手足口病救治课件

1、手足口病的救治儿科 莫宗举概况手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。 概况引起手足口病的病毒为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；埃可病毒（Echoviruses）和肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最为

2、常见。潜伏期：多为210天，平均35天。 发病机理目前发病机理不清楚，可能与以下有关:1 病毒直接损伤神经原细胞2 全身炎症反应3 神经系统受累交感神经兴奋儿茶酚氨升高神经源性肺水肿，循环衰竭4 其他发病机理(EV71感染)EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热病理1 脑水肿：神经细胞变性、坏死；单核巨嗜细胞浸润胶、质结节、套袖现象、脑干脑炎。2 肺淤血：血性水肿、出血、无细胞成分渗出

3、，为继发性改变。3 淋巴结增生，肿大：淋巴细胞凋亡，免疫功能受损。 临床表现普通病例重症病例重型重症病例危重型重症病例的重型临床表现少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病15天左右出现：发热超过3天，体温高于38，精神差、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛型抽搐(全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但若每小时发作数次则提示为异常)、呕吐、头痛重症病例的重型临床表现眼球异常运动（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、瞳孔对光反射迟钝、不等大；共济失调；肢体无力或急性弛缓性麻痹；脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减弱或消失；

4、外周血白细胞升高、血糖升高。重症病例危重型的临床表现频繁抽搐、昏迷、脑疝；呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音。循环系统表现：面色苍灰、出冷汗；四肢发凉、指(趾)发绀、皮肤花纹 、毛细血管再充盈时间延长3秒；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。 诊断标准（一）临床诊断病例。1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。诊断标准(二) 临床分类

5、。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。诊断标准2）危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。Pandemic (H1N1) 2009流行及救治概况 不典型病例诊断问题 皮疹不典型 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。目前缺乏供临床使

6、用的快速诊断试剂诊断与临床处理分开。救治关键：识别手足口病皮疹；识别神经系统早期表现（从大量普通病例中识别出重症）；关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早救治，防止重症进展成危重症；识别交感神经兴奋表现；对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机。（一）普通病例1、一般治疗：注意隔离。清淡饮食。口腔和皮肤护理。2、对症处理：发热的处理： 以物理降温为主，多饮水，必要时给予小剂量退热剂如布洛芬等。切忌应用大剂量退热剂造成体温不升使病情加重，尽量避免应用可引起大量发汗的退热药物。（二）重症病例1、神经系统受累治疗（1）控制颅内高压： 限制液量：60-80ml/kg.d。 20%甘露醇：患儿出现惊厥、肌

7、阵孪、精神差、呕吐等脑炎、脑膜炎时应用。一般为0.5-1.0g/kg.次，每4-8小时一次，必要时加用速尿。 10%甘油果糖： 0.5-1.0g/kg.次，每4-8小时一次，快速滴注。危重病例可与甘露醇交替使用，3-4小时使用1次。 白蛋白： 0.4g/kg.次，常与利尿剂合用。（2）激素的应用： 早期不主张应用。 足量短程应用：甲基泼尼松龙1-2mg/kg.d，重症病例10-20mg/kg.d。（二）重症病例（3）免疫球蛋白的应用： 目前无应用的依据，临床观察有一定的效果，作用机制可能为提高机体免疫力及封闭炎性因子。 应用剂量：总量2g/kg，分2-5天静脉注射。注意静脉注射时患儿的体温，高

8、敏体质患儿一般体温在38.5以下应用。（二）重症病例（4）其他对症治疗： 降温： 镇静： 止惊： 安定、咪达唑仑 、苯巴比妥等（5）监护（二）重症病例2、呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）开放两条静脉通道，监护。（3）机械通气的应用。 机械通气指征为： 1）呼吸急促、减慢或节律改变； 2）气道分泌物呈淡红色或血性； 3）短期内肺部出现湿性啰音； 4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变； 5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降； 6）频繁抽搐伴深度昏迷； 7）面色苍白、紫绀；血压下降。（二）重症病例（3）机械通气的应用。 机械通气模式 常用压力控制通气

9、。 机械通气参数调节。 1）目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血。 2）有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。 3）仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。 4）呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kgh），芬太尼1-4g/（kgh）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。（二）重症病例（3）机械通气的应用。 撤机指征。 1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好； 2）氧合指数