中国成人失眠诊断与治疗指南解读

1、 立足循证 优化临床中国成人失眠诊疗与治疗指南解读中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组 第1页 失 眠当代社会常见问题，45.4%中国人在过去1个月中曾经历过不一样程度失眠。，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织教授制订中国成人失眠诊疗与治疗指南20，学组再次组织教授在版基础之上进行修订，制订中国成人失眠诊疗与治疗指南（2017版）第2页新指南主要修订内容01020304更新了失眠分类和诊疗标准新增临床评定相关推荐意见针对不一样类型患者提出详细干预推荐意见依据新证据更新和修订部分治疗推荐意见第3页内 容 失眠治疗失眠定义及分类失眠临床评定和诊疗第4页失眠定义及表现失眠：是指尽管有适当睡眠机会和

2、睡眠环境，依然对睡眠时间和/或 质量感到不满足，并影响日间社会功效一个主观体验。入睡困难(入睡潜伏期30分钟)睡眠维持障碍(整夜觉醒次数2次)早醒睡眠质量下降和总睡眠时间降低(通常6.5小时)同时伴有日间功效障碍(关键要素)疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍。第5页失眠分类病程急性失眠： 病程1月 亚急性失眠： 病程1月，6个月 慢性失眠： 病程6个月病因原发性失眠心理生理性失眠特发性失眠主观性失眠 继发性失眠病程短期失眠： 病程55岁）疗效评定(4周)症状消失症状无改进1.维持正确睡眠习惯2.逐步停药变更为另一个BZRAs变更为另一个认知行为疗法应用含有催眠作用抗抑郁剂（如曲唑酮）联合

3、应用BZRAs、抗抑郁剂和认知行为疗法第18页不一样类型失眠干预策略（新增）短期失眠：消除诱因，在无法完成CBT-I时今早应用药品治疗， 防止短期失眠转化为慢性失眠。慢性失眠：在建立良好睡眠卫生习惯基础上，首选CBT-I。 接收药品治疗慢性失眠患者，应同时给与心理治疗。第19页失眠药品治疗抗抑郁药品不推荐作为常规用药抗组胺药品(如苯海拉明)普通褪黑素加巴喷丁喹硫平奥氮平苯二氮卓类受体激动剂褪黑素和褪黑素受体激动剂 食欲素受体拮抗剂（新增）第20页治疗失眠药品选择需考虑原因把握获益与风险平衡，兼顾个体化标准现患其它疾病症状针对性既往用药反应患者普通情况药品相互作用药品不良反应第21页传统苯二氮卓

4、类受体激动剂一类精神药品管理，不推荐用于失眠治疗艾司唑仑氟西泮替马西泮氯氮卓地西泮夸西泮三唑仑（短）阿普唑仑劳拉西泮咪哒唑仑传统苯二氮卓类药品(BZDs) 非选择激动GABAA-亚基镇静、抗焦虑、肌松、抗惊厥第22页传统苯二氮卓类药品不良反应及注意事项不良反应：日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功效减退等禁用于妊娠或泌乳期妇女、肝肾功效损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功效缺损者药品宿醉效果失眠反跳耐受性成瘾性备注三唑仑0+不良反应和成瘾性严重，慎用咪达唑仑0+注意防跌倒氯硝西泮+-+-+-+老年人慎用，防跌倒和骨折氟西泮+0+硝西泮+0+地西泮+阿普唑仑+艾司唑仑+劳拉西泮

5、0+0：无影响；+：轻度后果；+：中度后果；+：严重后果第23页非苯二氮卓类是失眠治疗首选药品对GABAA-1亚基更具选择性，主要发挥催眠作用，不良反应较BZDs轻第24页 非苯二氮卓类药品特点半衰期短，普通不产生日间困倦长久使用无显著药品不良反应有可能会在突然停药后发生一过性失眠反弹药品宿醉效果失眠反跳耐受性成瘾性备注右佐匹克隆0000长久和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加唑吡坦0+00长久和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加佐匹克隆+剂量7.5mg疗效不增加而不良反应显著扎来普隆无资料05周产生无资料午夜服用10mg，5.0-6.5h后无过分镇静作用，对精神运动无显著影响0：无影响；+：

6、轻度后果；+：中度后果；+：严重后果第25页褪黑素和褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂普通褪黑素调整睡眠-觉醒周期， 改进时差改变所致 昼夜节律失调性睡眠障碍临床应用尚无一致性结论，不提议作为催眠药品雷美尔通、特斯美尔通、 阿戈美拉汀缩短睡眠潜伏期、提升睡眠效率、增加总睡眠时间以入睡困难为主诉失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍不耐受前述催眠药品以及已发生药品依赖患者替换治疗第26页食欲素受体拮抗剂（新增）食欲素：又称下丘脑分泌素，含有促醒作用。食欲素受体拮抗剂（苏沃雷生）：成人失眠（入睡困难和睡眠维持障碍） 研究数据显示其有很好临床疗效和耐受性。第27页 抗抑郁药品1.三环类抗抑郁药品小剂量多塞平(

7、3-6mg/d)特定抗组胺机制改进成年和老年慢性失眠患者睡眠情况 阿米替林不作为失眠首选药品缩短睡眠潜伏期、降低睡眠中觉醒降低慢波睡眠，不一样程度降低REM睡眠不良反应多2.小剂量曲唑酮(25-150mg/d)含有镇静、催眠效果改进入睡困难，增强睡眠连续性临床耐受性良好，无戒断效应特点治疗失眠和催眠药品停药后失眠反弹3.小剂量米氮平(3.7515mg/d)缓解失眠症状，适合睡眠浅表和早醒失眠患者第28页抗抑郁药品4.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)多用于治疗共病抑郁症状失眠患者延长睡眠潜伏期，增加觉醒，降低睡眠时间和睡眠效率，降低慢波睡眠， 可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期眼活动

8、普通提议白天服用5.选择性5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法新、度洛西汀经过治疗抑郁和焦虑障碍而改进失眠症状适合用于疼痛伴随失眠患者6.抗抑郁药品与BZRAs联合应用慢性失眠常与抑郁症状同时存在可快速缓解失眠症状，提升患者依从性，提升生活质量，协同改进抑郁和 焦虑症状第29页药品治疗详细提议给药方式 疗程 变更药品终止治疗治疗无效时处理第30页给药方式间歇治疗：慢性失眠患者，推荐频率为每七天3-5次。 由患者根据睡眠需求“按需”服用(II级推荐) 预期入睡困难 上床后30分钟仍不能入睡 夜间醒后难以入睡，距起床5小时 根据次日白天活动连续治疗：每晚睡前服1次。第31页1234给药疗程依

9、据患者情况调整剂量和治疗维持时间小于4周药品干预 可选择连续治疗必要时变更干预方案或依据睡眠改进情况适时采取间歇治疗超出4周药品干预 需重新评定第32页变更药品指征推荐治疗剂量无效产生耐受性不良反应严重与治疗其它疾病药品有相互作用使用超出6个月高危人群(有成瘾史患者)当患者感觉能够自我控制睡眠时， 可考虑逐步停药停药标准防止突然终止药品治疗，降低失眠反弹逐步降低夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗(III级推荐)终止治疗时机与标准第33页药品治疗无效时处理部分失眠患者对药品治疗反应有限，或仅能取得一过性睡眠改进同时罹患各种疾病，各种药品同时应用存在药品交互反应，干扰治疗效果推荐将认知行为干预

10、作为添加或替换治疗伎俩(I级推荐)第34页药品治疗推荐意见首选短效non-BZDs ,如右佐匹克隆、唑吡坦(II级推荐)首选药品无效或无法依从，更换为另一个短-中效BZRAs、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂1.药品治疗详细策略（序贯方案）添加含有镇静作用抗抑郁药品（如曲唑酮等），尤其适合用于伴随焦虑/抑郁症状失眠患者第35页药品治疗推荐意见2.长久应用BZRAs慢性失眠患者，最少4周评定1次。 （级推荐）3.慢性失眠患者采取间歇治疗或按需治疗方式服用non-BZDs （级推荐）4.抗组胺药、抗过敏药以及其它辅助睡眠非处方药不宜用于 慢性失眠治疗。 （级推荐）第36页特殊类型失眠患者药品治疗

11、老年患者妊娠期/哺乳期患者(围)绝经期患者伴呼吸系统疾病患者共病精神障碍患者第37页老年失眠患者药品治疗12354首选非药品治疗，尤其强调接收CBT-I (I级推荐) 药品治疗：推荐non-BZDs、褪黑素受体激动剂、食欲素受体激动剂和小剂量多塞平 (II级推荐) 褪黑素缓释剂可用于改进老年失眠患者睡眠质量 （III级推荐） 采取最低有效剂量、短期应用，亲密观察不良反应（ I级推荐） 老年慢性失眠患者，在维持疗效前提下，推荐间歇疗法（ 级推荐）第38页妊娠期及哺乳期失眠患者治疗药品安全性缺乏资料睡眠卫生教育，推荐CBT-I（II级推荐）心理治疗不满意，或难以依从者可选择non-BZDs(级推荐

12、)安全性首选药品第39页(围)绝经期失眠患者药品治疗首先判别和处理此年纪组中影响睡眠常见疾病（如焦虑、抑郁）依据症状和激素水平给予必要激素替换治疗第40页伴呼吸系统疾病失眠患者药品治疗慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征慎用BZDs伴有COPD和轻-中度OSA失眠患者non-BZDs(右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受体激动剂（II级推荐）高碳酸血症显著COPD急性加重期限制性通气功效障碍失代偿期禁用BZDs第41页共病精神障碍失眠患者治疗精神障碍患者常存在失眠症状，应由精神科医师治疗和控制原发病， 同时治疗失眠症状（I级推荐）共病抑郁失眠患者应该采取组合治疗： 抗抑郁剂(单药或组合)+镇静催

13、眠药品 CBT-I + 含有催眠作用抗抑郁剂（如曲唑酮）第42页失眠心理治疗本质：改变患者信念系统，发挥自我效能，改进失眠症状睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗、放松治疗CBT-I是认知治疗和行为治疗组合，能够缓解入睡困难，增加总睡眠时间，提升睡眠效率，改进睡眠质量。第43页失眠综合干预CBT-I联合应用non-BZDs药品治疗可提升患者依从性，取得更多优势推荐组合治疗方式(II级推荐)治疗全程保持CBT-I干预早期阶段：首选CBT-I和non-BZDAs或褪黑素受体激动剂组合治疗假如短期控制症状，则逐步减停non-BZDAs不然将non-BZDAs改为间断用药第44页失眠传统中医学治疗其它治疗：针灸推拿中药外治指导思想：整体观念辨证论治病理机制：邪扰心神心神失养辨证分型：肝郁化火、痰热内扰阴虚火旺、心脾两虚心