急性呼吸窘迫综合征ards的病理生理诊断与诊治

1、第1页 急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome,ARDS）重症医学科 王祥卫第2页ARDS概念变迁AECC提出ARDS诊疗标准并被广泛接收Company History首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定义年Delphi标准柏林关于ARDS定义（诊疗标准）对以前ARDS诊疗标准作了一定修改和补充。19671994第3页第4页急性肺损伤（acute lung injury, ALI）诊疗标准： 急性起病； PaO2/FiO2300mmHg（不论PEEP水平）； 胸片示双肺纹理增多，边缘含糊，斑片状或大片状密 度增高影等间质性或肺泡性水

2、肿、浸润影； 肺动脉嵌楔压（PCWP）18mmHg,或无左心房压力 增高临床证据。ARDS（adultacute）：PaO2/FiO2200mmHg，其它项目 均与ALI相同,但其临床表现比ALI严重。1994年欧美联席会议ALI和ARDS诊疗标准第5页AECC诊疗标准局限 AECC标准 AECC不足病程 急性起病 无详细时间ALI PaO2/FiO2300mmHg误解201-300 mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2200 mmHg，未考虑PEEP水平不一样PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不一样胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP18mmHg，无左心房高压ARD

3、S及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险原因无未考虑第6页1.高危原因：造成肺损伤直接或间接原因2.急性起病：发病时间 2个区间5.无心源性原因：无充血性心衰临床证据 （可经过肺动脉导管或超声判断）6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性50ml/cmH2O （镇静状态，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O） 缺点：不利于早期发觉P/F 200-300ALI患者 年Delphi标准第7页柏林关于ARDS定义（诊疗标准）对以前ARDS诊疗标准作了一定修改和补充。会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。文章发表：Intensive Care Med

4、 ()38:1573-1582 第8页柏林标准（-05-23发表于美国医学会杂志JAMA）ARDS轻度中度重度起病时间起病一周以内含有明确危险原因，或在1周以内出现新/突然加重呼吸系统症状氧合情况*CPAP/PEFP5cmH2O，200mmHgPaO2FiO2300mmHgCPAP/PEFP5cmH2O，100mmHgPaO2FiO2200mmHgCPAP/PEFP5cmH2O，PaO2FiO2100mmHg肺水肿原因呼吸衰竭不能完全专心力衰竭或液体过负荷解释：如无相关危险原因，需行客观检验（如多普勒超声心动图）以排除静水压增高型肺水肿胸部X线片*两肺透光度减低影。不能用渗出、小叶/肺不张或结

5、节影解释注：CPAP：连续气道正压；PEEP：呼气末正压；Pa02：动脉血氧分压；Fi02：吸入氧浓度；胸部X线片或胸部cT扫描；*若海拨高于1000米，可用以下校正公式：Pa02Fi02当地大气压760；轻度ARDS患者，可用无创CPAP。第9页.ARDS是一个与暴露于危险原因相关急性弥漫性肺损伤.特点是因为肺部炎症造成肺血管通透性增加和含气肺组织降低.这一临床综合征显著特征是低氧血症和双肺透光度减低.并伴有一系列生理机能紊乱，包含：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降.形态学最显著特征是在急性期肺水肿，炎性改变，肺透明膜形成和肺泡出血（比如：弥漫性肺泡损害）一、柏林ARDS概

6、念第10页ARDS:PaO2/FiO2 200PaO2/FiO2 201-300ARDS不是一个病理过程仅限于肺部独立疾病，而是全身炎症反应综合征（SIRS）在肺部严重表现。作为连续病理过程，其早期阶段为急性肺损伤（acute lung injury，ALI），重度ALI即ARDS。ALI和ARDS联络（柏林标准之前）第11页ALI和ARDS联络（柏林标准之前）ALI和ARDS能够单独存在，也能够是MODS或MOF组成部分。发生ARDS时患者必定经历过ALI，但并非全部ALI都是或都要发展为ARDS。 第12页年柏林标准中并未提及急性肺损伤概念！第13页为何取消ALI诊疗？ 1994年AECC

7、标准中ALI包含ARDS，ARDS是ALI最严重阶段，详细到氧合情况为PaO2FiO：300 mmHg，诊疗ALI；Pa02Fi02200mmHg诊疗ARDS，这里含义是：ARDS也是ALI，只不过是ALI最严重阶段。 但在临床实践中发觉，许多医师误认为ALI是ARDS发生前较轻阶段，误认为ALI氧合情况应该是200mmHgPa02Fi02300mmHg，认为Pa02Fi02200mmHg患者是ARDS，不是ALI，这就从根本上犯了概念性错误。其实依据AECC-ARDS定义本意，对于其它3条标准均符合，氧合情况200mmHgPaO2FiO300mmHg患者是ALI，不是ARDS；PaO2FiO

8、2200mmHg患儿既是ALI又是ARDS。为了防止类似错误再度发生，柏林ARDS定义干脆取消ALI诊疗，将ARDS氧合情况扩大到与原先ALl氧合情况完全相等。并将ARDS分为轻度、中度、重度ARDS，这么既防止了发生概念性错误，又确保与1994年AECC标准含有连贯性。第14页二、病因与危险原因直接损伤：误吸；弥漫性肺部感染；肺钝挫伤；溺水；肺栓塞；放射性肺损伤。间接损伤：严重感染及感染性休克；严重非胸部创伤；急诊复苏造成高灌注状态；大面积烧伤；急性重症胰腺炎；严重中枢性损伤。第15页三、发病机制ARDS早期特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量水

9、肿液，其中富含蛋白及以中性粒细胞为主各种炎症细胞。炎性细胞迁移和聚集中性粒细胞黏附在受损血管内皮细胞表面，深入向间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参加中性粒细胞介导肺损伤。除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生各种细胞因子，从而加剧炎症反应过程。凝血和纤溶紊乱也参加ARDS病程，ARDS早期促凝机制上调，而纤溶过程受到抑制，引发广泛血栓形成和纤维蛋白大量沉积，造成血管堵塞以及微循环结构受损。ARDS早期在病理学上可见弥漫性肺损伤，透明膜形成及I型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿，II型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现。第1

10、6页第17页四、病理病理改变可分为三个阶段： 1.渗出期：见于发病后第一周。肺呈暗红或暗紫肝样变，可见水 肿、出血。 2.增生期：损伤后13周，造成血管腔面积降低。 3.纤维化期：生存超出34周ARDS患者肺泡隔和气腔壁广泛增 厚，散在分隔胶原结缔组织增生致弥漫性不规则纤 维化。第18页五、病理生理基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致非心源性肺水肿。因为肺泡水肿、肺泡塌陷造成严重通气/血流百分比失调，尤其是肺内分流显著增加，从而产生严重低氧血症。肺血管挛缩和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。第19页五、病理生理 1.肺容积显著降低：功效残气量下降。 表面活性物质降低、肺泡表面张

11、力增加，肺泡塌陷； 小气道痉挛和肺间质水肿压迫细支气管，造成其塌陷，远端肺单位闭陷； 严重肺泡水肿填充整个肺泡，使其丧失功效。第20页肺容积降低Small lung Baby Lung“婴儿”肺”小肺”严重低氧血症肺泡陷闭、肺不张功效残气量（ FRC ）右向左分流、通气百分比失调肺泡和间质水肿肺泡表面活性物质降低水肿压迫第21页五、病理生理 2.肺顺应性显著降低：呼吸困难。 肺泡塌陷引发不张、水肿、出血； 纤维化，透明膜形成。第22页五、病理生理 3.通气/血流百分比失调。 早期：分流增加，有血无气； V/Q 及真性分流 肺泡萎缩 间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩 广泛肺不张、肺泡水肿，即

12、真性分流。晚期：无效腔通气，有气无血。 V/Q （即死腔样通气） 肺微血管痉挛或狭窄，广泛肺栓塞，血栓形成。第23页肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区生理性低氧缩血管反应：障碍肺内分流增加第24页五、病理生理 4.肺损伤不均一性 重力依赖区肺不张最为严重。第25页五、病理生理 5.肺循环改变 肺血管挛缩和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。第26页肺循环改变肺毛细血管通透性显著增加，渗透性肺水肿肺动脉高压II型肺泡细胞破坏PS 肺不张，透明膜形成V/Q百分比失调弥散功效障碍肺弥漫性肺毛细血管膜损害肺毛细血管内皮细胞损伤肺毛细血管通透性肺顺应性肺容积肺间质和肺泡水肿缺O2第27页第28页第29

13、页六、临床表现 急性呼吸窘迫综合征起病较急，可为2448小时发病，也可长至57天。 主要临床表现包含：呼吸急促、口唇及指（趾）端发绀、以及不能用常规氧疗方式缓解呼吸窘迫（极度缺氧表现），可伴有胸闷、咳嗽、血痰等症状。病情危重者可出现意识障碍，甚至死亡等。 体格检验：呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征；听诊双肺早期可无啰音，偶闻及哮鸣音，后期可闻及细湿啰音，卧位时背部显著。叩诊可及浊音；合并肺不张叩诊可及实音，合并气胸则出现皮下气肿、叩诊鼓音等。第30页 七、诊疗欧洲重症医学学会柏林会议在ARDS流行病学、病理生理学和临床研究基础上，提出了ARDS新标准（草案）第31页柏林标准ARDS轻度中度重度起病时

14、间起病一周以内含有明确危险原因，或在1周以内出现新/突然加重呼吸系统症状氧合情况*CPAP/PEFP5cmH2O，200mmHgPaO2FiO2300mmHgCPAP/PEFP5cmH2O，100mmHgPaO2FiO2200mmHgCPAP/PEFP5cmH2O，PaO2FiO26080mmHg依据低氧血症改进程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高吸氧浓度时，可采取可调整吸氧浓度文丘里面罩或带贮氧袋非重吸式氧气面罩ARDS患者往往低氧血症严重，常规氧疗经常难以奏效，机械通气是最主要呼吸支持伎俩第38页(二) 呼吸支持治疗2.无创机械通气推荐意见3：预计病情能够短期缓解早期AR

15、DS患者可考虑应用无创机械通气(推荐级别：C级)解读：当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，能够尝试NIV治疗在治疗全身性感染引发ARDS时，假如预计患者病情能够在4872h内缓解，能够考虑应用NIV推荐意见4： 合并免疫功效低下ARDS患者早期可首先试用无创机械通气 (推荐级别：C级)第39页 推荐意见5：应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍ARDS患者不宜应用无创机械通气(推荐级别：C级)解读：NIV治疗12h后，低氧血症和全身情况得到改进，可继续应用NIV若低氧血症不能改进或全身情况恶化，

16、提醒NIV治疗失败，应及时改为有创通气 NIV禁忌症神志不清血流动力学不稳定气道分泌物显著增加而且气道自洁能力不足因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩上消化道出血、猛烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术危及生命低氧血症第40页第41页(二) 呼吸支持治疗3.有创机械通气(1)机械通气时机选择推荐意见6：ARDS患者应主动进行机械通气治疗 (推荐级别：E级)解读：气管插管和有创机械通气优点有效地改进低氧血症降低呼吸功缓解呼吸窘迫改进全身缺氧预防肺外器官功效损害第42页(二) 呼吸支持治疗3.有创机械通气(2)肺保护性通气推荐意见7： 对ARDS患者实施机械通气时应采取肺保护性通气策略，气道平台

17、压不应超出3035cmH2O (推荐级别：B级)解读：因为ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积显著降低，常规或大潮气量通气（1015ml/kg）易造成肺泡过分膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官损伤第43页气道平台压能够客观反应肺泡内压，其过分升高可造成呼吸机相关肺损伤若按气道平台压分组(33cmH2O)，随气道平台压升高，病死率显著升高(P=0.002)。而以气道平台压进行调整，不一样潮气量通气组(56、78、910、1112ml/kg)病死率无显著差异(P=0.18)，并随气道平台压升高，病死率显著增加(P7.20第45页(二) 呼吸支持治疗3.有创机械通气(3)肺复张（RM）推荐意见8：可

18、采取肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改进氧合 (推荐级别：E级)解读：充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和确保PEEP效应主要伎俩为限制气道平台压而被迫采取小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡膨胀肺外源性ARDS对肺复张手法反应优于肺内源性ARDSARDS病程也影响肺复张手法效应，早期ARDS肺复张效果很好肺复张是压力依赖性过程，肺复张手法可能影响患者循环状态 第46页SI：以CPAP或BIPAP模式调整气道正压3045cmH2O，维持3040s设置吸气压在40cmH2O，按住吸气(Insp Hold)保持40s第47页PEEP法：保持吸气压与PEEP差值不变，每30s递增PEE

19、P 5cmH2O,直到PEEP达35cmH2O，维持30s，随即吸气压与PEEP每30s递减5cmH2O第48页PCV法：不中止通气； 提供较高开放压； 气流为减速波，能够使肺泡内气体分布更均匀，有利于肺泡复张第49页 肺复张注意事项动脉收缩压低于90mmHg或下降30mmHgHR达140次/分或增加20次/分SpO2下降至90%以下或下降超出5%出现心律失常第50页肺复张效果判定：动脉血氧合：当FiO2为100，PaO2 350 400 mm Hg或重复肺复张后PaO2/FiO2改变 0.6，PEEP5cmH2O情况下，氧合指数150mmHg）ARDS患者，早期、相对长时间俯卧位治疗能够带来

20、益处（即降低病死率）“早期”实施俯卧位详细时机为何时仍未确定，尚需深入研究第60页第61页(二) 呼吸支持治疗3.有创机械通气(8)镇痛镇静与肌松剂推荐意见13：对机械通气ARDS患者，应制订镇静方案(镇静目标和评定) (推荐级别：B级)解读：机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，降低过分氧耗机械通气时以RASS评分-21分作为镇静目标，并实施每日唤醒与连续镇静相比，天天间断镇静患者机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均显著缩短，气管切开率、镇静剂用量及医疗费用都有所下降第62页(二) 呼吸支持治疗3.有创机械通气(8)镇痛镇静与肌松剂推荐意见14：对机械通气ARDS患

21、者，不推荐常规使用肌松剂 (推荐级别：E级)解读：危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、造成肺泡塌陷和增加VAP发生率，并可能延长住院时间。机械通气ARDS患者应尽可能防止使用肌松药品。如确有必要使用肌松药品，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功效不全和VAP发生第63页(二) 呼吸支持治疗3.体外膜合技术(ECMO)建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功效恢复非对照临床研究提醒，严重ARDS患者应用ECMO后存活率为46%66% (Intensive Care Med, 1997, 23: 819835)。但RCT研究显示，ECMO并不改进ARDS患者预后(Am J Respir Crit Care Med，1994, 149:295305)伴随ECMO技术改进，研究证实若肺损伤病理生理过程可逆，则ECMO可降低患者死亡率需要深入大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中地位（）第64页(二) 呼吸支持治疗ECMO：是呼吸衰竭最终防线吗？ECMO机械通气策略：1、改进氧合与通气2、肺休息（低气道压力PIP 2025cmH2O；低呼吸频率 1025bpm；低吸入氧浓度14d应用糖皮质激素会显著增加病死率第68页(三) ARDS药品