预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的干预技术和流程课件

1、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播干预技术和流程 存在问题艾滋病感染孕产妇如何干预？（选择预防性方案还是治疗性方案 ）艾滋病感染孕产妇所生儿童的早期诊断的检测服务流程不清晰接生单位于产时首次发现HIV初筛阳性的服务流程（怎么办？）梅毒感染孕产妇的诊断仍不清楚梅毒感染孕产妇所生儿童的随访及先天梅毒的诊断流程不熟悉23 贵州省艾滋病疫情概况5 贵州省艾滋病疫情(截至2011.9.30)1986年开始监测1993年发现第一例艾滋病病毒感染者截止2011年9月30日累计发现HIV/AIDS12078例其中艾滋病病人2689例死亡病例2439例列全国第8位19932001年累计新发现212例2002年新发现

2、303例,超过前9年的总和20032004年新发现1069例20052008年新发现5087例2009年新发现1990例2010年新发现2427例6贵州省历年艾滋病病毒感染者/艾滋病病人发现报告情况 （截止2011.9.30）7男女比例约为 2.31：18青壮年（20-39岁）约占73.6%累计报告艾滋病病毒感染者和病人性别及年龄分布特点10男1404例，女761例，男女比例：1.8:1年龄组：15岁以下：1.1%1539岁：64.1%4059岁：27.2%60岁以上：7.6%黔南州2012年预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播项目管理方案年度目标（一）承担预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务的人员，

3、培训覆盖率达到90%以上；（二）扩大咨询检测覆盖面1、以县为单位孕产妇艾滋病、乙肝检测率分别达到80%以上、孕产妇梅毒检测率达到70%以上；121、艾滋病母婴阻断干预指标（1）艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗病毒药物应用比例达到80%；（2）艾滋病感染孕产妇接受其他相关检测比例达到70%；（3）艾滋病感染孕产妇住院分娩率达到90%；（4）艾滋病感染孕产妇所生儿童人工喂养的比例达到90%；2、梅毒感染孕产妇及所生儿童接受规范诊疗的比例达到80%以上；3、乙肝感染孕产妇所生新生儿接受乙肝免疫球蛋白注射的比例达到80%以上。14（三）规范提供综合干预措施服务，提高干预的比例本次培训强化培训 主要内容为什

4、么要开展预防艾滋病 、梅毒和乙肝母婴传播工作及重要性；预防艾滋病母婴传播干预技术和流程；预防梅毒母婴传播干预技术和流程；预防乙肝母婴传播干预技术和流程；15为什么要开展预防艾滋病 、梅毒和乙肝母婴传播工作及重要性 艾滋病：目前仍然无法治愈艾滋病母婴传播威胁着儿童健康，艾滋病病毒感染妇女所生婴儿感染艾滋病病毒的几率是1550%，大部分感染艾滋病病毒的孩子在5岁以前死亡；母婴传播是15岁以下儿童感染HIV的最主要途径；母婴传播是可以预防的 ，通过干预母婴传播率可以降到10%以下（最低2%）；如不进行干预, 全世界每天将有2000新生儿感染HIV；艾滋病病毒感染的妇女所生儿童，将面临不能获得良好的呵

5、护，沦为艾滋病孤儿的悲惨境遇；因此，对所有孕妇应在孕早期或第1次产前检查时常规行HIV抗体筛查，及早发现阳性孕产妇和及早规范干预。16为什么要开展预防艾滋病 、梅毒和乙肝母婴传播工作及重要性 梅毒：患梅毒孕妇可致胎儿流产、早产、死胎、死产、生长发育受限、先天梅毒；若孕妇梅毒未经治疗则母婴传播机会为76.92%；根据分期不同传染性亦不同，孕妇早期梅毒（、期梅毒）传染性最强，胎儿几乎100%被感染，发生胎儿流产、早产、死胎死产或新生儿死亡几率更高；即便是晚期梅毒孕妇，感染胎儿的可能性也近30%；先天梅毒对儿童危害大，病情重，可侵犯所有器官，病死率和致残率均明显增高，如角膜炎、神经性耳聋、骨膜炎、鞍

6、鼻等；17为什么要开展预防艾滋病 、梅毒和乙肝母婴传播工作及重要性患梅毒孕妇早期规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒可明显降低，可防止90%以上的先天梅毒发生；妊娠期梅毒常无明显的临床症状，多为隐性梅毒，因此主要靠血清学诊断；因此，对所有孕妇应在孕早期或第1次产前检查时常规行梅毒血清筛查，及早发现阳性孕产妇和及早规范治疗。18为什么要开展预防艾滋病 、梅毒和乙肝母婴传播工作和重要性 乙肝:围生期感染乙肝病毒的婴儿，80%持续携带，以后成为慢性乙肝病毒携带者、慢性乙肝，容易发展为肝硬化或原发性肝癌；WHO2001年指南指出HBsAg携带者中90%是围产期感染；HBeAg阳性母亲在围产

7、期传染新生儿的危险为70-90%；HBeAg阴性、 HBsAg阳性母亲在围产期传染新生儿的危险为5-20%；20为什么要开展预防艾滋病 、梅毒和乙肝母婴传播工作和重要性对胎婴儿的影响：流产、胎死宫内7.6913.09%、早产2531.6%、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息15.7%、围生期死亡11.5317.85%，母婴传播。发生率与孕妇黄疸严重程度相关，妊娠晚期对胎儿的影响尤大。干预后感染率明显下降：联合免疫:双阳母亲的婴儿感染率10%；单阳母亲的婴儿感染率为4%；单用疫苗：双阳母亲的婴儿感染率25%；单阳母亲的婴儿感染率为10%；因此，对所有孕妇应在孕早期或第1次产前检查时常规行乙肝检测，及早发现

8、阳性孕产妇和及早规范干预。因此，开展预防艾滋病 、梅毒和乙肝母婴传播工作，可以保护和挽救更多的儿童21预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播政策与策略贵州省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案（省级：5月下发黔卫办发201197号,地级：黔南卫发20124号）策略 加强政府领导，落实部门责任 开展社会动员，促进广泛参与 整合服务资源，提高干预效果 扩大覆盖范围，促进常规开展 23联合国全球PMTCT综合策略24预防HIV母婴传播的四个策略HIV感染孕产妇及所生儿童的干预要点应用抗艾滋病病毒药物 :孕产妇及所生儿童；住院分娩和提供适宜的安全助产服务 ；提供科学的婴儿喂养咨询、指导 ；为艾滋病感染孕

9、产妇所生儿童提供随访与艾滋病检测；根据指征预防性应用复方新诺明。 26对HIV感染孕产妇的技术服务流程 尽早为孕产妇提供规范的艾滋病抗体筛查，及时对艾滋病筛查结果阳性者进行艾滋病确认试验，尤其要确保临产孕产妇尽早获得艾滋病抗体筛查，以及时为产时筛查阳性孕产妇及所生儿童提供艾滋病母婴传播的干预措施。孕产妇艾滋病抗体检测及服务流程见附件2 图2和图3。 2728附件1预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程孕期 产时 产后孕产妇结合孕产期保健，提供艾滋病、梅毒、乙肝检测及咨询艾滋病感染孕产妇梅毒感染孕产妇乙肝感染孕产妇未感染孕产妇常规孕产期保健定期检查应用抗病毒药物预防机会性感染定期随访规范治疗定期

10、随访疾病治疗监测肝功能定期随访住院分娩、安全助产服务产后应用抗病毒药物母亲应用抗病毒药物儿童应用抗病毒药物喂养指导与支持定期随访与检测预防机会性感染提供转介服务儿童预防性治疗定期随访检测先天梅毒治疗儿童注射乙肝免疫球蛋白常规产后保健及儿童保健服务、关怀支持服务3030产时艾滋病抗体检测及服务流程附件2一、抗病毒药物的应用应用的目的抗艾滋病病毒药物方案选用原则HIV 感染孕产妇及所生儿童抗病毒用药方案（国家实施方案中的用药方案附件4 ）抗病毒药物剂量和方法抗病毒用药监测和注意事项注意：抗病毒药物服用前需要知情同意，签署知情同意书31（一）抗艾滋病病毒药物应用的目的预防艾滋病母婴传播的关键措施之一

11、WHO提出，PMTCT的目标为需要治疗的HIV感染孕妇提供高效的抗病毒治疗服务，同时预防母婴传播（选治疗方案）；为还不需要治疗的孕产妇提供有效的方法来预防艾滋病母婴传播的发生（选预防性用药方案）。 32（二）抗艾滋病病毒药物方案选用原则提供抗艾滋病病毒药物前，应当对孕产妇进行艾滋病症状观察、CD4+T淋巴细胞计数及病毒载量检测，并对孕产妇的感染状况进行评估，确定临床分期，结合CD4+T淋巴细胞计数及病毒载量检测结果，选择适宜的抗病毒用药方案。3334根据临床分期和CD4细胞计数检查结果-选择妊娠妇女抗病毒服药方案抗艾滋病病毒药物方案选用原则（三）HIV 感染孕产妇及所生儿童抗病毒用药方案国家实

12、施方案中的用药方案附件4 预防性抗病毒用药方案治疗性抗病毒用药方案35预防性抗病毒用药方案孕期开始用药36预防性抗病毒用药方案孕期没有接受HIV检测，临产时才发现感染的用药37预防性抗病毒用药方案产后才发现感染的用药38治疗性抗病毒用药方案3940（四）抗病毒药物剂量和方法孕产妇抗病毒药物剂量和用法：凡在上述方案中未提到用量和用法者，一律按照以下要求使用。AZT（齐多夫定）：300 mg/次，每日2次3TC（拉米夫定）：150 mg/次，每日2次LPV/r（克力芝）：400/100 mg/次，每日2次EFV（依非韦伦）：600 mg/次，每日1次NVP（奈韦拉平）：治疗，200 mg/次，每日

13、2次抗病毒药物剂量和方法 婴儿抗病毒药物剂量和用法：凡在上述方案中未提到用量 和用法者，一律按照以下要求使用。NVP（奈韦拉平）出生体重 2500g，15 mg（=1.5 ml）/次，每日1次出生体重 2000，且2500g，10mg (=1.0ml) /次，每日1次出生体重 2000g，2 mg/kg（=0.2 ml/kg）/次，每日1次AZT（齐多夫定）出生体重 2500g，15 mg（=1.5 ml）/次，每日2次出生体重 2000，且2500g，10mg (=1.0ml) /次，每日2次出生体重 2000g，2 mg/kg（=0.2 ml/kg）/次，每日2次出生后尽早（612小时内）

14、开始服用，持续46周41注意：分娩期初次筛查阳性的处理原则对于孕期未做HIV检测的已经临产来医院的孕产妇，在没有充分的时间进行复测和确认试验的情况下，应及时应用两种不同厂家或不同原理的快速试剂同时进行检测：两种试剂检测结果均为阴性则视为阴性，正常分娩；任何一种试剂检测结果为阳性反应或两种试剂均出现阳性反应，应暂时按照阳性结果处理，及时告知受检者并进行咨询，在知情同意原则下，采取预防艾滋病母婴传播综合干预措施，产程中及时给产妇服用抗病毒药物（需签署知情同意书），提供新生儿的干预（母两种筛查结果均为阳性的孩子，直接先按阳性干预；母两种筛查结果一阴一阳者尽快用高特异性ELISA试剂再次检测，结果阳性

15、按阳性干预、结果阴性按正常儿管理）；如确认结果回来为阳性，则继续相应的干预措施；如确认结果为阴性，则及时终止已采取的干预措施，并做好咨询解释工作。42（四）抗病毒用药监测和注意事项在应用抗病毒药物前和用药的整个过程中，应当为感染孕产妇及所生儿童提供持续的咨询指导和随访监测服务，监测服药的依从性、副作用和开展实验室检查；如果在孕期终止用药，病情会恶化，传播给婴儿的几率增加；告诉产妇，婴儿必须完成整个服药疗程；如果忘记按时服药，发现后立即补服，若未及时补服，不必在下次服用时加倍；在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应；如果计划使用AZT，需监测血色素；AZT适用于血红蛋白高于90g/L的患者，对

16、贫血患者（Hb90g/L）或基线时中性粒细胞低于0.75109/L，可选择TDF或 d4T代替，待上述情况好转后，可尽快换成AZT；43抗病毒用药监测和注意事项若用药期间，孕产妇出现Hb7g/dl时，改用不含AZT的用药方案，选用TDF（替诺福韦 ）或d4T（司他夫定）孕产妇定期进行血常规、尿常规（每月一次）、肝功能、肾功能等检测（每3月1次），酌情增加检查次数，密切关注可能出现的药物副作用；在发现孕产妇感染艾滋病时，孕期每3个月和产后46周对孕产妇各进行一次CD4+T淋巴细胞计数的检测；在发现孕产妇感染艾滋病时和孕晚期各进行一次病毒载量的检测；克力芝对血脂的代谢有影响，因此使用含有克力芝的用

17、药方案的孕产妇应定期监测血脂（服药前检测血脂，用药后每三个月进行甘油三酯的检测）若艾滋病感染孕产妇的血脂较高，EFV可作为克力芝的替代。建立相关监测随访记录资料附件1-3（与所有阳性档案归在一起）。44（五）常用抗病毒药物的副作用及安全性服药后的常见副作用，如恶心、腹泻、头痛、发热等常发生在用药的初期，一般可在用药23周后消失；在服药过程中还可能发生其他副作用，如巩膜发黄、面色苍白、腹痛剧烈、呼吸短促、皮疹、四肢疼痛等，如果这些症状持续存在，应到医院就诊。45消化系统：恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，多由去羟肌苷（ddI）和齐多夫定（AZT）引起，常出现在用药前2个月。骨髓抑制：是服用抗病毒药物，尤

18、其是AZT的一种常见副反应。贫血和中性粒细胞减少常在用药的前4个月出现。因此，若妊娠妇女发生了严重贫血（血红蛋白1:8 20% 95 % 300 母亲 RPR 2年），但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小；分娩时产道传播；有报道，母亲若乳房有皲裂或破溃等母乳喂养可以传染；106预防梅毒母婴传播相关其他知识介绍梅毒血清学试验的结果解释RPR， TPPA RPR假阳性RPR， TPPA 现症梅毒 RPR， TPPA 极早期梅毒, 以往感染过梅毒，部分晚期梅毒RPR， TPPA 排除梅毒感染, HIV/AIDS患者合并梅毒感染107预防乙肝母婴传播的干预技术108乙肝感染孕产妇及所生儿童管理

19、原则首先首诊医院对于检测为乙肝感染孕产妇，要了解肝脏损伤的程度，是否适宜妊娠；应常规行肝、脾脏的B超检查；请会诊，给予相应的治疗；重症肝炎孕妇病情危重,需积极治疗，妊娠早期待病情好转后施行人工流产，妊娠中、晚期如经治疗后病情继续恶化,则应尽快终止妊娠；孕期每月检查ALT、AST1次，每36月重复1次肝脏B超；提供住院分娩和安全分娩；其次是助产机构对乙肝感染产妇所生新生儿，在生后24小时内免费注射乙肝免疫球蛋白，同时按照免疫接种程序，接种乙肝疫苗，并及时将阳性情况和干预情况报告在每月的月报表中。 109主要内容预防乙肝母婴传播的干预措施预防乙肝母婴传播的相关其他知识110方案：乙肝免疫球蛋白（H

20、BIG）和乙肝疫苗联合免疫；方法（项目要求） ：HBsAg 阳性母亲的新生儿：出生后24 h 内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，最好在出生后12 h 内，剂量应100 IU；同时在不同部位接种10 g 重组酵母或20g 中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗；按程序完成0、1、6月龄乙肝疫苗接种；注射部位：臀前部外侧肌肉。111一、预防乙肝母婴传播的干预措施干预效果联合免疫：双阳性母亲的婴儿感染率10%，单阳性母亲的婴儿感染率4%单用疫苗：双阳性母亲的婴儿感染率25%，单阳性母亲的婴儿感染率10%112预防乙肝母婴传播的干预措施母乳喂养问题：可母乳喂养情况（项目和防治指南）：新生

21、儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳不可以哺乳情况（第7版教科书）：母血HBsAg、HBeAg、抗-HBc3项阳性及后2项阳性孕妇，均不宜哺乳；乳汁 HBV-DNA阳性者不宜哺乳；对于不宜哺乳者，回奶时忌用对肝有损害的雌激素，可用生麦芽煎服或用芒硝外敷乳房退奶。113预防乙肝母婴传播的干预措施预防乙肝母婴传播的干预措施婴儿免疫后的监测乙肝病毒的母婴阻断尚不能达到100%免疫是否成功需较长时间的观察114婴儿免疫后几种常见的化验结果单项抗HBs阳性是最理想的结果，100mIU/ml抗HBs、抗HBc二项均阳性为免疫成功，是母婴预防后最常见的结果；如一年后

22、抗HBc不转阴，应查HBV-DNA抗HBs、抗HBc、抗HBe三项阳性，应查HBV-DNA，如为阴性，表示预防有效抗HBs、HBsAg同时阳性，需延长监测时间115二、预防乙肝母婴传播的相关其他知识乙型肝炎疫苗预防HBV感染的最有效方法。接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男男同性恋或有多个性伴和静脉注射毒品者等）。疫苗免疫前是否需要筛查HBV感染标志物，主要是从成本效益考虑，而不是从安全性考虑。自1982年全球实施乙型肝炎

23、疫苗普遍接种以来的实践证明，该疫苗在接种前不筛查是安全的。116不同起始乙型肝炎疫苗接种时间婴幼儿HBsAg检测结果117接种HBV疫苗后免疫应答抗一HBs高应答：100mIU/ml低应答：10100mIU/ml无应答：1000mIUmL的婴儿在24月龄出现抗体效价下降，抗一HBs为1001000 mlUmL的婴儿多数在12月龄开始出现抗体下降。效价越低的婴儿，下降的例数越多，下降出现的时间越早；新生儿期接种乙肝疫苗后，随时间的推移，抗HBs可阴转，但仍具有对HBsAg的特异性免疫回忆反应，是再感染的有力免疫屏障；新生儿期接种乙肝疫苗可受益终生；对疫苗有应答者中很少有HBV慢性感染；118免疫

24、无应答分析疫苗因素：注射剂量不够。乙肝疫苗免疫后抗HBs的阳转率随着疫苗的抗原含量增加而提高。机体因素：性别、年龄、体重、遗传因素等。接种因素：包括接种途径、接种部位、接种针次、免疫程序等其它因素：母亲HBV感染指标的状况、疾病因素、不良嗜好因素、病毒变异等；母亲HBsAg阳性的新生儿在全程接种后复测抗体，4.6%15%的儿童不产生抗HBs或仅产生低滴度的抗HBs（小于10IU/L），这些人称为对乙肝疫苗的无应答或弱应答，包括免疫功能抑制或免疫功能正常者。119低或无免疫应答的处理全程免疫后，检测抗体（抗HBs）滴度，如低应答或无应答，首先要考虑是否HBsAg阳性。HBsAg和抗HBs均阴性，

25、可以重新接种一个（或两个）全程免疫，或用不同种乙肝疫苗交替使用，如酵母疫苗不产生抗体，换用CHO疫苗。正确接种6针乙肝疫苗后不产生抗-HBs者5%仍无应答，可接种1针60 g重组酵母乙型肝炎疫苗。120计划免疫技术管理规程阳性母亲的新生儿，第2针在第1针接种后1个月接种（12月龄）；第3针在第1针接种后6个月（58月龄）接种。如果出生后24小时内未能及时接种，仍应按照上述时间间隔要求尽早接种。如果第2针或第3针滞后，应尽快补种。第2针和第1针间隔不得少于1个月。如第2针滞后时间较长，第3针与第2针间隔不得少于2个月，并且第1和第3针的间隔要在4个月以上。乙肝疫苗第一针后有30%的人产生抗体，而

26、第二种后有50%70%，第三针后90%产生抗体。121乙肝疫苗在28条件下贮存、运输；贮存量一般不得超过2个月的使用量；承担接种工作的接生单位必须配有可以贮存乙肝疫苗的冰箱；基层接种单位要有专人负责疫苗的管理，建立健全疫苗领发、保管制度，设立疫苗专用帐本，做到帐、苗相符；填写新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡，并由儿童监护人及时报送至其居住地所在的基层接种单位，接生单位接种后要保留存根以备核查。122乙肝疫苗储存应避免将乙肝疫苗与其它疫苗在一个注射器内混合后接种。乙肝疫苗在使用前要充分摇匀，使疫苗液中的氢氧化铝胶体完全悬浮。如果未能将乙肝疫苗中氢氧化铝胶体完全悬浮均匀，或因贮藏不当导致氢氧化

27、铝胶体呈块状，其接种效果将明显降低或完全无效。如乙肝疫苗安瓿破裂、容量不足、变质、有摇不散的凝块、超过效期，均不得使用。乙肝疫苗不得冻结，冻融后的乙肝疫苗不得使用。乙肝疫苗接种必须严格执行安全注射操作制度。123乙肝疫苗接种注意事项乙肝免疫球蛋白乙肝免疫球蛋白使用禁忌症禁忌症：超敏性体质，IgA缺乏使用后6周3个月内可降低减毒活疫苗的作用：如麻疹疫苗、风疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、水痘疫苗乙肝疫苗和HBIG的作用乙肝疫苗系主动免疫，产生的保护性抗体持续时间长，并有记忆性免疫反应，故可终身受益。主要针对HBV母婴的产时、产后传播。HBIG系被动免疫，产生的保护性抗体持续时间短，无记忆性免疫反应。主

28、要针对HBV母婴的产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白。124HBIG应在生后24小时之内注射，越早效果越好：乙肝病毒侵入人体后在肝细胞内繁殖，抗HBs只能在体液中不能进入肝细胞；HBIG出生48小时后注射，其预防作用明显减小，超过7天无效；肌注HBIG 23 h，外周血内抗-HBs水平开始升高，25天达到高峰，其半衰期平均为24.03.8天，对人体的保护时间平均为3周；HBIG有效性与新生儿母亲HBV传染性大小有关；125乙肝免疫球蛋白的使用注意事项乙肝免疫球蛋白正常为冷藏储存方式210 ，在常温下(25 摄氏度)不宜保存超过30分钟；乙肝免疫球蛋白应冷藏贮存，严禁冻结，久存可能出现低量沉淀，但

29、一经摇匀立即消散。若有摇不散的沉淀、异物或安瓿有裂纹等，均不可使用。126意外暴露HBV后的预防在意外接触HBV感染者的血液和体液后，按照以下方法处理：血清学检测：立即检测HBV-DNA、HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBc、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST），并在3个月和6个月内复查。主动和被动免疫：已接种过乙型肝炎疫苗，抗HBs10 IU/L者，不进行特殊处理；未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗HBs10 IU/L或抗HBs水平不详，应立即注射HBIG 200400 IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗（20g），于1个月和6个月后分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗各2