病理等多个文件1心血管讲义

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病本章考核重点分析（心梗是重中之重）冠心病概述知识准备-心脏冠状动脉供血左前降支：左室前壁、前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁，左室后壁（多数）左室下壁（多数）各支冠脉供血范围各支冠脉要点小结主要简化：（、血脂异常、高血压、和糖耐量异常、吸烟。+三高+吸烟）的是不属于冠心病主要A.吸烟 B.高血压 C.酗酒 D.E.高胆固醇血症答疑700373060101【正确】C血脂紊乱的分类、本部分重点及治疗血脂的好坏之分：LDL；HDL支配范围考核要点前降支前壁，前间壁前壁，前间壁心梗心梗容易发生对心功能影响大回旋支侧壁（高侧壁、前侧壁）侧壁心梗右冠右室壁，结 左室后壁（

2、多数）左室下壁（多数）右室心梗血压低心率慢传导阻滞后壁心梗下壁心梗药物治疗选择：他汀类和脂蛋白有好坏之分类天使在高处（HDLhigh高密度脂蛋白）恶魔在（LDLlow低密度脂蛋白）高脂血症简易分型治疗调整饮食及改善生活方式：体重指数在 2025；低脂饮食；停服增加运动，消除过度精神紧张药物治疗，戒烟，避免过度饮酒，适当（1）高 TC 血症：首选 HMG-COA 还原酶（3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A 还原酶）抑制剂（他汀类）（2）高 TG 血症：饮食+苯氧芳酸衍生物（类）（3）混合型高脂血症：以 TC 和 LDL-C 增高为主者，首选他汀类，以 TG 增高为主则用甘油三酯；他汀胆固醇类特别，

3、他真有胆色分型TCTGHDL-C高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症他汀类药物（肝损害、横纹肌损害）副作用最重要的是肝损害、横纹肌损害（表现为肌无力、肌痛、肌酶升高），严重横纹肌损害可继发急性肾功能衰竭导致患者。用药过程中若发生肝酶明显升高（高于正常高限 3 倍）或肌酶明显升高（高于正常高限 10 倍），应立即停用相关药物并采取相应治疗措施。类药物可激活过氧化物酶增生体活化受体（PPAR），降低 TG、TCHO、LDL-C，升高 HDL-C。烟酸抑制极低密度脂蛋白的胆酸螯合剂，大剂量服用时可降低血胆固醇及甘油三酯浓度并升高 HDL-C 水平。为碱性阴离子交换树脂，通过与胆

4、酸不可逆结合阻碍胆酸的肠肝循环，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。缺血性心脏病分类心绞痛（最常见类型）。心肌梗死（最严重类型）。（3）性心脏骤停。缺血性心肌病，表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常。如无典型缺血症状，需行冠状动脉造影确诊。无症状心肌缺血。 急性冠脉综合征（ACS）：粥样斑块破裂，继之发生和不全或完全血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。不稳定型心绞痛非 ST 段抬高性心肌梗死考核要点LDL致动脉粥样硬化（+）HDL致动脉粥样硬化（-）他汀类针对胆固醇（降 LDL，总胆固醇）类针对甘油三酯ST 段抬高性心肌梗死区别心梗和心绞痛：心肌酶！心绞痛 临床表现、鉴别治疗一、临床表现发作性

5、胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后（最常见、最典型）或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。性质：感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感。诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷。不符合冠心病心绞痛的特点是A.在体力活动或情绪激动当时发生 B.部位在胸骨体中上段的后面C.呈压榨样疼痛D.有感或紧缩感E.常放射至右肩，右臂内侧答疑700373060102【正确】E持续时间：35min，不少于 1min、不超过 15min。（不太长，也不太短）缓解方法：休息或含服硝酸甘油后 12 分钟缓解。体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快。部位与发作时间重点二、心电图：心肌缺血相邻 2 个以上导联 ST 段下斜

6、型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST 段压低0.1mV负荷心电图：阳性标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以 ST 段水平或下斜型压低0.1mv 持续 2 分钟冠心病最常用的非性检查方法运动负荷试验阳性的心电图标准是A.ST 段水平型压低0.05mV（从 J 点后 0.08 秒） B.ST 段上斜型压低0.05mV（从 J 点后 0.08 秒） C.ST 段弓背向上抬高0.1mV（从 J 点后 0.08 秒） D.ST 段上斜型压低0.1mV（从 J 点后 0.08 秒）E.ST 段水平型压低0.1mV（从 J 点后 0.08 秒）答疑70037306010

7、3【正确】E冠心病最常用的非A.休息时心电图B.24 小时动态心电图 C.心电图运动负荷试验 D.超声心动图E.心脏 CT 检查性检查方法是答疑700373060104【正确】C冠脉造影（冠心病金标准）1.管腔直径减少70%75%重度狭窄。2.50%70%可以冠心病。3.50%不能。确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是A.心电图 B.胸部 X 线C.超声心动图D.动态心电图 E.冠状动脉造影答疑700373060201【正确】E小结：最常用的无创运动负荷试验最准确冠造三、及分类1.：症状：心电图；负荷心电图；冠造2.心绞痛分类：根据发病的情况分类根据病情发展过程分类（体现趋势）按发病情况

8、分-劳力、自发与混合性学习方法：顾名思义（诱因，持续时间，缓解方式，发作频率）稳定性劳力型心绞痛最常见，其特点为由劳力诱发的心绞痛。其诱发本相同，稳定无变化。劳力型心绞痛、发作疼痛的性质、部位及程度、缓解方式等基近 13 个月内症状加重，活动耐量降低，发作次数增加，程度加重，持续时间延长，含硝酸甘油量增多，症状缓解效果差。初发劳力型心绞痛（：一个月）指最近 1 个月内新出现的劳力性心绞痛。近 3 个月同等程度劳累所诱发的胸痛次数、程度及持续时间均增加，应A.初发劳力型心绞痛 B.稳定型劳力型心绞痛为C.劳力型心绞痛D.变异型心绞痛E.自发型心绞痛答疑700373060202【正确】C卧位型心绞

9、痛：平卧休息或熟睡中，发病时不易被硝酸甘油所缓解，常需坐起或站立方可逐渐缓解。有多支严重冠状动脉粥样硬化性狭窄，其冠脉储备力明显降低。平卧时回心血量增多，导致心肌耗氧量增加所致。夜间卧位心绞痛的发生与下列哪项有关冠脉痉挛左室排血量减少 C.冠脉血流减少D.静脉回流增加，心脏作功增加氧耗E.夜间血压低答疑700373060203【正确】D变异型心绞痛特点：*变异型心绞痛*，52 岁，原有劳力型心绞痛，近 2每于清晨 5 时发作，疼痛持续时间较长入院，住院期间发作时心率 50 次分，早搏 45 次/分，血压 95/60mmHg，心电图、aVF ST 段抬高，加用硝苯地平后未再发作，应用硝苯地平机制

10、是减慢心率，降低心肌耗氧增快心率，增加心排，改善心肌供血 C.缓解冠脉痉挛D.提高血压，改善心肌灌注E.增快心率，消除早搏答疑700373060204【正确】C自发型（与劳力相关）静息心绞发生于安静休息时静息分类特点劳力型初发型劳累性心绞痛病程在 1 个月之内1 个月内稳定性劳累性心绞痛病程稳定 1 个月以上型同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重频率，程度，时间，诱因【12 题共用备用选项】劳力型心绞痛病程在 1 个月以内劳力型心绞痛临床特点 1 个月以上无变化同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数增加、严重程度加重及持续时间延长 D.劳力型心绞痛病程在 3 个月以内E.劳力

11、型心绞痛临床特点 3 个月以上无变化者据 ISFCWHO 对缺血性心脏病的分类1.初发劳力型心绞痛是答疑700373060205【正确】A2.劳力型心绞痛是答疑700373060206【正确】C按病情发展分稳定性心绞痛：指稳定性劳力型心绞痛。不稳定性心绞痛：冠心病中除上述典型的稳定型劳力性心绞痛之外的其他类型，包括变异型心绞痛。急性冠脉综合征不稳定型心绞痛+非 ST 段抬高性心肌梗 +ST 段抬高性心肌梗死，54 岁。1 年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每天 23 次，近 2 月发作次数增多，每天 56 次，轻微活动也能诱发，发作的心电图 ST 段呈一过性水平压低，应为A.稳定性心绞痛 B.不稳

12、定性心绞痛C.心内膜下心肌梗死 D.中间综合征E.变异型心绞痛答疑700373060207【正确】B（中间综合征：症状类似心梗，但心肌坏死标志物）痛卧位心绞痛发作常在休息时或睡眠中发生。不易被硝酸甘油所缓解，有多支严重冠状动脉粥样硬化性狭窄，其冠脉储备力明显降低时间长，无酶变化，多支严重四、鉴别心脏神官能经症：针刺样;位于一点或部位不定;时间很短或很长。（不确定，针刺）总结要点：不确定的刺痛（不确定的时间和部位）肋间神经炎与肋软骨炎：常累及 12 个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，位相关）上举活动时局部有牵拉疼痛。（肋间，持续

13、，体急性心梗：心梗部分详述女性，48 岁，胸痛部位在外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油 12 秒疼痛即，最可能为A.心绞痛（不典型） B.心脏神经官能症 C.变异型心绞痛D.稳定性心绞痛E.自发型心绞痛答疑700373060208【正确】B下列各项临床表现中最不支持心绞痛A.疼痛多在睡眠中发生的是D.含服硝酸甘油，疼痛在 35 分钟内缓解C.疼痛在劳累时发生，运动、情绪激动可诱发D.反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅 23 秒E.疼痛常在休息时发生，持续可达 30 分钟以上答疑700373060209【正确】D五、治疗心绞痛发生机制药物原则心绞痛的治疗稳定型心绞痛的治疗发作期缓解期不稳定型

14、心绞痛的治疗心绞痛抗心绞痛的治疗治疗原则改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧量治疗动脉粥样硬化的各种抗栓抗栓治疗发作时的治疗休息硝酸甘油：置于舌下含化，12min 即开始起作用，约后作用。不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。长期反复应用可产生耐药性。停用 10 小时以上，可恢复效力。注意眼压升高，青光眼慎用。硝酸异山梨酯：舌下含化，25min 见效，作用维持 23h亚硝酸异戊酯：本药作用与硝酸甘油相同，降低血压的作用更明显，宜慎用。缓解期治疗阿司匹林：小剂量阿司匹林可减少心绞痛患者发生心肌梗死的可能性，75100mg-受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力

15、而使心肌耗氧量下降。（常考点，仍是重点）钙拮抗剂：变异型心绞痛，缓解痉挛 受体阻滞剂使用需注意的情况（氨酰心安）美托比索（美多心安、倍他乐克卡维 受体阻滞剂使用背着重物走长路，慢、喘、衰背包里面有糖外面的世界很控制血压：平稳、持续控制血压，一般患者降压治疗目标是血压不超过 14090mmHg，合并、慢性肾脏疾病、充血性心力衰竭的患者不超过 13080mmHg。首选 ACEI、ARB、 受体阻滞剂和长效钙拮抗剂。控制血糖：目标是空腹血糖不超过 7mmolL、餐后 2 小时血糖不超过 10mmolL、糖化血红蛋白不超过 7%。调脂药：他汀可以降 LDL，抑制甚至逆转斑块。注意肝功能（潜在命题点）。

16、调脂药考点小结甘油三酯他汀胆固醇 肝酶明显升高（高于正常高限 3 倍）或肌酶明显升高（高于正常高限 10 倍），应立即停用 逆转斑块冠心病药物考点一览表【14 题共用备选】扩张冠状动脉增加冠脉血流减慢心率，降低血压，减少心肌氧耗量 C.扩张冠脉，解除冠脉痉挛D.抗血小板聚积，防止血栓形成E.扩张动静脉，降低心脏前后负荷 1.答疑700373060210【正确】B2.硝苯地平答疑700373060211药物名称考核要点阿司匹林1.抗血小板。2.注意风险。氯吡同上低分子肝素1.抗凝。2.风险。他汀1.调脂胆固醇。2.潜在肝功损害。3.可能逆转斑块调脂甘油三酯 受体阻滞剂适合情况：冠心病合并高血压；

17、冠心病合并心率失常。注意事项：心率可能慢的情况；哮喘；严重心衰；影响糖脂代谢；外周病硝酸甘油1.舌下含化或静脉；2.注意低血压；3.注意耐药，青光眼【正确】C3.硝酸甘油答疑700373060212【正确】A4.阿司匹林答疑700373060213【正确】D血运重建治疗包括介入治疗和冠状动脉旁路移植手术（CABG）CABG：适于严重复杂病变介入治疗狭窄70%存在指征冠脉搭桥不稳定心绞痛的治疗各种不稳定型心绞痛患者均应住院卧床休息密切监护，需取血测心肌酶和观察心电图变化以除外急性心肌梗死。胸痛严重而频繁或难以控制者，可静脉内滴注硝酸甘油。无心力衰竭可加用 受体阻滞剂发作主要由冠状动脉痉挛引起者，

18、宜用钙通道阻滞剂。阿司匹林口服和肝素皮下或静脉内注射以预防血栓形成。对于有严重缺血者应做冠状动脉造影，根据病变情况选择做 PTCA 或 CABG冠脉造影情况考点狭窄50%冠心病不成立5070%冠心病70重度狭窄；存在介入指征非 ST 段抬高的急性冠状动脉综合征（一）发病机制冠状动脉不稳定斑块破溃、继发血栓形成，是急性冠状动脉综合征的主要发病机制，发病时心电图无ST 段抬高的，称非 ST 段抬高的急性冠状动脉综合征。（二）分类根据发病后是否伴有心肌损伤标志物明显升高，NSTE-ACS 可分为非 ST 段抬高的急性心肌梗死、不稳定心绞痛。急性冠脉综合征不稳定型心绞痛非 ST 段抬高性心肌梗死ST

19、段抬高性心肌梗死（三）临床表现NSTE-ACS 表现为心肌缺血样胸痛不稳定发作，可以是静息状态发作，也可表现为初发心绞痛或原有心绞痛症状。（四）和鉴别根据心肌缺血样胸痛不稳定发作及发作时无心电图 ST 段抬高可建立临床。发病后动态观察心肌损伤标志物水平变化，标志物水平不升高或仅有轻度升高未达到心肌梗死标准的为不稳定心绞痛，标志物水平明显升高达到心肌梗死死。标准且符合其演变规律（详见心肌梗死）的为非 ST 段抬高的急性心肌梗NSTE-ACS 应与稳定性心绞痛、ST 段抬高的急性心肌梗死鉴别。（五）分层1.TIMI 评分：每符合一项下列特点记 1 分，总分越高风险越大。65 岁；有至少 3 个冠心

20、险；已知冠状动脉狭窄50%；ECG 有 ST 段变化；24 小时内心绞痛发作至少 2 次；发病前服用阿司匹林超过 7 天；心肌损伤标志物水平升高。2.GRACE 评分根据患者、心率、血压、肾功能状况等，计算的综合评分。3.ESC分层（1）具有以下特点之一者属极高危组：通过正规、强化药物治疗后仍有心绞痛发作；症状发作时伴严重心力衰竭；症状发作时合并危及生命的室性心律失常；症状发作时血力学不稳定。（无效；严重心衰、心律失常；血（2）符合以下之一者属高危组：肌钙蛋白升高；ST-T 动态演变；力学不稳）；肾功能不全（eGFR60mLmin1.73m2）；收缩功能降低（LVEF180110mmHg）；（5）严重肝病；（6）性心内膜炎；活动期消化性溃疡；长时间（超过 10 分钟）或疗效判断：（1）冠造（直接法）；性胸外按压。（2）间接法：以下 4 项中符合 2 项以上（排除 a+d 组合）提示溶栓成功a.2 小时内胸痛程度减轻一半以上；b.2 小时内 ST 段抬高的幅度降低一半以上；c.心肌损伤标志物时内）；提前出现（CK-MB 峰值出现在发病后 16 小时内、cTnI 峰值出现在发病后 14 小d.出现再灌注心律失常。介入治疗（PCI）适应证：发病 12 小时以内（最佳：从