护理评估量表及注意事项

护理评估量表及注意事项

学习内容

1.护理评估2.评估方法3.我院常用评估量表4.影响评估的因素5.评估中存在问题评估的种类？患者病情评估:Braden、GLS、跌倒、患者生活质量评估：疼痛、BI、ADL护理工作质量评估：工时、护理活动护士身心状况的评估：人格问卷、米劳斯克/米勒满意度（MMSS）何谓评估？评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。使用评估表的意义？为护理人员提供护理指南。发现潜在的护理风险。提高危重病人的护理质量。保障病人安全Page

6评估方法—问原发病持续时间日常饮食结构每日排泄状况Page

7评估方法—视神志瞳孔下滑现象疼痛刺激反应Page

8评估方法—查温度痛觉潮湿度Page

9评估方法—论Page

10评估方法—断根据评估结果进行准确判断病人病情轻重病人有无风险病人风险高低The

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QuestionsTimingiseverythinginthisbusiness.Iwanttoensuremybrandisinthebestpossiblemediaenvironments.Morse跌倒危险因素评估量表Iwanttointeractwithmycustomerswheretheywillbemostreceptive.…Barthel指数（BI）评分表Iwanttoknowifmycampaignis危重患者风险评估及防范措施表Braden压疮危险度评估量表NoNoNo

working?NoNo管道滑脱危险因素评估量表barthelindex

Question

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Braden量表NoPage

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Braden压疮风险评估Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。Page

14Braden压疮风险评估国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。Page

15Braden量表的适用人群1、卧床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患者3、坐轮椅患者，手术患者4、病重、病危患者、意识不清患者Page

16Braden压疮风险评估量表

项目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制没有改变潮湿持久潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力卧床不起受限于轮椅活动偶尔步行经常步行移动能力完全无法自行翻身大部分需要他人协助翻身少部分需他人协助翻身可自行翻身营养营养非常差营养差营养稍差营养好摩擦/剪切力已存在有潜在风险无明显问题Page

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18评估结果判断19-23分无危险15～18分低危——1周1次灵敏度50-60%，压疮1期13～14分中危——1周1次灵敏度65-90%，压疮深度1-2期10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次灵敏度90-100%，2期以上压疮Braden量表总分23分，最低6分，分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。Page

19测评频率1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院2h内进行。2、再次评估：每周重评，或根据患者病情变化进行评估，如病情加重下病危或出现意识障碍、大小便失禁、活动力或移动力丧失及重大手术后等应在2小时内复评1次。3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录，病情变化时要随时评估。Page

20注意事项1、操作前统一培训2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导检查3、患者病情稳定，卧床转为能够起床活动，每周复评1次，如果无危险且病情稳定，可以终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。4、病情加重2h内进行评分。5、急诊—普通病房—手术室—ICU—普通病房，当班护士需要交接记录:Braden计分结果和皮肤完好状态。6、动态观察计分结果，修正措施。举例？浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁，留置导尿管，但有时出汗，活动受限，卧床，不能自主更换体位，胃肠减压，禁食，营养摄入很差，帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力。举例1.感知：浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—2分2.潮湿：留置导尿管，但有时出汗—3分3.活动能力：活动受限：卧床—1分4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分5.营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分6.摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力—2分总分：10分9NoQuestion

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Morse跌倒评估量表Page

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Morse跌倒评估量表Morse量表是由美国宾夕法尼亚大学Morse等人1989年制订，并在多个国家及地区医院使用。有助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒干预措施，为护士防跌倒工作提供依据。跌倒风险评定量表Morse跌倒危险因素评估量表项目评分标准分值近3月跌倒/坠床史无：0有：25多于一个疾病诊断无：0有：15步行需要帮助否：0拐杖、助步器、手杖：15扶靠家具：30静脉治疗否：0是：20步态正常、卧床休息：0双下肢乏力：10残疾或功能障碍：20认知；正常/量力而行：0认知障碍(高估自己或忘记自己受限制）：15总得分行走辅助平衡能力活动能力步态评估结果判断危险程度分值措施低危险0—24一般措施中度危险25—45标准防止跌倒措施高度危险≧45高危险防止跌倒措施总分125分，得分越高表示跌倒风险越大Morse跌倒评估量表注意事项

不同的护士对于Morse跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价"行走辅助"、“步态”以及“认知状态”三项差异较大。1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念

2、以询问代替观察

3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。

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30测评频率1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病情变化及时重评，如病情加重下病危或出现意识障碍等应在2小时内复评1次住院期间每周复评1次。3、ICU每天评估11

管道滑脱危险因素评估量表NoQuestion

3患者管道滑脱危险因素评估表

4321管道类别I类导管胸腔引流管、口鼻插管或无创呼吸机管路、脑室引流管、动静脉插管Ⅱ类导管三腔营养管、腹腔引流管、负压球、深静脉导管、造瘘管、T管/胃胆管、气管切开导管、Ⅲ类导管胃管及鼻饲管、尿管、吸氧管、输液管危险因素烦躁意识不清幼儿/痴呆不配合或拒绝治疗常见管道的分类（作用）供给性管道——指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。排出性管道——指通过专用性管道引流出液体、气体等。如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。常作为治疗、判断预后的有效指标。

常见管道的分类（作用）监测性管道——指放置在体内的观察哨和监护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。综合性管道——具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。

例如:胃管的三重作用:1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲；2.在胃肠手术后,可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适；3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可判断出血的速度和量。导管分类（风险程度）-高风险导管胸腔闭式引流管脑室引流管气管切开套管气管插管三腔二囊管造瘘管深静脉置管腹腔引流管导管分类（风险程度）-中风险导管鼻肠营养管导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管胃管吸氧管输液管评分方法和频次1、根据患者管道种类、数量逐个进行累记总分，总分≧10分为高危患者；2、患者管道数量发生变化时，随时进行评估；3、当患者病情发生变化时随时进行评估。13

Barthel指数（BI）评分表NoQuestion

4Barthel指数（BI）评分表是对患者日常生活活动的功能状态进行测量。个体得分取决于对一系列独立行为的测量。是分级护理的依据

。Barthel指数评定细则

病人不能完成所订标准时则为0分。

1进食：l0分：食物放在盘子里或桌上病人能拿到的地方，在正常时间内可以独立完成进餐；如果需要帮助，可以用刀来切食物，使用盐等调味品。5分：需要较多帮助或在较长时问内才能完成进餐。

Barthel指数评定细则

2洗澡：

(可以用浴池、盆池或淋浴)

5分：独立完成所有步骤。

Barthel指数评定细则3修饰：

5分：独立完成洗脸、梳头、刷牙、刮脸或化妆(女病人)。Barthel指数评定细则4穿衣：10分：独自穿脱所有衣服、系鞋带。当戴支具或围腰时，能自己穿脱。5分：穿脱衣服时需要帮助，但能在正常时间内独自完成至少一半的过程。Barthel指数评定细则

5控制大便:

10分：能控制，没有失禁。

5分：需要在帮助下用栓剂或灌肠，偶尔有大便失禁。Barthel指数评定细则

6控制小便

10分：可控制小便,髓损伤病人用尿袋或其他用具时应能自己使用、排空用具并清洗。

5分：偶尔失控，或需要他人提示.

0分：完全失控，或留置导尿管

Barthel指数评定细则

7如厕：10分：独立进出厕所，穿、脱裤子，使用卫生纸。必要时可借助于墙上扶手或其他物体支撑身体。如用便盆，用后应能自己倒掉并清洗。5分：在下列情况下需要帮助：脱、穿裤子，保持平衡，便后使用卫生纸。

Barthel指数评定细则

8床椅转移

15分：独立完成整个过程。如安全到达床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移动到床边，必要时改变轮椅的位置，再由床转移到轮椅上。

10分：在完成上述过程中，某些步骤需要给予一定的帮助、提醒或监督，以保证安成。5分：能自己在床上坐起，但要帮助才能转移到轮椅，或在用轮椅时要较多地帮助。

Barthel指数评定细则

9平地行走

15分：独立行走至少45米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖。如用支具时，应能在站立或坐下时将其锁住或打开。10分：在较少帮助下行走45米，在监督或帮助下完成上述活动。5分：能操纵轮椅前进、后退、转弯、到桌边、床上、入厕等，并能操纵轮椅行走至少45米。如病人能行走则不作此项评定，按平地行走标准评分Barthel指数评定细则