DB11-T788-2011儿童福利机构儿童成长档案记录与管理

1、ICS 03.120A 00备案号：30564-2011DB11北京市地方标准DB11/T 7882011儿童福利机构儿童成长档案记录与管理The growth file record specification of childrens welfare institution2011 - 04 - 28 发布2011 - 08 - 01 实施北京市技术质量监督局发 布DB11/T 7882011目次前言II范围1术语和定义1儿童福利机构1儿童成长档案1养护区1观察区1档案建立1档案记录要求1档案排列顺序4记录要求4质量评价5档案管理要求5基本要求5整理5保管5借阅与复制5转移5附录 A（规范

2、性附录）儿童成长档案明细7附录 B（资料性附录）生长发育训练参照表39参考文献41IDB11/T 7882011前言本标准按照 GB/T 1.12009 给出的规则起草。本标准由北京市民政局提出并归口。本标准由北京市民政局组织实施。本标准起草单位：北京市儿童福利院、北京市社会福利行业协会本标准主要起草人：贠根华、杨会英、王雪琪、彭嘉琳、巩桂双、杜海燕、李喆、张宝霞、赵勤IIDB11/T 7882011儿童福利机构儿童成长档案记录与管理1范围本标准规定了儿童福利机构儿童成长档案的建立、记录、管理及对记录人员的要求。本标准适用于儿童福利机构儿童成长档案的建立、记录和管理。术语和定义下列术语和定义适

3、用于本文件。儿童福利机构 Childrens welfare institution为孤、弃儿童提供养护、康复、医疗、教育、托管等服务的社会福利机构。儿童成长档案 Childrens growth file儿童在儿童福利机构生活期间，医生、护士、教师、康复等人员在医疗、护理、特教、康复、养育过程中直接形成的文字、符号、图表、影像等不同形式的历史记录。养护区Foster care zone儿童在儿童福利机构内日常生活起居的区域。观察区Observation zone儿童进入儿童福利机构进行医学隔离观察、治疗的区域。档案建立档案记录要求儿童基本信息儿童成长档案封皮见图 A.1，主要内容为机构名称、

4、儿童姓名、档案编号、分类、性别、出生日期，在儿童入院时由建档人员填写。儿童基本信息见图 A.3，主要内容为儿童来源情况、入院时间、入院诊断（主要、次要），在儿童入院时由建档人员和医生填写。儿童离院记录见图 A.4，主要内容为离院时间、原因、去向、审批、回院时间、诊断，在儿童离院及回院时由儿童所在养护区负责人填写。儿童出院记录见图 A.5，主要内容为出院时间、出院时诊断（主要、次要）、诊断医生签字、最终去向、机构负责人签字，三个工作日完成。1DB11/T 7882011档案目录档案目录见图 A.2，包括档案序列、名称、页数等。由档案管理人员在儿童入院时建立，随时间推移填写、归集、补充。儿童入院检

5、查情况儿童检查情况见图 A.6，主要包括临床诊断、疾病初诊。由观察区医生自儿童入院 24 小时之内填写完成并归入档案。儿童进入观察室记录见图 A.7，主要包括体检、评估、喂养以及治疗情况。由观察区医生及所在区负责人随治疗及转区填写。儿童心理测试情况儿童心理测试见 A.8，主要包括临床诊断、简要病史，选择采用 GESELL 量表、儿童韦氏量表等测试方法，初步了解儿童心理、智力发育情况，出具测试报告、结论及建议。临床诊断、简要病史由儿童所在区医生填写，测试方法、测试报告、结论及建议由测试者填写； 交儿童所在养护区主管医生归入档案，自测试申请至送回报告一个月内完成。儿童Th长发育监测情况生长发育监测

6、见图 A.9，主要内容有年龄、体重、身长、头围、前囟、胸围、坐高、脚长、皮下脂肪、血色素，适用于 07 岁儿童。图 A.9 内容由儿童所在区保健护士操作并填写，新生儿每周一次，周满 1 日内完成；112 个月儿童每月一次，月满 3 日内完成；13 岁儿童每 3 个月一次，季满 7 日内完成。评估由儿童所在养护区医生和保健护士共同完成填写并归入档案。体格检查见图 A.10，主要内容有年龄、体重、身长、坐高、脚长、视力、鼻咽、听力、牙数、龋齿、心、肺、腹、血色素等内容，适用于 7 岁以上儿童。图 A.10 内容由儿童所在养护区保健护士及医生共同操作并填写，与正常同龄儿童比较得出评估结果，每 6 个

7、月一次，半年满 14 日内完成。记录完成及时归档。计划免疫见图 A.11，有卡介苗、流脑、乙脑、乙肝疫苗、麻疹、脊灰疫苗、麻风腮、白百破、白破、白类疫苗的接种记录，接种时间按照北京市免疫预防工作技术规范执行。图 A.11 内容由计划免疫专职人员在接种当天填写并归入档案。儿童健康情况儿童在院患病记录见图 A.13，主要是儿童患病日期、时间、主要症状体征、诊断、主要治疗、转归情况。图 A.13 内容由儿童所在观察区或养护区医生填写，由执行护士签字，填写完成及时归档，定点专柜存放。儿童在机构内转移情况2DB11/T 7882011儿童在机构内转移见图 A.15，主要内容有转入时身体综合情况、转入后饮

8、食、护理、保健措施、康复计划、转出时间、原因、身体情况等。图 A.15 内容由儿童所在养护区医生填写，每转一区填写一张，于儿童转入后 24 小时内填写完成并归档。儿童Th长发育情况生长发育训练计划见图 A.17，训练记录见图 A.18。主要内容有评估、训练要点、训练内容、训练效果等。参照附录 B 制定训练计划，对比训练效果。图 A.17 内容由保健护士、训练人员自接到心理测试报告 7 日内填写完成，主管医生签字；图A.18 内容由保健护士、训练人员于训练完毕当日填写完成并归档。儿童教育情况教育计划见图 A.20，教育记录见图 A.21，教育情况阶段总结见图 A.22。内容包含认知能力、人际交往

9、能力、语言能力、情感发育、思想品德教育、个性化成长的正确引导、生活自理能力培养、良好行为习惯养成教育等的计划及实施和总结情况。图 A.20 内容按学期教育计划、月教育计划、周教育计划顺序粘贴，图 A.21 内容由教师按照各项记录表要求的内容在教学完成当日填写，图 A.22 内容在儿童参加早期教育、学前教育、特殊教育后， 由主管教师填写，每半年一次，半年满 14 日内完成。计划、记录、总结完成后及时归档。儿童康复情况康复计划见图 A.24，康复记录见图 A.25，康复训练情况阶段总结见图 A.26。康复内容依据儿童个体需求制定，实施并总结。图 A.24 内容由训练员提出并填写，图 A.25 内容

10、由训练员在训练完成当日填写，图 A.26 内容在儿童参加引导式教育、肢体训练、语言训练、感觉统合等训练后，由训练员总结并填写，每半年一次， 半年满 14 日内完成。计划、记录、总结完成后及时归档。儿童个性化成长记录情况个性化成长记录包括生长发育情况、喜好及其它、生活习惯，主要有儿童前囟闭合、出第一颗牙、目前齿数、会笑、认人、说话、翻身、坐、爬、站、走；爱吃的食物、特殊的爱好、特长、喜欢的玩具、颜色、活动、最亲近的人、性格；起床时间、睡眠时间、姿势及习惯、饮食种类及时间、食量、每天大小便次数等文字内容，见图 A.28；留真岁月为儿童各阶段影像，见图 A.29。图 A.28 内容由儿童所在养护区医

11、生、保健护士、区负责人和评估人员共同完成，每转一区填写一张，转区前 7 日内完成并归档。图 A.29 内容由儿童所在养护区保健护士在接到照片后 7 日内完成粘贴归档。儿童转出情况儿童转出或出院内容主要有体格检查状况、手术情况、康复情况、健康评估；转出原因及去向、转出时间、负责人签字等,见图 A.30。图 A.30 内容由医生填写，儿童所在养护区负责人签字，上一级主管部门及主管院长签字，出院或转出当日完成并归档。3DB11/T 7882011档案附件粘贴页主要内容有化验报告单、特殊检查报告单、外医院诊断证明等，见图 A.31。保健护士在收到单据当日分类按日期顺序自上而下粘贴并归档。档案排列顺序应

12、按下列顺序归集：封皮（图 A.1）目录（图 A.2）儿童基本信息（图 A.3）儿童离院记录（图 A.4）儿童出院记录（图 A.5）入院检查（图 A.6）观察室记录（图 A.7）心理测试单（图 A.8）生长发育监测（图 A.9）体格检查记录（图 A.10）计划免疫记录（图 A.11）健康记录隔页（图 A.12）在院患病记录（图 A.13）（）区记录隔页（图 A.14）（）区记录（图 A.15）生长发育记录隔页(图 A.16)生长发育训练计划（图 A.17）生长发育训练记录（图 A.18）教育记录隔页（图 A.19）教育计划（图 A.20）教育记录（图 A.21）教育情况阶段总结（图 A.22）康

13、复记录隔页(图 A.23)康复计划（图 A.24）康复记录（图 A.25）康复训练情况阶段总结（图 A.26）aa) 成长足迹隔页(图 A.27)bb) 个性化成长记录（图 A.28）cc) 留真岁月（图 A.29）dd) 出院/转出小结（图 A.30）ee) 粘贴页（图 A.31）记录要求记录应及时、准确、完整，内容简明扼要、实用，医用术语应准确。字迹清楚、端正。出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4DB11/T 7882011眉栏、页码填写完整，记录者签全名。使用钢笔、签字笔，颜色为蓝黑色或黑色。

14、质量评价机构应每年至少一次对儿童成长档案的记录和管理进行评价。档案管理要求基本要求儿童成长档案在儿童出院或死亡时由医生按规定的程序完善，由专人在 24 小时内将档案送儿童档案保管部门；被收养儿童档案 15 日内移交儿童档案保管部门。儿童档案保管人员检查首页各栏是否完整，依序整理，装订成册，编排后入柜存档。儿童成长档案宜使用信息化技术进行管理。整理儿童成长档案编号根据儿童入院年、月及当月入院顺序号确定编排顺序，不重复、不漏号。对儿童成长档案进行甄别与筛选，档案材料应完整、规范、真实、有效。儿童成长档案应使用专用档案盒，一人一档。保管在院儿童的档案由所在各养护区负责人和保健护士负责管理。档案应永久

15、保存。档案保管应设置档案库房或专柜，分类存放，配备防火、防虫、防潮、防盗措施等保护档案安全的设施、设备，并设置专人管理。借阅与复制儿童成长档案不得随意借阅，需要时经领导批准或授权方可查阅。无关工作人员不应翻阅或携带档案出区，外出会诊或转院时可携带档案摘要。儿童出院或死亡后的档案在未装订完毕前不外借。儿童成长档案使用应登记，退回的档案逐份检查内容是否完整，对破损的档案和散在的单项应粘贴修补，及时办理退还手续。借阅人对借用的档案应妥善保管和爱护，按期归还，不得涂改、转借、拆散、撕毁或遗失。凡需复印儿童成长档案相关内容应经领导批准，由儿童档案保管人员负责复印，复印件应经主管领导签字、加盖机构公章后方

16、可带出。转移5DB11/T 7882011机构内档案随儿童养护区域变化转移，转区当天完成。儿童从机构转出时按规定移交相关档案内容，填写转移记录，当天完成。6DB11/T 7882011附录A（规范性附录）儿童成长档案明细儿童成长档案机构名称 总编号 分类 分类编号 儿童姓名 性别 出Th日期 年 月 日图A.1儿童成长档案封皮7名 称页 数备 注封皮儿童基本信息儿童离院记录儿童出院记录入院检查观察室记录心理测试单生长发育监测体格检查记录计划免疫记录健康记录（隔页）在院患病记录()区记录（隔页）()区记录生长发育记录（隔页）生长发育训练计划生长发育训练记录教育记录（隔页）教育计划教育记录教育情况

17、阶段总结康复记录（隔页）康复计划康复记录康复训练情况阶段总结成长足迹（隔页）个性化成长记录留真岁月出院/转出小结粘贴页DB11/T 78820118儿童成长档案目录图A.2儿童成长档案目录DB11/T 7882011儿童基本信息姓名： 性别： 出生日期： 儿童来源（时间、地点）： 有无附言及物品： 入院时间： 入院诊断：主要诊断： 医生签字： 年月日次要诊断： 医生签字： 年月日来我院前经医院体检， 结论： 图A.3儿童基本信息9DB11/T 7882011儿童离院记录离院时间原因去向回院时间诊断医生签字： 负责人签字： 年月日图A.4儿童离院记录10DB11/T 7882011儿童出院记录姓

18、名： 性别： 出生日期： 出院时间： 出院诊断：主要诊断： 医生签字： 年月日次要诊断： 医生签字： 年月日最终去向： 机构负责人签字： 年月日图A.5儿童出院记录11DB11/T 7882011入院检查姓名性别年龄出生年月照片儿童来源入院日期一般情况体温脉搏呼吸血压体重身长头围胸围五官科眼科耳鼻口腔齿数龋齿外科皮肤淋巴结备注：脊柱关节四肢肌张力肌力肛门外生殖器内科发育营养精神头形备注：前囟皮下脂肪胸部胸廓心肺腹部肝脾其它神经系统化验疾病初诊医生签字：年月日图A.6入院检查12DB11/T 7882011观察室记录姓名：性别：出生年月：入院日期：体检情况辅助检查血常规尿 常 规 便 常 规 乙

19、肝五项（HBsAg 阳性时）其他检查身体状况评估运动发育状况语言发育状况生活能力状况主要功能障碍喂养图A.7观察室记录13DB11/T 7882011进行何种治疗医生签字：年月日何时因何病转入治疗室医生签字：年月日何时因何病死亡医生签字：年月日更正诊断：更正诊断时间：医生签字：转区时情况TR精神体重皮下脂肪头 面 部 胸部腹部其他转区时诊断：观察室留观天数：P身长BP头围胸围坐高脚长转至部门转出时间医生签字区长签字图 A.7观察室记录（续）14心理测试单DB11/T 7882011姓名:性别:年龄：出生年月:入院日期:区分:临床诊断:简要病史：申请医师： 申请日期： 测试方法：测试报告：结论及

20、建议：测试者: 测试日期: 图A.8心理测试单15DB11/T 7882011Th长发育监测姓名：性别：出生年月：入院日期：测量时间年龄体重kg身长cm头围cm前囟cm2胸围cm坐高cm脚长cm皮下脂肪cm齿数血色素g评 估签字注：本表适用于 07 岁儿童图A.9Th长发育监测16DB11/T 7882011体格检查记录（7 岁以上）体检时间年龄体重kg身长cm坐高cm脚长cm视力鼻咽听力牙数龋齿心肺腹血色素g评估签字注：本表适用于7岁以上儿童图A.10体格检查记录17DB11/T 7882011计划免疫记录卡介苗1流脑12乙脑123乙肝疫苗123麻疹12345脊灰疫苗12345麻风腮123白

21、百破1234白破1白类12其他图A.11计划免疫记录18DB11/T 7882011健康记录图A.12健康记录隔页19DB11/T 7882011在院患病记录姓名：性别：出生年月：入院日期：日期时间主要症状体征诊断主要治疗转归医生签字护士签字痊愈转治疗室死亡图A.13在院患病记录20DB11/T 7882011区记录图A.14（）区记录隔页21DB11/T 7882011（）区记录姓名：性别：出生年月：入院日期：转入时情况转入时间转入时诊断医生签字T精神头围R体位胸围P体重皮下脂肪BP身长营养状况头面部胸 部 腹部脊柱四肢其它转入后计划饮食护理保健措施康复计划转区时情况转区时间：原因：目前饮食

22、：T精神头围R体位胸围P体重皮下脂肪BP身长营养状况头面部胸 部 腹部脊柱四肢其它转至 部门：医生签字：区长签字：图A.15（）区记录22DB11/T 7882011Th 长发育记录图A.16Th长发育记录隔页23DB11/T 7882011Th长发育训练计划姓名：性别：出生年月：入院日期：评估时间评估时年龄评估方法结论训练要点医生签字图A.17Th长发育训练计划24DB11/T 7882011Th长发育训练记录姓名：性别：出生年月：入院日期：日期训练内容训练效果保健护士签字训练人签字图A.18Th长发育训练记录25DB11/T 7882011教育记录图A.19教育记录隔页26DB11/T 7

23、882011教育计划注：计划内容包含认知能力、人际交往能力、语言能力、情感发育、思想品德教育、个性化成长的正确引导、生活自理能力培养、良好行为习惯养成教育等姓名 性别 年龄计划内容：（依时间顺序粘贴）图A.20教育计划27DB11/T 7882011教育记录姓名 性别 年龄 记录内容：（依时间顺序粘贴）图A.21教育记录28教育情况阶段总结DB11/T 7882011姓名性别年龄教育起始时间反馈日期教育项目智商测定结果残障诊断教育形式主要教育内容目前儿童教育程度下一阶段教育计划教师签字：注：此表每半年填写一次，放入儿童档案。图A.22教育情况阶段总结29DB11/T 7882011康复记录图A

24、.23康复记录隔页30DB11/T 7882011康复计划姓名 性别 年龄 康复内容：（依时间顺序粘贴）图A.24康复计划31DB11/T 7882011康复记录姓名 性别 年龄 康复记录：（依时间顺序粘贴）图A.25康复记录32DB11/T 7882011康复训练情况阶段总结姓名性别年龄首次参训时间反馈日期康复项目智力评估结果残障诊断主要训练内容目前情况下一阶段训练计划记录人：注：此表每半年填写一次，放入儿童档案。图A.26康复训练情况阶段总结33DB11/T 7882011成长足迹图A.27成长足迹隔页34DB11/T 7882011个性化成长记录姓名：性别：出生年月：入院日期：项目年龄及

25、其它项目年龄及其它项目年龄及其它前囟闭合认人爬出第一颗牙说话站目前齿数翻身走会笑坐其它生长发育情况爱吃的食物特殊的爱好特长喜欢的玩具、颜色、活动等最亲近的人性格其它喜好及其它起床时间睡眠时间、姿势及习惯饮食种类及时间食量每天大小便次数其它生活习惯（）区负责人签字：时间：图A.28个性化成长记录35DB11/T 7882011留真岁月姓名：性别：出生日期：入院日期：拍摄日期：拍摄主题：拍摄日期：拍摄主题：拍摄日期：拍摄主题：拍摄日期：拍摄主题：图A.29留真岁月36DB11/T 7882011出院/ 转出小结姓名：性别：年龄：出生年月：入院日期：照片TRPBP身长（cm）体重（kg）一般情况体位

26、智力头面部胸部腹部脊柱四肢其它诊断残疾分类听力语言残疾视力残疾肢体残疾智力残疾精神残疾其它手术情况名称时间医院康复情况生活自理能力：能否备注：健康评估营养状况：正常佝偻病：无贫血：无肥胖有有低体重消瘦营养不良发育迟缓严重慢性营养不良转出原因及去向：转出时间：医生签字：区长签字：主管部门签字：机构负责人签字：图A.30出院/转出小结37DB11/T 7882011粘 贴 页姓名：性别：出生年月：入院日期：图A.31粘贴页38DB11/T 7882011附录B（资料性附录）Th长发育训练参照表六周以放松、非蜷缩的姿势睡眠。当熟人和婴儿对视时，婴儿会灿烂地微笑。处于仰卧姿势时，头部平躺且与身体其它部

27、分处于同一水平线。但若将其拉起坐立时，头部仍无力支撑。用面部动作及改变呼吸节奏来对悦耳的声音作出反应。双手不再自然地抓握物体。仍存在抓紧握反射。抱起时头竖起片段（1 秒钟以上）。对手电光照，双眼紧闭。二个月至三个月之间趴着时抬起头和胸部。自发地“啊啊、哦哦、咕咕”声。趴着时用手臂支撑上身。用布盖脸后全身无目的的乱动。俯卧或仰卧时双手伸长并踢蹬。把手放入嘴中。伸开和抓紧双手的手指。用手击打摇摆的物体。三个月俯卧抬头 90 度数秒。开始协调地使用眼睛和双手。认真观察他人脸部。听到您的声音会微笑。注意移动的物体。开始模拟发声。一定距离内可识别熟悉的物体和人。头转向发声处。六个月可以很好地控制头部运动。有目标地转向发出声音的方向。刚刚能独自坐立，10 秒钟以上。能大笑、尖叫、咯咯笑。能从前向后翻身，但从后向前翻身比较困难。无意义发音“妈妈”等。能用双脚短暂站立。仰卧时拉掉盖脸的布。能伸手去取玩具，并双手交替拿玩具。看到镜子里自己的影像高兴、发怔、惊奇或用手乱摸影像。九个月能安稳地坐立，并身体前倾去捡玩具。对周围发生的事情极度关注。能扶着家具站起来。牙牙学语，发出“嗒嗒嗒”或“吧吧吧”的声音。当被扶着站立时，做出走路的动作。理解“不”字的意思，某些时候顺从它。39DB11/