肾病常用实验室检查要点

1、肾脏病惯用试验室检验成都中医药大学从属医院赵良斌第1页试验室检验临床意义面对一张试验室检验结果，需要回答问题结果是否正常有何临床意义为何选择这个检验哪些原因影响检验结果：敏感性和特异性第2页试验室检验临床意义诊疗意义病因诊疗定性诊疗定位诊疗功效诊疗指导治疗评定预后第3页肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲部直部髓襻肾单位结构及功效滤过功效重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少许水、钠调整体液和酸碱平衡集合管远端肾单位第4页肾脏生理功效生成尿液 水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定 调整细胞外液量 调整细胞外液渗

2、透浓度 调整酸碱平衡 内分泌功效 分泌激素 :肾素 肾素-血管担心素-醛固酮系 统 前列腺素族 红细胞生成素 降解部分内分泌激素 作为肾外激素靶器官 肾小球滤过肾小管重吸收、排泌第5页肾脏解剖和生理功效肾小球滤过血浆，生成原尿肾小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等排泌：氢、钾、氨、药品、毒物等浓缩稀释功效肾血管充分血流量，确保肾脏正常功效第6页肾脏疾病试验室检验尿液检验：常规检验、细菌学检验、 特殊生化检验 （蛋白、酶学）肾功效检验：肾小球滤过功效 肾小管功效检验 肾血流量测定肾脏活体组织病理检验肾脏内分泌功效检验 肾素血管担心素系统 激肽释放酶激肽系统 前列腺素 1,25

3、-二羟胆骨化醇第7页尿液普通检验理学检验尿量、颜色、透明度、比重、化学检验尿蛋白、尿糖、尿隐血、尿pH、 尿沉渣（显微镜）检验细胞、管型、结晶 第8页尿常规尿常规留取注意事项：患者应处于平静状态，按日常生活饮食；运动、性生活、月经、过分空腹或饮食、饮酒、吸烟及姿势和体位等可影响一些检验结果；如采取导尿标本或耻骨上穿刺尿标本，普通由医护人员先通知患者及家眷相关注意事项，然后由医护人员进行采集；留取中段尿，女性病人先冲洗外阴后留尿，并避开月经期；留取尿标本应及时送检。第9页尿常规普通性状尿量：由肾小球滤出原尿每日180L，经肾小管重吸收、排泌，最终排出尿液不到原尿1%。正常人二十四小时总尿量为10

4、002000ml多尿：3000ml/24h少尿：400ml/24h或17ml/h 无尿： 100ml/24h第10页病理性少尿常见于：肾前性：肾缺血、血容量不足、心衰、腹泻、呕吐、烧伤、高热等。肾性： 各种肾实质改变，如急、慢性肾小球肾炎等。肾后性：尿路梗阻或排尿功效障碍。多尿常见于：生理性：饮水过多、静脉输液过多、精神担心和服用利尿剂等。病理性：肾脏疾病：I型肾小管酸中毒多尿期、急性肾衰多尿期等。内分泌疾病：尿崩症、糖尿病等。第11页尿色：正常人新鲜尿液呈淡黄色、清楚透明，易受食物成份、尿色素、药品等影响，常见尿色异常有：食物和药品、尿量原因：抗结核药、维生素B等血尿：可呈淡棕红色、红色或洗

5、肉水色血红蛋白尿/肌红蛋白尿，呈浓茶色或酱油色：当大面积烧伤、血型不合输血、挤压综合征、猛烈运动、外伤等第12页尿气味正常尿液：呈微弱芳香气味异常气味以下列图：第13页第14页1.比重：正常生活状态下，尿比重范围是1.0151.025，晨尿1.020左右尿比重增高：肾前性少尿（急性肾小球肾炎、流行性出血热少尿期、心衰等）糖尿病尿常规干化学试纸法第15页尿比重降低：大量饮水肾小管间质疾病尿崩症流行性出血热多尿期慢性肾小球肾炎肾功效衰竭第16页2.尿酸碱度：pH6.0-6.5，尿pH易受饮食影响第17页药品干预：碱性药品中毒：氯化铵酸化尿液（使用四环素类、呋喃妥因治疗泌尿系感染时有利）酸性药品中毒

6、：碳酸氢钠碱化尿液（磺胺类、氨基糖苷类、头孢菌素类、大环内酯类、氯霉素等治疗泌尿系感染时有利）发生溶血反应：可服碳酸氢钠碱化尿液，可促进溶解及排泄血红蛋白。第18页3.尿糖：超出肾糖阈8.88mmol/L阳性见于： 血糖增高性糖尿（糖尿病、其它使血糖升高内分泌疾病：如甲亢、垂体功效亢进、嗜铬细胞瘤、库兴综合征）正常血糖性糖尿，又称肾性糖尿（肾小管疾病和家族性糖尿）注意：尿糖阳性时同时检验血糖肾性尿糖提醒肾小管重吸收障碍（重吸收葡萄糖能力减低、肾糖阈减低）第19页4.尿蛋白：在正常情况下，因为肾小球毛细血管滤过膜孔径屏障以及电荷屏障，血浆中大量高分子量蛋白（如清蛋白、球蛋白）不能经过滤过膜；小分

7、子量蛋白（2、2-微球蛋白）可自由经过滤过膜，但滤过量很小，在近曲小管95%以上被重吸收。第20页生理性蛋白尿功效性蛋白尿，如猛烈运动、发烧、担心等。但尿蛋白定性试验不超出1+或不超出0.5g/24h体位性蛋白尿（直立性蛋白尿）偶然性蛋白尿，又称假性蛋白尿（白带、月经血、静夜、前列腺液混入尿液） 病理性蛋白尿肾小球性、肾小管性、混合性、溢出性、组织性蛋白尿。第21页病理性蛋白尿种类发生机制主要特点临床意义肾小球性分子屏障受损电荷屏障受损其它：血流动力学非选择性蛋白尿选择性蛋白尿多2g/24h原发性或继发性肾小球疾病、肾循环障碍、缺氧等肾小管性重吸收小分子,1-2g/24h肾盂肾炎、间质性肾炎、

8、重金属中毒、镇痛药、抗生素肾损害等溢出性血中异常蛋白原发疾病(血红蛋白、肌红蛋白、本周蛋白）溶血性贫血、挤压综合症、多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链病组织性组织破坏、药品或炎症刺激肾小管分泌蛋白增多TH糖蛋白等0.5-1g/24h炎症、创伤等第22页尿蛋白及尿糖半定量结果可靠，意义大我院尿常规尿蛋白汇报：0.3g/L，1.0g/L，3.0g/L，5.0g/L，6.0g/L定性试验半定量试验0.1g/L0.1-0.2g/L0.2-1.0g/L 1.0-2.0 g/L 2.0-4.0g/L 4.0g/L第23页5.尿酮体：尿中乙酰乙酸（20%）、-羟丁酸（78%）、及丙酮（2%）总称阳性见于：糖尿病性

9、酮尿：糖尿病酮症酸中毒非糖尿病性酮尿：服用双胍类药品后碳水化合物丢失：严重呕吐、腹泻碳水化合物摄入不足：长久饥饿、过分节食、严寒全身麻醉（氯仿、乙醚）后磷中毒新生儿若出现尿酮体强阳性，应怀疑遗传性疾病第24页6.尿胆红素、尿胆原尿胆红素阳性见于：急性黄疸性肝炎梗阻性黄疸。先天性高胆红素血症。尿胆原阳性见于：肝细胞性黄疸和溶血性黄疸第25页干化学试纸法尿常规检验不足尿比重及尿pH不准确尿RBC及WBC易出假阳性管型及上皮细胞形态不能检验尿蛋白及尿糖半定量结果可靠，意义大，但大量蛋白尿时不能反应尿蛋白改变第26页血尿尿离心沉渣镜检，若RBC3个高倍视野均一性血尿：尿RBC外形及大小正常，形态较一致

10、非均一性血尿：尿RBC外形及大小不一，形态呈3种以上改变镜下血尿小量出血呈显微镜下血尿肉眼血尿出血量超出l.0ml/L可呈肉眼血尿需描述颜色（如浓茶色、洗肉水样）及是否有血丝血块，以判别肾小球源性与非肾小球源性血尿尿相差（尿沉渣显微镜检验）第27页肾小球源性血尿红细胞在经过肾小球基膜受挤压在肾小管中受到管腔内渗透压、pH值及其他代谢物的作用，在形态上可发生多种变化，形成畸形非均一形红细胞非肾小球源性血尿尿路血管破裂出血，红细胞则多为正常均一形态第28页第29页尿白细胞：主要是中性粒细胞白细胞尿：WBC5个高倍视野大量白细胞，主要见于：多为泌尿系统感染。急性肾小球肾炎，活动性狼疮邻近脏器感染性疾

11、病成年女性生殖系统炎症阴道分泌物混入尿液第30页尿上皮细胞：按起源分肾小管上皮细胞 在正常尿中见不到；出现常提醒肾小管有病变移行上皮细胞正常不易见到，肾盂、输尿管、膀胱及尿道近段发生炎症时可成片脱落膀胱炎可见大量大圆上皮细胞，肾盂肾炎可见大量尾形上皮细胞复层扁平上皮细胞，又称鳞状上皮细胞成年女性少许出现无意义，尿道炎时大量出现（伴有大量白细胞 ）， 第31页管型：定义：是蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而成圆柱形蛋白聚体。影响原因:尿中蛋白质量细胞数量尿流量尿浓缩和酸化功效第32页第33页其它尿微量白蛋白定时留取小于20ug/min，24h留尿小于30mg/24h升高见于糖尿病肾小球微

12、血管病变最早期指标评定并发糖尿病肾损伤危险度高血压肾损害早期标志，评定高血压疗效妊娠诱发高血压连续尿微量白蛋白，可能发生妊娠后期子痫第34页24h尿蛋白定量24h尿蛋白标本留取：晨7时至次晨7时二十四小时尿液，第一次排尿后加10-20ml防腐剂，尽可能存放在阴凉地方（25以下），留取标本时要搅混均匀，记24h总尿量能帮助对疾病判别诊疗：肾小管及肾间质病变1-2g/24h肾血管病1g/24h肾小球疾病及血管炎2g/24h判断治疗疗效第35页尿电解质尿钠检验：130-260mmol/24h(3-5g/24h)尿钠排出降低见于：各种原因引发低钠血症一次性尿钠检测意义：急性肾小管坏死，肾小管对钠重吸收

13、降低，一次性尿钠40mmol/L；肾前性少尿，肾小管重吸收钠正常，尿钠30mmol/L。第36页尿钙检验：2.5-7.5mmol/24h（0.1-0.3g/24h）尿钙降低见于：甲状旁腺功效减退慢性肾衰竭慢性腹泻小儿手足搐搦症尿钙增加见于：甲状旁腺功效亢进；多发性骨髓瘤；第37页尿钾检验：51-102mmol/24h尿钾排出增多见于：肾小管间质疾病、肾小管酸中毒、原发性醛固酮增多症、库欣综合症、糖尿病酸中毒、一些药品尿钾排出降低见于：各种原因引发血钾下降第38页肾功效检验意义判断肾脏损害程度判断预后评价治疗效果指导调整药品用量第39页惯用肾脏功效检验肾功效检验： 肾小球滤过功效 肾小管功效检验

14、 肾血流量测定第40页肾小球滤过率（GFR） - 评价滤过功效最主要参数 -单位时间内经肾小球滤出血浆液体量 GFRUx V / Px 120-160ml/min肾血浆去除率（clearance） - 单位时间内能将多少毫升血浆中所含某物质全部去除 (Cx) （ ml/min 或L/24h） - 假如某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌， 只由肾小球滤过，则滤过率与去除率相同 GFRCx Ux V / Px第41页各种物质经肾排泄方式试剂肾小球滤出肾小管吸收肾小管排泌评价菊粉全部不不GFR理想试剂肌酐全部不极少基本代表GFR葡萄糖全部全部不肾小管最大吸收率测定对氨马尿酸碘锐特全部大部分（肾小管周

15、围毛细血管）肾血流量测定试剂第42页“标准”物质： 菊粉临床惯用： 肌酐去除率 血肌酐 尿素氮 99锝DTPA 血2微球蛋白 血尿酸第43页肾小球滤过功效菊粉去除率（Cin)内生肌酐去除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸第44页原理 : 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体去除菊粉（inulin）唯一器官。方法: 清晨空腹平卧 静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin) 同时每分钟尿量稳定(V) 测定尿中菊粉浓度（Uin)第45页

16、计算：Cin=Uin V /PinGFR正常参考值男：127ml/min，女：118ml/min80-120ml/min优点：准确反应GFR 当前是测定GFR金指标 缺点操作复杂，昂贵需时长，临床应用少，主要应用于科研 第46页肾小球滤过功效菊粉去除率（Cin)内生肌酐去除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸第47页原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定）肌酐经过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量极少。内生肌酐去除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中内生性肌酐全部去除出去 严格

17、控制饮食和肌肉活动量相对稳定 第48页标本留取方法： 素食（低蛋白）、禁大量肉食、防止剧烈运动 3 天收集二十四小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）第49页计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120 ml/min第50页Cockcroft公式： 140 年纪（岁） 体重(kg)男性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）72 140 年纪（岁）体重(kg）女性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）85-不适

18、合用于老年、儿童、肥胖者第51页影响原因血肌酐水平高，肾小管排泌增多，造成Ccr高于GFR肌酐肾外去除，约0.026mL.kg-1.min-1药品：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐.临床意义较早地反应肾小球功效受损(GFR低于50%， Ccr 10:1(mg/dl) 肾性: Scr200mol/L;BUN/Cr 10:1第56页肾小球滤过功效血尿素氮（BUN） 原理：人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 临床意义:肾功效损害程度评定（GFR下降到正常50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标

19、)注意其它原因影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发烧等、肾前性原因如血容量不足、心功效衰竭等第57页GFR分期GFR分类 GFR （ml/min/1.73m2）解 释G190正常或增高G26089轻度减退（相对年轻成人）G3a4559轻度到中度减退G3b3044中度到重度减退G41529重度减退G515肾衰竭第58页GFR分期分级AER（mg/24 h）ACR（近似等效）（mg/mmol）（mg/g）A130330正常轻度增加A23030033030300中度增加A330030300显著增加第59页Ccr、Scr、BUN比较判断肾功效损害时Ccr较Scr、BUN更敏感BUN/Scr

20、10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外原因 蛋白质分解或摄入过多第60页肾小球滤过功效菊粉去除率（Cin)内生肌酐去除率（Ccr)放射性核素肾小球滤过率测定-同位素血尿素氮、血肌酐血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸第61页99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)原理：（99mTc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。正常参考值:男12515mL.min-1，女11515 mL.min-1临床意义:同Ccr、Cin优点：非创伤性、简便、安全、灵敏缺点： 机体器官将接收一定辐射剂量 仪器设备要求较高,价格昂贵 尚缺乏与Cin比较资料 第6

21、2页肾小球滤过功效菊粉去除率（Cin)内生肌酐去除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸第63页原理：体内有核细胞产生小分子球蛋白，自由经过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。正常参考值：1.5mg/L 临床意义 与BUN、Scr一样，血2-MG升高，提醒GFR降低优点: 不受年纪、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响缺点：炎症、肿瘤等可影响血2微球蛋白浓度(增高)、肾小管功效障碍也影响。第64页肾小球滤过功效菊粉去除率（Cin)内生肌酐去除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸胱抑素C第65页原理：

22、尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分 从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收。缺点：全部影响尿酸代谢原因都会影响血尿酸水平意义： 原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐2.5) 继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐2.5) 肾功效不全 肿瘤、使用利尿剂、长久禁食和糖尿病造成血酮体增加、子痫等 第66页肾小球滤过功效菊粉去除率（Cin)内生肌酐去除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸胱抑素C第67页胱抑素C概述胱抑素C（CystatinC，简称CysC）亦称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，是一个低分子量、碱性非糖化蛋白质，分子量为13KDa，由120个氨基酸残

23、基组成，是一个分泌性蛋白质。编码胱抑素C基因位于人类第20号染色体，大约为4.3Kb。 第68页CysC与其它肾小球率过滤(GFR)检测内源性指标对比方法特点胱抑素C（CysC)1 产生恒定2 肾脏是去除循环中CysC唯一器官3 血浆CysC含量恒定，不受其它原因如性别、年纪、饮食、炎症和血脂水平等影响。研究表明CysC诊疗异常GRF敏感性、特异性和准确性显著优于血清肌酐等其它内源性标志。血肌酐（SCr）SCr在每个人血中含量相对恒定，不过肌肉量、年纪和性别对其影响较大，近端肾小管即使不吸收，但有少许分泌，而且有个体差异。临床发觉，当SCr高于正常时已表明60%-70%有效肾单位受到损害，所以

24、其敏感性较差，另外SCr还受到蛋白摄入量、体内代谢水平及一些药品影响。内生肌酐去除率（CCR)24h尿内生肌酐去除率（ CCR）是反应肾小球滤过功效较敏感指标， CCR也有一定不足，会受到一些原因干扰，如肾小管分泌少许肌酐，使测得结果较实际肾小球滤过率高；另外尿液搜集不准、储存不妥对结果都有影响。2-微球蛋（ 2-MG） 2-微球蛋白在体内产生率较为恒定，测定血2-微球蛋白能反应早期肾功效改变，但其浓度易受炎症、造血细胞改变、恶性肿瘤、狼疮、免疫抑制剂等各种原因影响第69页肾小球滤过功效检验临床意义诊疗意义功效诊疗：主要定位诊疗：肾小球或肾小管、肾血管性损害定性诊疗：肾性、肾前性病因诊疗:指导

25、治疗预计肾功效,评定疾病严重程度确定治疗方案指导用药剂量、时间间隔评定预后严重程度(Ccr)发展速度：血肌酐倒数第70页惯用肾脏功效检验肾功效检验： 肾小球滤过功效 肾小管功效检验 肾血流量测定肾脏活体组织病理检验第71页肾小管功效检验近端小管功效测定远端小管功效测定尿酸化功效测定肾小管性酸中毒诊疗试验第72页近端小管功效测定（一）对小分子蛋白重吸收功效测定（二） 尿氨基酸测定（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验第73页尿2-MG升高意义： ( 370g/24h)可见于范可尼综合征等氨基甙类抗生素及其它化学药品对肾小管毒性上尿路感染肾移植急性排异反应对小分子蛋白

26、重吸收功效测定第74页2. 尿酶测定尿溶菌酶：正常尿中2g/ml，而在肾小管损伤病人可大大增加。所以惯用于肾小管性疾病早期诊疗标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药品所致肾损害、肾移植排异反应等。尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:18.5U/L升高意义：监测药品肾毒性；肾移植急性排异反应，急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。第75页尿氨基酸测定尿中氨基酸排出增多提醒近端小管重吸收障碍 见于 Fanconi 综合征等第76页肾小管葡萄糖最大重吸收试验原理：肾小管重吸收葡萄糖到达极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。 临床意义： 肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖

27、重吸收功效减退。（血糖正常、OGTT正常）缺点：繁琐，临床少用。第77页肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，不被肾小管重吸收。当血中对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。缺点：繁琐，临床少用。 第78页肾小管功效检验近端小管功效测定远端小管功效测定尿酸化功效测定肾小管性酸中毒诊疗试验第79页原理：普通条件下观察尿量、尿比重试验条件：正常进食 每餐含水500-600 ml 早晨8时排尿，弃去 以后每2小时留尿一次，至晚8时 次日早晨8时在留尿一次。 分别测定每次尿量和比重浓缩和稀释功效试验昼夜尿比重试验（Mos

28、enthal test）第80页结果： 正常尿量1000- ml，夜尿量1.020 比重最高最低0.009临床意义：少尿+高比重尿：血容量不足造成肾前性少尿多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿 比重固定1.010 肾小管浓缩功效差，见于慢性肾功效不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等 第81页尿渗透压（Uosm）测定原理：尿中全部溶质微粒总数 可降低蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定 影响。方法：晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清， 分别测定尿、血渗透压。 少尿时：一次性尿渗透压第82页结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5 : 1 等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿：300 mOsm/kgH2O临床意义：判断肾浓缩功效：肾浓缩功效障碍:等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压 600+尿/血5001.016110:1肾性35040110:1第84页肾小管功效检验近端小管功效测定远端小管功效测定尿酸化功效测定肾小管性酸中毒诊疗试验第85页肾小管功效检验尿酸化功效测定近端小管：分泌H 重吸收HCO3- 分泌NH4+ 形成可滴定酸（TA）髓襻： 重吸收HCO3- 重吸收NH4+远端小管：重吸收NH4