迅速进展性痴呆要点

1、快速进展性痴呆Rapidly Progressive DementiaRPD第1页病例男，59 岁，因“进行性认知功效下降、生活不能自理4个月”入院。现病史 患者于 年12 月上旬无显著诱因下出现讲话缺乏条理，找词困难，交谈能力减弱，不能连续计算100-7(100-7=93-7=？)，以近事记忆力受损为主。基本日常生活尚能自理。今后患者症状逐步加重，表现为计算能力深入下降，不能计算100-7=？和2+3=？，近事记忆和远期记忆完全丧失， 生活不能自理；随地大小便。-02-18行头颅MRI见双侧侧脑室前后角旁及半卵圆区多发异常信号灶。疑为“病毒性脑炎”予甲泼尼龙静脉滴注，治疗10 d 后症状改进

2、不显著 -03-08 行右侧脑室前角脑立体定向穿刺活检术既往：无殊周磊 等. 中国临床神经科学杂志. ; 20(3):第2页神经系统检验 查体：T37，生命体征平稳，心、肺、腹未见显著异常。皮肤无皮疹及瘀点、瘀斑。神经科查体：神清，对答不切题，定向力、记忆力、计算力严重减退。双侧瞳孔3 mm，等大等圆，对光灵敏，双侧眼球活动正常。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，软腭上提佳，吞咽正常。颈软，无抵抗。四肢均能对称活动，肌力检验欠合作，四肢肌张力无显著增减，四肢腱反射对称正常，双侧病理征未引出。共济活动检验不配合。第3页辅助检验三大常规、肝肾功效、电解质、凝血功效未见异常。肿瘤指标、风湿免疫指标均正常。常

3、规四项阴性。血氨：20 mmolL-1。脑脊液：压力正常。常规：白细胞20/mL(正常值：08 mL)，红细胞4 mL-1，潘氏(+)；生化：蛋白定量944 mgL-1(正常值：150450 mgL-1)，糖2.49 mmolL-1，氯化物119 mmolL-1。第4页头颅MR表现 -12-13 头颅MRI 未见显著异常(图A)。-02-18头颅MRI见双侧侧脑室前后角旁及半卵圆区多发异常信号灶，T1 呈低信号，T2 呈高信号，增强不显著，弥散加权未见异常，但ADC呈高信号(图BF)第5页病史特点：男性，59 岁，在23 个月出现定向力、记忆力、计算力、执行能力严重衰退，符合快速进展性痴呆(R

4、PD)诊疗及判别诊疗？第6页快速进展性痴呆（RPD）概要是一类进展快速痴呆综合征，在起病数周至数月内出现智能减退达严重程度Kelley , : 在起病18个月内快速进展到达严重痴呆 临床痴呆量表（CDR）=2 第7页Experience in a RPD Referral Center46.9%38%13.6%1.7%RPDs取得性 CJD非朊蛋白病性 RPD散发性 CJD遗传性朊蛋白病University of California, San Francisco (UCSF)-, N=178第8页原因不明 Non-prion RPD12%22%39%N=67其它 本身免疫性 神经变性病感染中

5、毒/代谢 血管性 恶性肿瘤精神性副肿瘤性边缘脑炎桥本脑病狼疮脑病 结节病FTDDLBCBD PSPAD第9页 RPDs病因种类VITAMINSMAINS TToxic-MetabolicMetastases/NeoplasmIatrogenicAutoimmuneNeurodegenerativeSystemic IInfectious VVascular第10页1.Creutzfeldt-Jakob病(CJD) CJD是RPD致病原因之一，病理表现为一个海绵状脑病。分为散发性CJD(sCJD)、家族性CJD(fCJD)、医源性CJD(iCJD)和变异性CJD(vCJD)。快速进行性认知功效下

6、降 是CJD关键症状。常在痴呆基础上合并肌阵挛、锥体束征、小脑及锥体外系症状。EEG显示特征性周期性三相高波幅尖慢波。脑脊液14-3-3蛋白常呈阳性。MRI ：sCJD 患者双侧尾状核、壳核呈对称性长T2 信号，vCJDMRI特征为双侧丘脑对称性长T2信号，以丘脑枕为著。DWI可显示大脑皮质早期高信号，最早出现在发病后1 个月。第11页EEG 动态脑电图显示尖慢波、周期性三相波第12页 DWI 较FLAIR像更轻易发觉异常，可见经典“双曲棍球棒征”、纹状体高信号及“皮层丝带征”或称为“花边征”第13页CJD诊疗标准当前沿用是1998年WHO提议诊疗标准没有提及头颅影像学证据，但DWI对诊疗CJ

7、D敏感性92.3%，特异性达95%。DWI比脑电图和14-3-3蛋白更早出现异常。脑脊液14-3-3蛋白价值很多程度上取决于临床医生对患者CDJ可能性判断。脑电图特异性较高，但不够敏感。金标准病理诊疗：脑海绵状变性、神经元脱失和星形胶质细胞增生3个主要特征免疫组化学检验发觉在脑组织内PrPSC 沉积第14页病例特点分析1本例患者除快速进展痴呆外没有CJD其它常见症状，EEG无经典发觉，影像学检验显示病灶主要在白质，无CJD经典灰质受累为主要表现，不支持CJD，病理诊疗能够帮助判别。第15页2.血管性痴呆（VaD）含义:1.VaD不是独立疾病，是一组由不一样血管损伤机制造成综合征。2.存在痴呆和

8、脑血管病。3.痴呆与脑血管病之间相关联性。4.有时会隐袭起病和逐步发展,但通常突然起病,然后呈阶梯式波动性进展。第16页关键部位梗死型VaD累及颞叶内侧/丘脑 PCA 梗死 MRA示左侧PCA未见显影，T2-flair示左侧丘脑及颞叶内侧梗塞第17页3.中枢神经系统梅毒以痴呆为表现者当前按病程和起病缓急分为2 类1、亚急性渐进性痴呆：称为梅毒性快速进展痴呆型，当前临床日趋多见。普通在38周出现认知功效障碍，8 周左右较为显著。脑脊液中白细胞可达数十个，糖、氯化物正常。可经过脑脊液和血RPR和TPPA确诊。青霉素治疗有效。2、麻痹性痴呆：是神经梅毒最严重、常见类型。痴呆是其关键症状，可在原发损害

9、230年(普通1025年)后出现，慢性起病。头颅影像学检验主要表现为以额颞叶更显著全脑萎缩，可伴有白质缺血灶。血清和脑脊液梅毒RPR均呈阳性。经过青霉素治疗后症状能够在数月内逐步改进。第18页梅毒血清学试验反应素试验（心磷脂/非密螺旋体试验）：VDRL及RPR特异性试验（密螺旋体试验）：TPHA、MHA-TP、TPPA（梅毒螺旋体颗粒凝聚试验）特异性抗梅毒螺旋体IgM抗体试验血清RPR筛选试验阳性，但晚期可能为阴性血清MHA-TP阳性，阴性可除外脊髓痨疾病早期，脑脊液 VDRL试验异常并伴有白细胞升高，多为单核细胞 。疾病晚期脑脊液VDRL和白细胞数可能正常。第19页4.HIV 感染后痴呆综合

10、征(ADC) ADC 是因为HIV 本身所造成大脑弥漫性损害引发痴呆综合征。该病主要发生在HIV感染进展期，此时CD4+ 细胞计数相对较低(CD4+200/mm3)。ADC患者早期可表现为轻易健忘，尤其是近期记忆丧失，出现注意力不集中、定向力障碍、反应迟钝及性格改变，如冷淡或社交回避。日常生活能力丧失。第20页5.甲状腺功效减退患者因为代谢功效减弱，引发大脑退行性改变及水肿，能够出现急性或亚急性精神症状并伴有认知功效下降。认知功效下降以记忆力减退、反应呆滞为主，严重者可发展至昏迷。血甲状腺素水平降低，补充甲状腺素能够逆转痴呆及各种精神症状。面部表现出黏液性水肿特征性改变，伴浮肿和眶周水肿第21

11、页6.Wernicke-Korsakoff 综合征由维生素B1缺乏引发，是快速进展性痴呆较为常见代谢性原因病理改变：基底节及其周围组织点状出血坏死和软化，神经细胞轴索或髓鞘脱失。临床表现：Wernicke脑病：三联征：眼部症状、共济失调和精神症状。Korsakoff 综合征：一个特殊遗忘综合征，近记忆力障碍、遗忘错构、虚构、自知力丧失，常有时间和空间定向力障碍。二者伴随出现故称为Wernicke-Korsakoff 综合征。第22页头颅MR经典表现1MRI检验可见第三脑室周围、乳头体、四叠体处异常信号，部分患者乳头体处病灶可有强化。第23页四叠体（左）、第三脑室（右）周围异常信号头颅MR经典表

12、现2第24页乳头体信号异常、增强后可有强化头颅MR经典表现3第25页病例选自丁香园第26页病例特点分析2本病例平素少饮酒，缺乏Wernicke脑病其它经典临床症状、体征及显著精神症状，外院曾予营养支持治疗，但症状毫无改进，故不支持Wernicke-Korsakoff综合征诊疗。第27页7.边缘叶脑炎边缘叶脑炎能够是肿瘤本身免疫并发症，最常见于小细胞肺癌、胸腺瘤或睾丸癌，也能够是非肿瘤性、非炎症性本身免疫性脑病。边缘性脑炎常见影像学改变为双侧颞叶区、海马区及杏仁核长T2信号，皮质受累显著，增强后可有强化。第28页僵人综合征边缘叶脑炎副肿瘤综合征N Engl J Med ；367: 851.一名6

13、0岁女性，突发出现快速记忆力障碍，伴有痛性肌痉挛、腱反射亢进，病理提醒浸润性导管癌，血清抗双载蛋白抗体阳性。 （头颅影像提醒双侧海马、颞叶异常高信号）第29页 8.原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL) PCNSL是指发生于大脑、小脑、脑干、软脑（脊）膜、脊髓和眼部，而无全身其它淋巴结和淋巴组织浸润非霍奇金淋巴瘤。PCNSL约占全部颅内肿瘤0.8%1.5%，其中大部分为B细胞起源，T细胞起源约占5%。首发症状多为颅压增高引发头痛、恶心、呕吐，少数为病灶占位引发脑神经损伤、偏瘫以及神经症状如情感障碍、意识不清等。第30页病变位于中央灰质（33），基底神经节-丘脑-下丘脑区域（17），脑胼胝体附近

14、脑白质（55），后颅窝（11）和脑室周围, 脊髓（1%）。头颅MRI提醒病灶周围都有不一样程度水肿，团块状强化或结节状强化很常见。PCNSL在利用皮质激素后不论是症状、体征还是MRI 改变均可有不一样程度好转。确诊依赖病理。第31页T1:胼胝体压部（橙色箭头）有一低信号肿物,病变周围大面积水肿（绿色箭头）T2 FLAIR：肿物（橙色箭头）呈低信号，这是经典原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）。病变周围有水肿（绿色箭头）第32页DWI（左）和对应ADC（右）图提醒弥散受限（蓝色箭头）与淋巴瘤细胞增多表现一致。 第33页增强MR第34页病例特点分析3本病例表现为弥漫性认知功效下降，缺乏神经系统局

15、灶性体征；头颅MRI病灶无水肿，无经典团块样强化。应用激素后症状及影像学无任何改变，故不支持PCNSL 诊疗。第35页本病例病理诊疗血管内大B细胞淋巴瘤 (IVLBCL) 第36页血管内大B 细胞淋巴瘤(IVLBCL)是一个罕见恶性肿瘤，以中枢神经系统、肺、肾、肾上腺、肝、脾等淋巴结外脏器毛细血管和中小血管内腔淋巴瘤细胞弥漫性、闭塞性增殖为特征，是一个特殊类型非霍奇金恶性淋巴瘤，为B细胞起源。第37页临床与影像学特点IVLBCL中枢神经系统受累病理学基础为小血管内充满含有B细胞免疫特征肿瘤细胞，故大多数病例在疾病中后期都会发生脑卒中事件，有表现为大面积脑梗死，有表现为重复发生脑出血，这往往是造成患者最终死亡直接原因。在疾病早期，临床与影像学表现都缺乏特异性，中国报道首发症状多以头痛、癫等非特异症状为主。部分病例疾病早期会展现为亚急性脑病，表现为记忆力、定向力障碍，甚至出现精神障碍；也能够表现为快速发展痴呆。晚期头颅影像学可有经典梗死及出血表现，但在早期可仅表现为脑白质病变，病灶可单发也可多发，早期能够没有强化，极难区分是缺血性改变还是脱髓鞘改变。第38页诊 断 与 治 疗血清LDH异常增高，这对诊疗含有一定提醒作用。