0.531715.6128.5787.04TBIL0.557313.5592.8620.69CA0.884669.5483.3386.213 讨论伴随着我国进入深度老龄化社会，心脑血管疾病已严重威胁老年人群的身体健康和生活质量。动脉粥样硬化是老年人心脑血管疾病的主要病理基础。T2DM、高血压病、高脂血症、吸烟、肥胖和非酒精性脂肪肝等是动脉粥样硬化的常见危险因素，其他还包括高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、不健

42、康的饮食习惯、家族史等。中国T2DM的发病率逐年增加，是老年人群中最常见的慢性疾病，同时T2DM引起的血管病变严重影响老年人的预期寿命。目前研究表明，虽然以外研究认为T2DM引起的动脉粥样硬化病变过程中有氧化应激、炎症反应、内皮细胞功能障碍等多种相关机制的参与其中，但具体分子机制尚未完全明确。本研究发现，无论T2DM患者有无血管并发症，体内CA水平与对照组相比均显著降低，同时T2DM合并血管并发症患者血清中CA水平低于T2DM未合并血管并发症患者，提示血清CA水平可能与T2DM及其相关血管并发症的发生发展存在内在联系。T2DM患者体内长期存在高血糖和胰岛素抵抗，在多种代谢紊乱的病理生理因素刺激

43、下，通过增强氧化应激，引起血管内皮损伤，炎症因子和粘附分子表达增加，致炎细胞向动脉内膜迁移并粘附。血管内巨噬细胞通过吞噬LDL，形成泡沫细胞，最终促进动脉粥样硬化的发生发展11。研究表明，在氧化应激状态下肝细胞内CA表面的两个半胱氨酸残基会迅速结合形成S-谷胱甘肽12；暴露在H2O2的细胞转染CA后，活性氧（ROS）水平较未转染组明显减少13，提示CA可能具有抗氧化应激作用。在本临床试验中，T2DM合并血管并发症患者血清CA水平明显低于对照组和T2DM未合并血管并发症组，提示CA水平下降有可能参与了T2DM患者体内的氧化应激，从而促进了动脉粥样硬化的发生发展进程。同时，除了作为一个特殊的体内抗

44、氧化应激因子，CA还是一种pH敏感型的蛋白酶，在胰岛素抵抗和高血糖作用下，可造成细胞内乳酸生成增多，pH值下降，进而抑制CA的表达，同时抑制O2与血红蛋白结合，导致HbAlc增多，氧合血红蛋白减少14，使组织出现缺氧，导致氧化应激反应增强，引起血管内皮损伤，进而诱导动脉粥样硬化的进展。此外，T2DM患者常常伴随肥胖和高脂血症，血液中LDL水平增高和HDL水平降低会增加泡沫细胞的形成15，引起血液粘度增加和血流动力学变化，进而损伤动脉管壁，加速动脉粥样硬化的发展进程16。以往相关研究表明，胰岛素可促进脂肪组织的从头合成，而CA则主要是为此过程提供碳酸氢根离子17-18。T2DM患者体内CA水平低

45、下可能会加重脂代谢紊乱，从而导致血管并发症的发展。本研究发现，与56例正常老年对照组相比，248例老年T2DM患者血液中LDL水平明显增高，而HDL水平则显著降低，提示临床老年T2DM患者确实存在明显的脂代谢紊乱，与上述报道结果基本一致。本试验中Spearman相关性分析显示血清中TBIL水平与CA呈正相关，而且TBIL水平在T2DM有无血管并发症患者中存在明显差异，即合并血管并发症T2DM患者的TBIL水平明显低于无血管并发症T2DM患者。临床上普遍认为胆红素作为一种有害物质，主要用来评估肝功能和黄疸。其实胆红素同时也是一种内源性抗氧化剂19，可以参与抗氧化、抗炎症、抑制细胞凋亡、改善氧化应

46、激等的生理反应20。研究表明缺血性脑卒中患者血清胆红素水平偏低，而相对较高的胆红素水平可能有助于避免脑梗塞的发生21。因此，血清总胆红素水平过低有可能是诱发老年人血管病变的危险因素之一。由于血清CA和TBIL水平均与机体氧化应激水平相关，提示两者之间可能存在一定的内在联系，共同参与T2DM相关氧化应激障碍和血管并发症的发生发展进程，适当提升或补充CA和TBIL水平可能有助于预防或延缓T2DM相关血管并发症。但其内在机制尚待进一步研究和明确。另外，本研究发现，血清CA水平还与BUN和Scr呈一定负相关性，并与BUN呈显著负相关，提示血清CA水平与BUN等肾功能相关指标存在一定内在关联性。长期高血

47、糖可以造成肾脏血流动力学紊乱和葡萄糖代谢异常，激活机体内氧化应激反应22-23，而CA水平适度升高可使细胞免受氧化应激损伤24，同时氧化应激反应可增强CA蛋白质氧化，氧化的蛋白质随之被泛素化而降解。因此，我们推测肾功能水平可影响血清CA水平，而适度提升CA水平和活性可能有助于在一定程度上保护肾功能。综上所述，老年T2DM患者血清CA水平与糖脂代谢稳态之间存在密切相关性，并与肾功能和TBIL水平存在一定内在联系。ROC曲线分析提示血清CA水平与T2DM血管并发症之间存在内在关系，对T2DM合并血管并发症具有良好的临床诊断参考价值。提示血清CA可能是通过调控糖脂代谢稳态等机制来发挥其重要的生物学效

48、应，低水平的血清CA可能与TBIL共同参与了T2DM相关氧化应激和血管并发症的发生发展进程。适度提升或补充CA可能有助于预防或延缓老年T2DM相关血管并发症的发生发展。但目前上述作用机制尚不清楚，仍需大量临床观察和深入研究来阐明和揭示CA参与老年T2DM性血管病变的病理和分子机制，进而为老年T2DM性血管并发症的机制研究和临床干预提供新的思路。参考文献1 Baralla A, Sotgiu E, Deiana M, et al. Plasma Clusterin and Lipid Profile: A Link with Aging and Cardiovascular Diseases i

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