基层医疗质量管理项核心制度说课材料

1、精品文档 十八项核心制度 二 o 一六年十一月 精品文档 第 1 页,共 53 页精品文档 十八项核心制度 目 录 一,首院首科首诊负责制度 二,三级医师查房制度 三,分级护理制度 四,疑难病例争辩制度 五,死亡病例争辩制度 六,术前争辩制度 七,会诊制度 八,危重患者抢救,报告和登记制度 九,查对制度 十,病历书写基本规范与治理制度 十一,医师值班,交接班制度 十二,新技术,新项目准入治理制度 十三,临床用血审核制度 十四,手术分级治理制度 十五,手术核查安全制度 十六,危险值报告制度 十七,抗菌药物分级治理制度 十八,信息安全治理制度 精品文档 第 2 页,共 53 页精品文档 一,首问,

2、首科,首诊负责制度 （1）,门急诊实行首问,首科,首诊负责制度；病人来我院就诊 , 到达目的科室后或选择医生后, 首诊医师都应当热忱接诊, 并按规范 书写门急诊病历及进行诊疗工作； （2）,首诊医师在接诊后发觉病人所诉病症与本科无关或需他科 会诊,应在门急诊病历上书写初步诊断,后请有关科室会诊,并向病 人讲明缘由, 指导就医路线； 如遇重症病人或行动不便的病人可请会 诊医师到诊室或床边进行会诊,需要多科会诊的可送到急诊观看室, 由急诊科负责组织会诊； （3）,首诊医师认为病人病情危重需转急诊或病区治疗时,应负 责联系有关科室,呼请轮椅或担架护送； （4）,首诊医师认为病人病情需转外院诊治,原就

3、上要先请本科 主任或二值班会诊后再做准备； 对于危重症病人转院要报请医教科或 总值班,与对方转入医院联系,确定转院方式,时间后再转院,同时 向病人讲清转院缘由, 留意途中安全,必要时支配相关医务人员护送； （5）,临床医师在接诊需会诊,转科,转院病人后,假如不书写 首诊病历或让病人退号,都视作推诿病人,违反院规处理；发生不良 后果的需按规定予以行政,经济惩处,情形严肃的追究法律责任； 精品文档 第 3 页,共 53 页精品文档 二,三级医师查房制度 （1）医院实行三级医师,即科主任或主任,副主任医师,主治医 师,住院医师三级医师负责制； （2）科主任负责全科的医疗,教学,科研等工作；每周必需查

4、房 1-2 次,出专科门诊 1-2 次,以解决本科病房及门诊疑难和重症病人 的诊断,治疗问题；对新入院的病人必需在 疗看法； 72 小时内作出诊断及治 （3）主治医师在科主任的领导下,帮忙科主任做好本科的医疗, 教学,科研工作,领导治疗组完成医疗任务；每日查房 1-2 次,准时 查看新入院及危重病人,准备本治疗组病人的治疗方案,手术实施； 对于新入院的病人,必需在 48 小时内做出诊断及治疗方案；依据本 科的实际,每周可支配出专科门诊 1-2 次； （4）住院医师受主治医师及总住院医师的领导, 每日对所管的病 人至少查房 2 次；准时查看新入院及危重病人,做好病情记录,对于 新入院病人,必需在

5、 24 小时内完成住院病历及各项检查,做好初步 诊断和必要的治疗,并准时向主治医师汇报； 查房制度： （ 1）科主任,主任医师,副主任医师或主治医师查房,应有住 院医师,护士长和有关人员参加； 科主任,主任医师查房每周 1-2 次, 主治医师查房每日 1-2 次,查房一般在上午,下午下班前；住院医师 对所管病员每日至少查房二次； （2）对危重病员,住院医师应随时观看病情变化并准时处理,必 精品文档 第 4 页,共 53 页精品文档 要时可请主治医师,科主任,主任医师检查病员； （3）查房前医护人员要做好预备工作,如病历, X 光片,各项有 关检查报告及所需要的检查器材等；查房时要自上而下逐级严

6、格要 求,认真负责； 经治的住院医师要报告简要病历,当前病情并提出需 要解决的问题；主任或主治医师可依据情形做必要的检查和病情分 析,并做出确定性的指示； （4）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房, 主要检查护理 质量,争辩解决疑难问题,结合实际教学； 查房的内容： （ 1）,科主任,主任医师查房,要解疑难病例；审查对新入院, 重危病员的诊断,治疗方案；准备重大手术及特别检查治疗；抽查医 嘱,病历,护理质量；听取医师,护士对诊疗护理的看法；进行必要 的教学工作； （ 2）,主治医师查房,要求对所管病人分级进行系统查房；特别 对新入院,诊断未明,治疗成效不好的病员进行重点检查与争辩；听 取医

7、师和护士的反映； 倾听病员的陈述； 检查病历并订正其中错误的 记录；明白病员病情变化并征求对饮食,生活的看法；检查医嘱执行 情形及治疗成效；准备出,转院问题； （ 3）,住院医师查房,要求重点巡察重危,疑难,待诊断,新入 院,手术后的病员,同时巡察一般病员；检查化验报告单,分析检查 结果,提出进一步检查或治疗看法；检查当天医嘱执行情形；赐予必 要的暂时医嘱并开写次晨特别检查的医嘱； 检查病员饮食情形： 主动 征求病员对医疗,护理,生活等方面的看法； 精品文档 第 5 页,共 53 页精品文档 三,分级护理制度 （ 1）分级护理是依据病情的轻重缓急,制定临床护理要求,在 护理工作中起到明确重点,

8、分清主次,合理支配使用人力,使护理工 作有条不紊地进行； 医师依据住院病人病情准备等级, 以医嘱形式下 达级别,分出 1,2,3 级护理及特别护理,并作出标记（一级护理为 红色,二级护理为黄色,三级护理为蓝色或可不设标记） 一特别护理 1,病情依据 （1）病情危重,随时需要抢救的病人,如监护的病人； （2）各种复杂的大手术,或新开展的大手术,如脏器移植； （3）各种大外伤,严肃烧伤； 2,护理要求 （1）设专人护理,严密观看病情,备齐急救药品,器材,随 时预备抢救； （2）制定护理方案； 设特别护理记录单,依据病情随时严密 观看病人的生命体征变化,并做好记录,精确记录液体出入量,留意 水电解质

9、平稳； （3）认真细致地做好各项基础护理,严防并发症, 确保病人 安全； 二一级护理 1,病情依据 （ 1）病重,病危,各种大手术后及需要严格卧床休息,生活不 精品文档 第 6 页,共 53 页精品文档 能自理者； （ 2）各种内出血或外伤,高烧,昏迷,肝肾功能衰竭； （ 3）瘫痪,惊厥,子痫,早产婴,晚期癌症化疗期； 2,护理要求 （ 1）确定卧床休息,解决生活的各种需要； （ 2）留意思想心情的变化,做好思想工作及周密细致的护理 （ 3）严密观看病情,经常巡察病人,每 1 小时巡察病人一次, 必要时 15-30 分钟一次,定时测量体温,脉搏,呼吸,血压,依据病 情制定护理方案,观看用药的反

10、应及成效,做好各项护理记录； （ 4）加强基础护理,定期做好口腔,皮肤护理,防止发生合并 症； （ 5）加强养分,鼓励病人进食,保持室内清洁整齐,空气新颖, 防止交叉感染； 三二级护理 1,病情依据 （ 1）病重期急性症状消逝,特别复杂手术及大手术后病情稳固 及骨牵引,卧石膏床者但仍需卧床休息,生活不能自理者； （ 2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者； （ 3）一般手术后或轻型先兆子痫病人等； 2,护理要求 （ 1）卧床休息,依据病人情形,可在床上坐起； （ 2）留意观看病情及特别治疗,用药后的反应及成效,每 1-2 精品文档 第 7 页,共 53 页精品文档 小时巡察一次； （ 3）做好基础

11、护理,帮忙翻身,加强口腔皮肤的护理,防止发 生合并症； （ 4）赐予生活上必需的照管,如洗脸,擦身,送饭,递送便器 等； 四三级护理 1,病情依据 （ 1）轻症；一般慢性病,手术前检查预备阶段,正常孕妇等； （ 2）各种疾病术后或即将出院的病人； （ 3）可以下床活动,生活可发自理者； 2,护理要求 （ 1）每日测量体温,脉搏,呼吸二次,把握病人的生活,思想 情形； （ 2）督促遵守院规,保证休息,留意病人饮食,每日巡察两次； （ 3）产妇可以进行妇幼卫生保健询问指导； 4 进行科普宣教； 精品文档 第 8 页,共 53 页精品文档 四,疑难病例争辩制度 一,凡遇疑难病例,入院三天内未明确诊断

12、,治疗成效不佳,病情严 重等均应组织会诊争辩； 二,会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持,召集有关人员参 加,认真进行争辩,尽早明确诊断,提出治疗方案； 三,主管医师须事先做好预备, 将有关材料整理完善, 写出病历摘要, 做好发言预备； 四,主管医师应作好书面记录, 并将争辩结果记录于疑难病例争辩记 录本；记录内容包括： 争辩日期,主持人及参加人员的专业技术职务, 病情报告及争辩目的, 参加人员发言,争辩看法及主持人小结看法等, 确定性或结论性看法记录于病程记录中； 精品文档 第 9 页,共 53 页精品文档 五,死亡病例争辩制度 一, 死亡病例,一般情形下应在 1 周内组织争辩；特别病例

13、（存在 医疗纠纷的病例）应在 24 小时内进行争辩；尸检病例,待病报告发 出后 1 周内进行争辩； 二, 死亡病例争辩,由科主任主持,本科医护人员和相关人员参加, 必要时请医教科派人参加； 三, 死亡病例争辩由主管医师汇报病情,诊治及抢救经过,死亡原 因初步分析及死亡初步诊断等；死亡争辩内容包括诊断,治疗经过, 死亡缘由,死亡诊断以及体会教训； 四, 争辩记录应详细记录在死亡争辩专用记录本中, 包括争辩日期, 主持人及参加人员姓名, 专业技术职务, 争辩看法主持人小结看法等, 并将形成一样的结论性看法摘要记入病历中； 精品文档 第 10 页,共 53 页精品文档 六,手术前争辩制度 （ 1）凡

14、施行手术的病人,术前要完成必要的检查,尽可能明确 诊断； （ 2）凡属江苏省医院手术分级治理规范 （2022版）中的三, 四级手术和特别手术必需进行手术前病例争辩； 对于疑难及新开展的 手术,术前需邀请麻醉科,手术室及有关科室,有关人员参加,共同 争辩,制定手术方案,以确保安全,顺当地进行手术； （ 3）争辩由科主任主持；住院医师报告病历, 提出诊断与鉴别 诊断,手术指征,术前预备工作等情形,主治医师可进行补充； （ 4）争辩中, 手术医师提出手术方案,术中可能显现的并发症 及相关的预防,处理措施,以及术后处理要点 （ 5）对于外宾, 科级以上干部需手术以及新开展的手术,必需 报医教科,主管副

15、院长审批； （ 6）住院医师将争辩情形准时记入病历； 精品文档 第 11 页,共 53 页精品文档 七,会诊制度 （ 1）凡遇疑难病例,应准时申请会诊； （ 2）科间会诊： 由主治医师提出, 上级医师同意, 填写会诊单； 应邀医师一般应在 2 天内完成, 填写会诊记录； 如需专科会诊的转病 员,可到专科检查； （ 3）急诊会诊：被邀请的人员,必需随请随到； （ 4）科内会诊： 由经治医师或主治医师提出, 科主任召集有关 医务人员参加,一般由申请科主任主持； （ 5）院内会诊： 由科主任提出, 经医教科同意, 确定会诊时间, 通知有关人员参加； 6 院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任

16、提出, 经医教科同意,并与有关单位联系,确定会诊时间；应邀医院应派科 主任或主治医师前往会诊；会诊由申请科主任主持；必要时,携带病 历,相伴病员到院外会诊；也可将病历资料复印件,寄发有关单位, 进行书面会诊； （ 7）科内,院内,院外的集体会诊： 经治医师要详细介绍病史, 做好会诊的预备和会诊记录；会诊中,要详细检查,发扬技术民主, 明确提出会诊看法；主持人要进行小结,认真组织实施； 精品文档 第 12 页,共 53 页精品文档 八,危重患者抢救,报告和登记制度 （ 1）各临床科室,影像科,功能科,内窥镜室应依据有关规定 配齐抢救药品和抢救器材； 临床科室必需备有抢救车, 全部抢救设备 和器材

17、应处于应急状态；全部抢救药品和器材有专人负责； （ 2）危重病人抢救工作应由主治医师（或二值班）组织,重大 抢救应由科主任或院领导组织参加, 全部参加抢救人员要听指挥, 分 工协作,庄重认真； （ 3）抢救工作中遇有诊断,治疗,技术操作等方面的困难时, 应准时请示,快速予以解决,并做好记录,要求精确,清楚,扼要, 完整,并预备记录执行时间； （ 4）医护要亲热合作,口头医嘱护士须复述一遍,无误后方可 执行； （ 5）各种急救药物的支配, 输血袋,输液空瓶等用完后要集中 放在一起,以便查对； （ 6）抢救物品使用后要准时归仍原处,清理补充, 并保持整齐 清洁； （ 7）对新入院或病情突变的危重病

18、人应准时向科主任汇报, 必 要时向医教科报告,并填写病危通知单 ； 8 管床（或值班） 医师对病危病人的病情应马上,随时向病人 家属交代, 详细介绍病情进展规律和趋势, 已实行和即将实行的抢救 措施,可能的转院等,以取得病人家属的懂得并有记录； （ 9）病区应建立危重告知本 ,详细记录病人姓名,年龄, 精品文档 第 13 页,共 53 页精品文档 性别,住院号,床号,病危通知时间,病危通知医师和家属签名：同 时医师开具病危通知单 ,病危通知单一式两份,一份交病人家 属,一份贴在病案中；特别情形应上报医教科,医教科做好记录,及 时下病区明白情形,必要时组织争辩,抢救； （ 10）病危病人每天应有

19、主治医师以上人员查房；科主任依据 需要随时查房, 准时组织科内或全院相关医师进行病例争辩, 制定恰 当的诊治抢救方案,管床（或值班）医师按江苏省卫生厅病历书写 规范要求随时做好各种记录并注明抢救时间； （ 11）科室要做好对危重病人的登记工作,对本科室的危重病 人要登记在危重病人登记本上,重点记录病人的姓名,年龄,性 别,住院号,抢救日期,抢救方案及转院； （ 12）病区对危重病人抢救告一段落后,将抢救结果准时报告 医教科； （ 13）凡急需手术治疗的危重病人, 其家属或单位无人在场时, 应征得医教科, 总值班或院领导同意后准时手术, 并尽快通知家属或 单位；有行为才能者需有病人本人签名,医教

20、科,总值班或院领导同 意后进行； 精品文档 第 14 页,共 53 页精品文档 九,查对制度 （一）临床科室 1,开医嘱, 处方或进行治疗时, 应查对病员姓名, 性别,床号, 住院号（门诊号） . 2,执行医嘱时要进行“三查七对” ,摆药后查,服药注射处置 前查,服药,注射处置后查；对床号,姓名和服用药的药名,剂量, 浓度,时间,用法； 3,清点药品和使用药品前, 要检查质量, 标签,失效期和批号, 如不符合要求,不得使用； 4,给药前,留意询问有无过敏史,使用毒,麻,限剧药时要经 过反复核对,静脉给药要留意有无变质,瓶口有无松动裂缝,给多种 药物时,要留意配伍禁忌； 5,输血前,需经两人查对

21、,无误后,方可输入,输血时须留意 观看,保证安全； （二）手术室 1,接病员前,要查对科别,床号,姓名,性别,诊断,手术名 称,术前用药, 2,手术前,必需查对姓名,诊断,手术部位,麻醉方法及麻醉 用药； 3,凡进行体腔或深部组织手术, 要在术前与缝合前清点所以敷 料和器械数； （三）药房 精品文档 第 15 页,共 53 页精品文档 1,配方时,查对处方的内容,药物剂量,配伍禁忌； 2,发药时, 查对药名, 规格, 剂量,用法与处方内容是否相符, 查对标签（药袋）与处方内容是否相符,查对药品有无变质,是否超 过有效期,查对姓名,年龄,并交代用法及留意事项； （四）血库 1,血型鉴定和交叉配血

22、试验,两人工作时要“双查双签”一人 工作时要重做一次； 2,发血时,要与取血人共同查对科别,病房,床号,姓名,血 型,交叉配血试验结果,血瓶号,采血日期,血液质量； （五）检验科 1,实行标本时,查对科别,床号,姓名,检验目的； 2,收标本时, 查对科别, 姓名,性别, 联号,标本数量和质量； 3,检验时,查对试剂,项目,化验单与标本是否相符； 4,检验后,查对目的,结果； 5,发报告时,查对科别,病房； （六）病理科 1,收集标本时, 查对科别,姓名,性别,联号,标本, 固定液； 2,制片时,查对编号,标本种类,切片数量和质量； 3,诊断时,查对编号,标本种类,临床诊断,病理诊断； 4,发报

23、告时,查对单位； （七）放射科 1,检查时,查对科别,姓名,性别,年龄,片号,部位,目的； 精品文档 第 16 页,共 53 页精品文档 2,治疗时,查对科别,姓名,性别,部位,条件,时间,角度, 剂药； 3,发报告,查对科别,病房； （八）理疗科及针灸室 1,各种治疗时,查对科别,病房,姓名,部位,种类,剂量时 间,皮肤； 2,低频治疗时,同时查对极性,电流量,次数； 3,高频治疗时,同时检查体表,体内有无反常； 4,针刺治疗前,检查针的数量和质量；取针时,检查针和有无 断针； （九）供应室 1,预备器械包时,查对品名,数量,质量,清洁度； 2,发器械包时,查对名称,消毒日期； 3,收器械包

24、时,查对数量,质量,清洁处理情形； （十）特别检查室 （心电图,脑电图,超声波,基础代谢等） 1,检查时,查对科别,床号,姓名,检查目的； 2,诊断时,查对姓名,编号,临床诊断,检查结果； 3,发报告时查对科别,病房； 其他科室亦应依据上述要求精神,制定本科工作的查对制度； 精品文档 第 17 页,共 53 页精品文档 十,病历书写基本规范与治理制度 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字, 符号, 图表,影像,切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历； 其次条 病历书写是指医务人员通过问诊,查体,帮忙检查,诊 断,治疗,护理等医疗活动获得有关资料,并进行归

25、纳,分析,整理 形成医疗活动记录的行为； 第三条 病历书写应当客观,真实,精确,准时,完整,规范； 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水,碳素墨水,需复写的病 历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔； 运算机打印的病历应当符合 病历储存的要求； 第五条 病历书写应当使用中文, 通用的外文缩写和无正式中 文的症状,体征,疾病名称等可以使用外文； 第六条 病历书写应规范使用医学术语, 文字工整, 字迹清楚, 表述精确,语句通顺,标点正确； 第七条 病历书写过程中显现错字时,应当用双线划在错字 上,保留原记录清楚,可辨,并注明修改时间,修改人签名；不得采 用刮,粘,涂等方法掩盖或去除原先的字迹； 上级医务人

26、员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任； 第八条 病历应当依据规定的内容书写,并由相应医务人员签 名； 实习医务人员,试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机 精品文档 第 18 页,共 53 页精品文档 构注册的医务人员批阅,修改并签名； 进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情形认定 后书写病历； 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,接受 24 小时制记录； 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由 患者本人签署知情同意书； 患者不具备完全民事行为才能时, 应当由 其法定代理人签字； 患者因病无法签字时, 应当由其授权的人员签字； 为抢救患者, 在法

27、定代理人或被授权人无法准时签字的情形下, 可由 医疗机构负责人或者授权的负责人签字； 因实施爱惜性医疗措施不宜向患者说明情形的,应当将有关情 况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并准时记录；患 者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的, 由患者的法定代理 人或者关系人签署同意书； 其次章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急） 诊手册封面）,病历记录, 化验单（检验报告）,医学影像检查资料等； 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名,性别,出 生年月日,民族,婚姻状况,职业,工作单位,住址,药物过敏史等 项目； 门诊手册

28、封面内容应当包括患者姓名,性别,年龄,工作单位 或住址,药物过敏史等项目； 精品文档 第 19 页,共 53 页精品文档 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录； 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间, 科别,主诉,现病史, 既往史,阳性体征,必要的阴性体征和帮忙检查结果,诊断及治疗意 见和医师签名等； 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间,科别,主诉,病史, 必要的体格检查和帮忙检查结果, 诊断,治疗处理看法和医师签名等； 急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟； 第十四条 门（急） 诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时准时完 成； 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要

29、留院观看期间的记 录,重点记录观看期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明 患者去向；抢救危重患者时,应当书写抢救记录；门（急）诊抢救记 录书写内容及要求依据住院病历抢救记录书写内容及要求执行； 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页, 入院记录, 病程记录, 手术同意书,麻醉同意书,输血治疗知情同意书,特别检查（特别治 疗）同意书,病危 （重） 通知书,医嘱单,帮忙检查报告单, 体温单, 医学影像检查资料,病理资料等； 第十七条 入院记录是指患者入院后, 由经治医师通过问诊, 查体, 帮忙检查获得有关资料, 并对这些资料归纳分析书写而成的记录； 可 分为入

30、院记录,再次或多次入院记录, 24 小时内入出院记录, 24 小 时内入院死亡记录； 精品文档 第 20 页,共 53 页精品文档 入院记录,再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内 完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成, 24 小 时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成； 第十八条 入院记录的要求及内容； （一）患者一般情形包括姓名,性别,年龄,民族,婚姻状况, 产生地,职业,入院时间,记录时间,病史陈述者； （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及连续时间； （三）现病史是指患者本次疾病的发生,演化,诊疗等方面的详 细情形,应当按时间次

31、序书写；内容包括发病情形,主要症状特点及 其进展变化情形,相伴症状,发病后诊疗经过及结果,睡眠和饮食等 一般情形的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等； 1 ,发病情形：记录发病的时间,地点,起病缓急,前驱症状,可 能的缘由或诱因； 2 ,主要症状特点及其进展变化情形： 按发生的先后次序描述主要 症状的部位,性质,连续时间,程度,缓解或加剧因素,以及演化发 展情形； 3 ,相伴症状：记录相伴症状,描述相伴症状与主要症状之间的相 互关系； 4 ,发病以来诊治经过及结果： 记录患者发病后到入院前, 在院内, 外接受检查与治疗的详细经过及成效； 对患者供应的药名, 诊断和手 术名称需加引号（“

32、”）以示区分； 5 ,发病以来一般情形：简要记录患者发病后的精神状态,睡眠, 精品文档 第 21 页,共 53 页精品文档 食欲,大小便,体重等情形； 与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情形,可在 现病史后另起一段予以记录； （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情形； 内容包括既往一般 健康状况,疾病史,传染病史,预防接种史,手术外伤史,输血史, 食物或药物过敏史等； （五）个人史,婚育史,月经史,家族史； 1 ,个人史：记录产生地及长期居留地,生活习惯及有无烟,酒, 药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物,粉尘,放射性物质接 触史,有无冶游史； 2 ,婚育史,月经史：婚姻状况,结

33、婚年龄,配偶健康状况,有无 子女等；女性患者记录初潮年龄,行经期天数,间隔天数,末次月经 时间（或闭经年龄）,月经量,痛经及生育等情形； 3 ,家族史：父母,兄弟,姐妹健康状况,有无与患者类似疾病, 无家族遗传倾向的疾病； （六）体格检查应当依据系统循序进行书写；内容包括体温,脉 搏,呼吸,血压,一般情形,皮肤,粘膜,全身浅表淋巴结,头部及 其器官,颈部,胸部（胸廓,肺部,心脏,血管） ,腹部（肝,脾等）, 直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等； （七）专科情形应当依据专科需要记录专科特别情形； （八）帮忙检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其 结果；应分类按检查时间次序记录检查

34、结果, 如系在其他医疗机构所 精品文档 第 22 页,共 53 页精品文档 作检查,应当写明该机构名称及检查号； （九）初步诊断是指经主治医师依据患者入院时情形,综合分析 所作出的诊断；如初步诊断为多项时,应当主次分明；对待查病例应 列出可能性较大的诊断； （十）书写入院记录的医师签名； 第十九条 再次或多次入院记录, 是指患者因同一种疾病再次或 多次住入同一医疗机构时书写的记录；要求及内容基本同入院记录； 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及连续时间；现病史 中要求第一对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结, 然后再书 写本次入院的现病史； 其次十条 患者入院不足 24 小时出院的

35、, 可以书写 24 小时内入 出院记录；内容包括患者姓名,性别,年龄,职业,入院时间,出院 时间, 主诉,入院情形, 入院诊断, 诊疗经过, 出院情形, 出院诊断, 出院医嘱,医师签名等； 其次十一条 患者入院不足 24 小时死亡的, 可以书写 24 小时内 入院死亡记录；内容包括患者姓名,性别,年龄,职业,入院时间, 死亡时间,主诉,入院情形,入院诊断,诊疗经过（抢救经过） ,死 亡缘由,死亡诊断,医师签名等； 其次十二条 病程记录是指继入院记录之后, 对患者病情和诊疗 过程所选的连续性记录； 内容包括患者的病情变化情形, 重要的帮忙 检查结果及临床意义,上级医师查房看法,会诊看法,医师分析

36、争辩 看法,所实行的诊疗措施及成效,医嘱更换及理由,向患者及其近亲 精品文档 第 23 页,共 53 页精品文档 属告知的重要事项等； 病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书 写的第一次病程记录, 应当在患者入院 8 小时内完成； 首次病程记录 的内容包括病历特点,拟诊争辩（诊断依据及鉴别诊断） ,诊疗方案 等； 1,病历特点：应当在对病史,体格检查和帮忙检查进行全面分 析,归纳和整理后写出本病历特点, 包括阳性发觉和具有鉴别诊断意 义的阴性症状和体征等； 2,拟诊争辩（诊断依据及鉴别诊断） ：依据病例特点,提出初步 诊断和诊断依据； 对诊断不明的写出鉴

37、别诊断并进行分析； 并对下一 步诊治措施进行分析； 3,诊疗方案：提出详细的检查及治疗措施支配； （二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性, 连 续性记录； 由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书 写,但应有经治医师签名； 书写日常病程记录时, 第一标明记录时间, 另起一行记录详细内容； 对病危患者应当依据病情变化随时书写病程 记录,每天至少 1 次,记录时间应当详细到分钟；对病重患者,至少 2 天记录一次病程记录；对病情稳固的患者,至少 3 天记录一次病程 记录； （三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情, 诊断, 精品文档 第 24 页,共 53 页精

38、品文档 鉴别诊断,当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗看法等的记录； 主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成； 内容包 括查房医师的姓名,专业技术职务,补充的病史和体征,诊断依据与 鉴别诊断的分析及诊疗方案等； 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房 的记录,内容包括查房医师的姓名,专业技术职务,对病情的分析和 诊疗看法等； （四）疑难病例争辩是指由科主任或具有副主任医师以上专业技 术任职资格的医师主持, 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不精确 病例争辩的记录；内容包括争辩日期,主持人,参加人员姓名及专业 技术职务,详细争辩看法及主持人小结看法等； （五）交（接）班

39、记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医 师和接班医师分别对患者病情及诊疗情形进行简要总结的记录； 交班 记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由接班医师接 班后 24 小时内完成；交（接）班记录的内容包括入院日期,交班或 接班日期,患者姓名,性别,年龄,主诉,入院情形,入院诊断,诊 疗经过,目前情形,目前诊断,交班留意事项或接班诊疗方案,医师 签名等； （六）转科记录是指患者住院期间需要转科时, 经转入科室医师 会诊并同意接收后, 由转出科室和转入科室医师分别书写的记录； 包 括转出记录和转入记录； 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前 书写完成（紧急情形除外） ；转入记录由转

40、入科室医师于患者转入后 精品文档 第 25 页,共 53 页精品文档 24 小时内完成；转科记录内容包括入院日期,转出或转入日期,转 出,转入科室,患者姓名,性别,年龄, 主诉,入院情形, 入院诊断, 诊疗经过,目前情形,目前诊断,转科目的及留意事项或转入诊疗计 划,医师签名等； （七）阶段小结是指患者住院时间较长, 由经治医师每月所作病 情及诊疗情形总结；阶段小结的内容包括入院日期,小结日期,患者 姓名,性别,年龄,主诉,入院情形,入院诊断,诊疗经过,目前情 况,目前诊断,诊疗方案,医师签名等； 交（接）班记录,转科记录可代替阶段小结； （八）抢救记录是指患者病情危重,实行抢救措施时做的记录

41、； 因抢救急危患者, 未能准时书写病历的, 有关医务人员应当在抢救结 束后 6 小时内据实补记,并加以注明；内容包括病情变化情形,抢救 时间及措施, 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等； 记录抢救 时间应当详细到分钟； （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种 诊断,治疗性操作（如胸腔穿刺,腹腔穿刺等）的记录；应当在操作 完成后即刻书写；内容包括操作名称,操作时间,操作步骤,结果及 患者一般情形,记录过程是否顺当,有无不良反应,术后留意事项及 是否向患者说明,操作医师签名； （十）会诊记录（含会诊看法）是指患者在住院期间需要其他科 室或者其他医疗机构帮忙诊疗时, 分别由申请

42、医师和会诊医师书写的 记录；会诊记录应另页书写； 内容包括申请会诊记录和会诊看法记录； 精品文档 第 26 页,共 53 页精品文档 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情形, 申请会诊的理由和 目的,申请会诊医师签名等； 常规会诊看法记录应当由会诊医师在会 诊申请发出后 48 小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发 出后 10 分钟内到场,并在会诊终止后即刻完成会诊记录；会诊记录 内容包括会诊看法, 会诊医师所在的科别或者医疗机构名称, 会诊时 间及会诊医师签名等； 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊看法执 行情形； （十一） 术前小结是指在患者手术前, 由经治医师对患者病情所 作的

43、总结；内容包括简要病情,术前诊断,手术指征,拟施手术名称 和方式,拟施麻醉方式,留意事项,并记录手术者术前查看患者相关 情形等； （十二） 术前争辩记录是指因患者病情较重或手术难度较大, 手 术前在上级医师主持下, 对拟实施手术方式和术中可能显现的问题及 应对措施所作的争辩；争辩内容包括术前预备情形,手术指征,手术 方案,可能显现的意外及防范措施, 参加争辩者的姓名及专业技术职 务,详细争辩看法及主持人小结看法,争辩日期,记录者的签名等； （十三） 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前, 由麻醉医师对患 者拟施麻醉进行风险评估的记录； 麻醉术前访视可立单页, 也可在病 程中记录；内容包括姓名,性别

44、,年龄,科别,病案号,患者一般情 况,简要病史,与麻醉相关的帮忙检查结果,拟手术方式,拟行手术 方式,拟行麻醉方式,麻醉适应证及麻醉中需要留意的问题,术前麻 醉医嘱,麻醉医师签字并填写日期； 精品文档 第 27 页,共 53 页精品文档 （十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及 处理措施的记录；麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情形, 术前特别情形, 麻醉前用药, 术前诊断, 术中诊断, 手术方式及日期, 麻醉方式,麻醉诱导及各项操作开头及终止时间, 麻醉期间用药名称, 方式及剂量,麻醉期间特别或突发情形及处理,手术起止时间,麻醉 医师签名等； （十五） 手术记录是指手术者

45、书写的反映手术一般情形, 手术经 过,术中发觉及处理等情形的特别记录, 应当在术后 24 小时内完成； 特别情形下由第一助手书写时, 应有手术者签名； 手术记录应当另页 书写,内容包括一般项目（患者姓名,性别,科别,病房,床位号, 住院病历号或病案号） ,手术日期,术前诊断,术中诊断,手术名称, 手术者及助手姓名, 麻醉方法,手术经过,术中显现的情形及处理等； （十六）手术安全核查记录是指由手术医师,麻醉医师和巡回护 士三方,在麻醉实施前, 手术开头前和病人离室前, 共同对病人身份, 手术部位,手术方式,麻醉及手术风险,手术使用物品清点等内容进 行核对的记录,输血的病人仍应对血型,用血量进行核

46、对；应有手术 医师,麻醉医师和巡回护士三方核对,确认并签字； （十七）手术清点记录是指巡回记录对手术患者术中所用血液, 器械,敷料等的记录,应当在手术终止后准时完成；手术清点记录应 当另页书写,内容包括患者姓名,住院病历号（或病案号） ,手术日 期,手术名称, 术中所用各种器械和敷料数量的清点核对,巡回护士 和手术器械护士签名等； 精品文档 第 28 页,共 53 页精品文档 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时 完成的病程记录；内容包括手术时间,术中诊断,麻醉方式,手术方 式,手术简要经过, 术后处理措施, 术后应当特别留意观看的事项等； （十九）麻醉术后访视记录是指麻醉

47、实施后,由麻醉医师对术后 患者麻醉复原情形进行访视的记录； 麻醉术后访视可另立单页, 也可 在病程中记录；内容包括姓名,性别,年龄,科别,病案号,患者一 般情形,麻醉复原情形, 清醒时间, 术后医嘱, 是否拔除气管插管等, 如有特别情形应详细记录,麻醉医师签字并填写日期； （二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间情形的总 结,应当在患者出院后 24 小时内完成；内容主要包括入院日期,出 院日期,入院情形,入院诊断,诊疗经过,出院诊断,出院情形,出 院医嘱,医师签名等； （二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢 救经过的记录,应当在患者死亡后 24 小时内完成；内容包括入院

48、日 期,死亡时间, 入院情形, 入院诊断, 诊疗经过（重点记录病情演化, 抢救经过）,死亡缘由,死亡诊断等；记录死亡时间应当详细到分钟； （二十二） 死亡病例争辩记录是指在患者死亡一周内, 由科主任 或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持, 对死亡病 例进行争辩,分析的记录； 内容包括争辩日期,主持人及参加人员姓 名,专业技术职务,详细争辩看法及主持人小结看法,记录者的签名 等； （二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士依据医嘱和病 精品文档 第 29 页,共 53 页精品文档 情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录；病重（病危） 患者护理记录应当依据相应专科的护理特点书

49、写；内容包括患者姓 名,科别,住院病历号（或病案号） ,床位号,页码,记录日期和时 间,出入液量,体温,脉搏,呼吸,血压等病情观看,护理措施和效 果,护士签名等；记录时间应当详细到分钟； 其次十三条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟 施手术的相关情形, 并由患者签署是否同意手术的医学文书； 内容包 括术前诊断,手术名称,术中或术后可能显现的并发症,手术风险, 患者签署看法并签名,经治医师和术者签名等； 其次十四条 麻醉同意书是指麻醉前；麻醉医师向患者告知拟 施麻醉的相关情形, 并由患者签署是否同意麻醉看法的医学文书； 内 容包括患者姓名,性别,年龄,病案号,科别,术前诊断,拟行手术

50、方式,拟行麻醉方式, 患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特别情 况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险,可能发生的并发症及 意外情形,患者签署看法并签名,麻醉医师签名并填写日期； 其次十五条 输血治疗知情同意书是指输血前； 经治医师向患者 告知输血的相关情形, 并由患者签署是否同意输血的医学文书； 输血 治疗知情同意书内容包括患者姓名,性别,年龄,科别,病案号,诊 断,输血指征,拟输血成分,输血前有关检查结果,输血风险及可能 产生的不良后果,患者签署看法并签名,医师签名并填写日期； 其次十六条 特别检查,特别治疗同意书是指在实施特别检查, 特别治疗前,经治医师向患者告知特别检查,特别治疗的相

51、关情形, 精品文档 第 30 页,共 53 页精品文档 并由患者签署是否同意检查,治疗的医学文书；内容包括特别检查, 特别治疗项目名称,目的,可能显现的并发症及风险,患者签名,医 师签名等； 其次十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危,重时,由经 治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书； 内容包括患者姓名,性别,年龄,科别,目前诊断及病情危重情形, 患方签名,医师签名并填写日期；一式两份,一份交患方储存,另一 份归病例中储存； 其次十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令；医嘱 单分为长期医嘱单和暂时医嘱单, 长期医嘱单内容包括患者姓名,科别,住院病历号（或病案号）

52、 , 页码,起始日期和时间, 长期医嘱内容, 停止日期和时间, 医师签名, 执行时间,执行护士签名； 暂时医嘱单内容包括医嘱时间,暂时医嘱 内容,医师签名,执行时间,执行护士签名等； 医嘱内容及起始, 停止时间应当由医师书写； 医嘱内容应当精确, 清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当详细到 分钟；医嘱不得涂改；需要取消时,应当使用红色墨水标准“取消” 字样并签名； 一般情形下,医师不得下达口头医嘱；因抢救急危患者需要下达 口头医嘱时,护士应当复诵一遍；抢救终止后,医师应当即刻据实补 记医嘱； 其次十九条 帮忙检查报告单是指患者住院期间所做各项检查, 精品文档 第 31 页,共

53、 53 页精品文档 检查结果的记录；内容包括患者姓名,性别,年龄,住院病历号（或 病案号）,检查项目,检查结果,报告日期,报告人员签名或者印章 等； 第三十条 体温单为表格式, 以护士填写为主； 内容包括患者姓 名,科室,床号,入院日期,住院病历号（或病案号） ,日期,手术 后天数,体温,脉搏,呼吸,血压,大便次数,出入液量,体重,住 院周数等； 第四章 打印病历及要求 第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病 历（如 Word 文档, WPS 文档等）,打印病历应当依据本规定的内容录 入并准时打印,由相应医务人员手写签名； 第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张,字体,字号

54、及排 版格式,打印字迹应清楚易认,符合病历储存期限和复印的要求； 第三十三条 打印病历编辑过程中应当依据权限要求进行修改, 已完成录入打印并签名的病历不得修改； 第五章 其他 第三十四条住院病案首页依据 卫生部关于修订下发住院病案首页的 通知（卫医发【 2022】286 号）的规定书写； 第三十五条 特别检查,特别治疗依据医疗机构治理条例实施细 就（1994年卫生部令第 35 号）有关规定执行； 第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药治理局另行制 定； 精品文档 第 32 页,共 53 页精品文档 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定； 第三十八条 本规范自 2022 年 3 月

55、 1 日起施行；我部于 2022 年颁 布的病历书写基本规范（试行） （卫医发【 2022】190号）同时废 止； 精品文档 第 33 页,共 53 页精品文档 十一,医师值班,交接班制度 1,各科在非办公时间及假日,须设有值班医师,可依据科室的 大小和床位的多少,单独或联合值班； 2,值班医师每日在上班前至科室, 接受各级医师交办的医疗工 作；交接班时,应巡察病室；明白危重病员情形,并做好床前交接； 3,各科室医师在下班前应将危重病员和病情和处理事项记入交 班簿,并做好交接工作, 值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗 措施记录,并扼要记入值班日志； 4,值班医师负责各项暂时性医疗工作和病员

56、暂时情形的处理： 对急诊入院病员准时检查填写病历,赐予必要的医疗处置； 5,值班医师遇有疑难问题时, 应请经治医师或上级医师处理； , 6,值班医师夜间必需在值班室留宿, 不得擅自离开； 护理人员 邀请时应马上前往诊视；如有事离开时,必需向值班护士说明去向； 7,值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救病员未得休息时, 应依据情形赐予适当补休； 8,每日晨, 值班医师将病员情形或有纠纷隐患的病人重点向主 治医师,（副）主任医师或科主任报告,并向经治医师交清危重病员 情形及尚待处理的工作； 精品文档 第 34 页,共 53 页精品文档 十二,新技术,新项目准入治理制度 1,各临床,医技科室在拟开展新

57、技术,新项目前,要认真编写 项目方案书,提前向医教科申报,在未经许可前,不得擅自开展； 2,医教科对各科申请开展的新技术, 新项目, 要组织相关科室 进行充分的论证,并向院领导汇报； 3,项目开展后, 承办科室要依据方案做好阶段性小结, 项目完 成后,进行总体成效评判（包括社会效益,经济效益等） ,上报医教 科,由医教科依据情形组织相关科室进行评审； 4,各临床,医技科室,要充分做好新技术,新项目实施前的各 项安全预备,对开展中显现的情形要准时向主管部门及医教科汇报, 使整个项目的开展始终处于有序状态； 5,要建立新技术, 新项目档案,特别是对我院开展的首例新技 术,新项目,各科室要认真做好资

58、料收集和整理,上报医教科统一归 档； 精品文档 第 35 页,共 53 页精品文档 十三,临床用血审核制度 依据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血治理办 法,结合我院实际情形,特制定临床用血审核制度； 一,血液资源必需加以爱惜,合理应用,防止铺张,杜绝不必 要的输血； 二,临床医师和输血医技人员应严格把握输血适应症,正确应 用成熟的临床输血技术和血液爱惜技术,包括成分输血和自体输血 等； 三,检验科负责临床用血的技术指导和技术实施,确保贮血, 配血和其他科学,合理用血措施的执行； 四,输血申请应由经治医师逐项填写 临床输血申请单 ,由主 治医师核准签字, 连同受血者血样于预定输血日期前送交

59、检验科 （血 库）备血； 五,假如因病情需要, 输血量一次超过 2022 毫升时要履行报批 手续,经治医师必需填写临床输血申请单 超过 2022毫升以上 , 并又科主任签名同意后, 报医教科批准, 申请单必需由检验科留存备 案； 六,准备输血治疗前,经治医师应向患者或家属说明输同种异 体血的不良反应和经血传播疾病的可能性,征得患者或家属的同意, 并在输血治疗同意书上签字； 输血治疗同意书入病历；无家 属签字的无自想法识患者的紧急输血, 应报医教科或分管院长同意备 案并记入病历； 危重抢救患者紧急情形下需要用血时, 时间内报医教 精品文档 第 36 页,共 53 页精品文档 科审批,时间外报总值

60、班,必需由当班医生及医教科或总值班签名, 医教科及总值班备案； 七,配血合格后,由医护人员到检验科取血；取血与发血的双 方必需共同查对患者姓名,性别,病案号,门急诊病室,床号,血 型,血液有效期及配血试验结果, 以及储存血的外观等, 精确无误时, 双方共同签字后方可发出； 八,输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各 项内容,检查血袋有无破旧渗漏,血液颜色是否正常；精确无误方可 输血；输血时,由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名, 性别,年龄,病案号,门急诊病室,床号,血型等,确认与配血报 告相符,再次核对血液后, 用符合标准的输血器进行输血；取回的血 应尽快输用,不得自行