中国急性脑出血诊治指南2011课件

1、中国急性脑出血诊治指南2011解读慈溪市人民医院神经内科 诸葛军 脑出血急诊诊断及病因评估包括:院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断与治疗。一、院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院(级推荐)。脑出血急诊诊断及病因评估二、急诊室诊断及处理推荐意见：疑似卒中患者应尽快行头颅CT检查，脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。必要时MRI检查(级推荐，A级证据)；建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(级推荐，A级证据)。脑出血急诊诊断及病因评估三、急性期诊断推荐意见：CTA和增强CT有助于确

2、定具有血肿扩大风险的高危患者(级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(级推荐，B级证据)；所有脑出血患者应行心电图检查(级推荐)；建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(级推荐，C级证据)；建议参照上述诊断流程诊断(级推荐，C级证据)。脑出血急诊诊断及病因评估出血量的估算：根据CT影像估算出血量，临床可采用多田公式，方法如下：出血量0.5最大面积长轴（cm) 最大面积短轴（cm) 层面数（cm）脑出血急诊诊断及病因评估急性脑出血治疗推荐意见颅高压推荐意见：如抬高床头、

3、镇痛和镇静(级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建议长期使用(级推荐，B级证据) ；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(级推荐，B级证据)；不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验或甘露醇无效的颅高压危象(级推荐，C级证据)。急性脑出血治疗推荐意见血糖推荐意见：监测血糖，控制血糖在正常范围(级推荐，C级证据)。止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子V（rFVa)可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，不推荐广泛无选择性使用(级推

4、荐，A级证据)。神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验证实(级推荐，C级证据)。急性脑出血治疗推荐意见抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：尽管重组人活性凝血因子V(rFVa)可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用rFVa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(级推荐，D级证据)；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板(级推荐，B级证据)。急性脑出血治疗推荐意见外科治疗推荐意见：对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(级推荐，C级证据)。以下为一些特殊情况：小脑出血直径3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑

5、室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(级推荐，B级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(级推荐，C级证据)；脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(级推荐，B级证据)；急性脑出血治疗推荐意见外科治疗推荐意见：用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(用或不用溶栓药物)的疗效待证实(级推荐，B级证据)；超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率的证据不足，且极早期开颅术可能使再出血的风险加大(级推荐，B级证据)；对于72小时内的中至较大量基底节脑出血（30ml）可以考虑微创血肿粉碎清除术(级推荐，B级证据)。急性脑出血治疗推荐意见

6、癫痫推荐意见：有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(级推荐，A级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电监测的指征(级推荐，B级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(级推荐，C级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(级推荐，B级证据)；卒中后23个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(级推荐，D级证据)。急性脑出血治疗推荐意见深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行血管多普勒超声、MRI等检查(级推荐，C级证据)；

7、急性脑出血治疗推荐意见深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(级推荐，D级证据)；可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(级推荐，B级证据)；对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(级推荐，B级证据)。急性脑出血治疗的高级别推荐意见颅内高压：甘露醇静脉滴注(级推荐，C级证据)；也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(级推荐，B级证据) ；过度通气可间断应用于颅内高压危象(级推荐，B级证据)；脑出血患者的收缩压快速降至140mmHg(级推荐，B级证据)；抗凝溶栓相关脑出血的治疗包括输注凝血因子和血小板，凝