口腔颌面外科学：颞下颌关节疾病(续)

1、口腔颌面外科讲课颞 下 颌 关 节 疾 病(续) 本次讲课内容颞下颌关节脱位颞下颌关节强直颞下颌关节囊肿、肿瘤及瘤样病变颞下颌关节紊乱病复习颞下颌关节紊乱病的定义及临床表现颞下颌关节紊乱病的治疗原则颞下颌关节紊乱病的分类及各型特点颞下颌关节脱位 Dislocation of the Temporomandibular Joint 了解颞下颌关节脱位的病因、分类掌握颞下颌关节脱位的临床特点和手法复位方法了解手术复位的方法颞下颌关节脱位颞下颌关节脱位颞下颌关节脱位 Dislocation of Temporomandibular Joint Dislocation of Condyle 髁突脱出关

2、节窝以外，超越了关节运动的正常限度，且不能自行复回原位。颞下颌关节周围肌肉颞下颌关节囊和韧带颞下颌关节运动颞下颌关节脱位颞下颌关节脱位颞下颌关节脱位病因外伤：开口状态下，下颌受到外力打击突然大张口：打呵欠、唱歌、咬大块食物等;医源性因素：口、咽部治疗时、 口腔插管、喉镜或食管镜检，使用开口器、产钳等解剖因素：关节囊、关节韧带松弛药物性肌功能紊乱：如吩噻嗪类药物医源性因素及预防口腔临床检查、治疗中时有发生全口义齿取模、试戴等下牙槽神经阻滞麻醉、下颌智齿拔除等上下颌磨牙开髓根管治疗等意义：了解脱位的各种诱因, 预防脱位的发生 口腔治疗过程中的“关节保护”观念颞下颌关节脱位病因颞下颌关节脱位分类部位

3、：单侧、双侧脱位性质：急性、复发性、陈旧性脱位急性脱位：脱位时间2W Acute Dislocation陈旧性脱位：脱位时间2W Protracted Dislocation复发性脱位：反复发生脱位者，也称习惯性脱位 Recurrent Dislocation，Habitual Dislocation颞下颌关节脱位分类脱位方向： 前方、后方、上方、侧方 1.急性前脱位: 最常见关节窝在关节上方及后方形成骨性限制双侧联动关节制约着内、外侧移位2. 其他方向的脱位： 多伴关节窝、关节结节、髁突骨折及颅脑损伤等向后突出到外耳道鼓室以及茎突外侧向上可进入颅中窝向内髁突可达关节窝的内侧向外可移至关节窝外

4、侧，常伴 对侧髁突颈骨折颞下颌关节脱位分类急性前脱位 (Acute Anterior Dislocation)1. 下颌运动异常：开口状，不能闭口2. 面型异常：单侧脱位: 下颌前伸并偏向健侧，患侧变平，健侧丰满双侧脱位: 下颌前伸，两颊变平，脸形变长 急性前脱位的临床表现Acute Anterior DislocationAcute Anterior Dislocation3. 合关系异常：双侧脱位：前牙呈开合或反合状单侧脱位：颏中线及下前牙中线偏向健侧，健侧后牙呈反合状急性前脱位的临床表现4. 髁突位置异常： 触诊耳屏前空虚, 髁突位于颧弓下5. 其它: 患侧关节区与咀嚼肌区疼痛言语不清不

5、能咀嚼吞咽困难，流涎急性前脱位的临床表现X线检查- Bilateral Anterior DislocationX线检查- Unilateral Anterior Dislocation诊断与鉴别诊断诊断： 临床表现和X线检查鉴别诊断： 髁突骨折 鉴别诊断鉴别诊断急性前脱位与髁突骨折鉴别诊断临床表现 急性前脱位 髁突骨折下颌运动开口状、不能闭口不能大张口面型单:下颌偏健侧，健侧丰满双:下颌前伸，脸形狭长单:下颌偏患侧，患侧丰满双:面型缩短、丰满合关系单:中线偏健侧，健侧反合双:前牙开合或反合单:中线偏患侧，患侧后牙早接触双: 双侧后牙早接触，前牙开合髁突触诊耳屏前空虚，位于颧弓下耳前肿胀明显，

6、触压痛明显X线检查髁突位于关节结节前方髁突有骨折线急性前脱位的治疗治疗原则 及时复位与限制下颌运动 注意：关节脱位时间越长, 复位越困难复位方法：口内法与口外法口内复位法患者精神放松医、患体位医生手法及用力方向急性前脱位的治疗口内复位法12354口内复位法两侧复位困难时,可先复一侧, 再复另一侧合并髁突骨折者, 应行手术治疗急性前脱位的治疗口内复位法：复位方法视频急性前脱位的治疗口外复位法：患者和术者的体位医生手法及用力方向急性前脱位的治疗限制下颌运动：颅颌绷带或弹力绷带固定，限制下颌运动 固定 20天，开口度 1 cm进食：流食或半流食急性前脱位的治疗复发性脱位 ( Recurrent Di

7、slocation )颞下颌关节反复发生脱位者，又称习惯性脱位病因：临床表现：同前脱位治疗：硬化剂注射、肉毒素注射、手术治疗等 手术治疗：关节结节增高术、关节结节凿平术、关节囊紧缩术、翼外肌切开术等陈旧性脱位 ( Protracted Dislocation )定义：脱位时间超过两周以上者治疗：全麻下复位 手术复位：耳前切口 可配合颌间牵引小 结 颞下颌关节脱位的病因颞下颌关节脱位的分类急性前脱位的临床表现急性前脱位的治疗原则手法复位：口内法、口外法复发性脱位的治疗方法颞下颌关节强直Ankylosis of the Temporomandibular Joint 颞下颌关节强直本节要点掌握颞下

8、颌关节强直的分类掌握关节内强直的临床表现和治疗原则熟悉关节外强直的临床表现、诊断和治疗原则了解颞下颌关节强直的病因机制、混合性强直的判断和治疗方法颞下颌关节强直定义: 颞下颌关节强直是指因关节内或关节外器质性病变导致患者长期开口困难或完全不能开口的疾病。颞下颌关节强直分类关节内强直( intracapsular ankylosis ): 又称真性关节强直 纤维性强直( fibrous ankylosis ) 骨性强直( bony ankylosis )关节外强直 ( extracapsular ankylosis ): 又称假性关节强直，颌间挛缩混合性强直( mixed ankylosis )

9、: 关节内、外强直病因：创伤: 为主要原因，占85% 颏部外伤、髁突骨折、产钳损伤等感染: 化脓性中耳炎、化脓性关节炎、下颌骨骨髓炎、腮腺炎等其他: 类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等 颞下颌关节内强直( intracapsular ankylosis ) 病理变化： 关节面的破坏, 关节盘移位，关节窝、关节结节、髁突之间发生纤维性或骨性愈合 关节内血肿血肿机化纤维化骨桥形成 骨性强直扩大，完全骨融合颞下颌关节内强直颞下颌关节内强直 易发生关节强直的髁突骨折类型粉碎骨折矢状骨折 特点： 破坏关节软骨面 关节盘发生移位临床表现: 1. 开口困难: 进行性加重甚者完全不能张开 2. 髁突活动度减弱或消

10、失： 耳前、耳内触诊患侧无动度或动度减弱， 健侧有动度颞下颌关节内强直临床表现: 3. 面下部发育畸形: 儿童明显 单侧: 不对称畸形 (患侧丰满，健侧狭长) 双侧: 下颌后缩, 小颌畸形 阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征 （Obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome , OSAHS ）颞下颌关节内强直临床表现: 4. 合关系错乱: 牙弓变小狭窄,下前牙代偿性唇倾且扇形分开、下磨牙舌倾等 颞下颌关节内强直 5. 影像学表现： 曲面体层： 下颌支、下颌体明显短于对侧, 角前切迹明显，髁突和关节窝骨质融合成骨球状颞下颌关节内强直 5. 影像学表现

11、： CT分型：I 型：关节解剖形态尚存，关节间隙模糊，骨质不规则破坏，尚未形成骨球，纤维性强直型：髁突和关节窝部分骨性融合III型：全关节骨融合，骨球形成，骨球内存在透射带型：骨球内透射带消失，骨块波及下颌切迹，冠突、颧弓、下颌切迹影像消失颞下颌关节内强直影像学检查：CT分型型型型型手术治疗：根据病变的性质/类型/部位/范围决定具体方案 关节松解术( arthrolysis ) 、关节成形术( arthroplasty )手术原则1. 关节切除的部位和范围： 关节松解术： 型纤维性强直 部分关节成形术：型，髁颈以上截骨，去除外侧骨球 全关节成形术： 、 型颞下颌关节内强直的治疗2. 截骨间隙的

12、处理： 至少10mm间隙; 点面接触；残余关节盘 插补物（间充物）： 颞肌筋膜瓣、阔筋膜、真皮脂肪等自体材料颞下颌关节内强直的治疗3. 关节重建：恢复升支高度，重建髁突 升支截骨垂直牵引成骨术 正颌外科 ( BSSRO、颏成形 ) 肋骨肋软骨、跖骨、胸锁关节移植：儿童 冠突移植 人工关节：复发颞下颌关节内强直的治疗颞下颌关节内强直的治疗颞下颌关节内强直的治疗颞下颌关节内强直的治疗4. 手术年龄问题 : 早期手术；12-15岁后手术5. 关节内强直伴小颌畸形的处理： OSAHS 及早手术颞下颌关节内强直的治疗预 后影响复发的因素： 复发率 10%-55%年龄因素:儿童切骨多少: 至少10mm插补

13、物放置骨膜处理与复发预 后影响复发的因素： 术后开口练习强直程度手术方法及操作: 保留关节盘、解除粘连、 避免出血及感染、冠突处理等 关节外强直( extracapsular ankylosis ) 颌间挛缩 ( intermaxillary contracture )病因： 创伤：上颌结节、升支部开放性骨折或火器伤 烧伤：理、化烧伤 放疗：鼻咽癌、颞下窝肿瘤等 坏疽性口炎：罕见 医源性：关节外强直关节外强直 临床表现:张口受限或完全不能张口口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形合关系异常：不常见 髁突运动减弱或消失关节外强直 影像学表现: 关节窝和关节间隙清晰可见上颌与下颌支间间隙可变窄、密度增高，

14、骨化灶关节外强直关节外强直关节外强直的治疗: 外科手术恢复开口度切断或切除颌间挛缩的瘢痕凿断颌间粘连的骨质组织缺损修复(植皮或皮瓣移植) 关节外强直的治疗混合性关节强直:关节内、外强直同时存在混合性关节强直的治疗 关节内、外强直综合治疗, 难度大关节成形上下颌骨间骨性粘连解除组织缺损修复(植皮或皮瓣移植)混合性关节强直强直类型关节内强直关节外强直病史外伤史、化脓性病史等上下颌骨骨折、烧伤、放疗史、口腔溃烂史等颌间瘢痕无有面下部发育严重畸形，小颌畸形（成年后患病不显）畸形较轻（成年后患病无影响）咬合关系严重错乱（成年后患病不显）轻度错乱（成年后患病无影响）X线表现关节间隙消失，关节部融合呈骨球状

15、；纤维性强直关节间隙存在但模糊关节区正常，上颌与下颌升支间间隙可以变窄，密度增高，骨化灶 关节内和关节外强直的鉴别诊断小 结颞下颌关节强直的分类颞下颌关节内强直的临床表现和治疗原则关节内强直病因、病理变化关节外强直的临床表现、诊断和治疗原则混合性强直诊断和治疗方法颞下颌关节囊肿、肿瘤及瘤样病变Cysts, tumors and pseudotumors of the temporomandibular joints 要求：了解颞下颌关节囊肿、肿瘤及瘤样病变的临床表现及影像学特点颞下颌关节囊肿、肿瘤及瘤样病变 临床上较少见 最常见的症状和表现为关节区肿胀、疼痛、 关节运动受限、面型偏斜、杂音等与

16、TMD鉴别影像学检查是诊断这类疾病的重要手段X线检查和CT扫描：关节间隙的改变，髁突、关节窝以及颅底骨质的破坏等MRI检查：病变位置、范围、与周围组织的关系，某些特征性改变，有助于鉴别诊断和治疗设计最终确诊: 病理学检查颞下颌关节囊肿、肿瘤及瘤样病变颞下颌关节区囊肿腱鞘囊肿：无上皮衬里胶原组织黏液样变性腱鞘囊肿多认为可能与劳损、创伤有关滑膜囊肿：上皮衬里真性囊肿关节腔内压力升高滑膜上皮疝出颞下颌关节区良性肿瘤及瘤样病变 骨瘤骨软骨瘤滑膜软骨瘤病弥漫型腱鞘巨细胞瘤动脉瘤样骨囊肿晶体性沉积性关节病软骨母细胞瘤髁突骨瘤及骨软骨瘤 Osteoma, osteochondroma髁突骨瘤、骨软骨瘤临床表

17、现：常无明显自觉症状，仅以关节区膨隆、下颌偏斜就诊，生长缓慢影像学表现：病理学改变：均为过度增生变化 骨瘤：骨性成分 骨软骨瘤：骨及软骨两种成分；软骨帽治疗：手术切除（耳前入路，正颌手术)滑膜软骨瘤病Synovial chondromatosis 滑膜软骨瘤病: 为关节、滑膜囊或腱鞘的滑膜内发生的良性、结节性软骨增生 其病因尚不明确，可能与创伤及感染有关Milgram（1977）分期： 期：滑膜内软骨化生病变活动，无游离体形成 期：可见滑膜内骨软骨结节，并伴有关节腔内骨软骨性游离体形成 期：滑膜内病变静止，多个游离体形成滑膜软骨瘤病治疗：手术治疗 包括关节镜外科及开放外科手术 应尽可能去除游离

18、体及病变的滑膜组织弥漫型腱鞘巨细胞瘤 Diffuse tenosynovial giant cell tumourD-TSGCTs：是一种具有局部侵袭性的肿瘤，分为关节内或关节外型。主要作用于负重关节，如膝、髋、踝、肘及肩关节等，颞下颌关节少见 2013年WHO曾被称为弥漫型巨细胞瘤、色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）弥漫型腱鞘巨细胞瘤临床表现为耳前区肿胀或肿块、疼痛、开口受限等，类似TMD表现CT、MRI检查以及针吸细胞学检查对该病诊断有重要作用弥漫型腱鞘巨细胞瘤临床表现为耳前区肿胀或肿块、疼痛、开口受限等，类似TMD表现CT、MRI检查以及针吸细胞学检查对该病诊断有重要作用晶体性关节病焦磷酸钙盐沉积症Calcium pyrophosphate deposition disease (CPDD)临床表现：CT检查：病理学检查：偏振光显微镜动脉瘤样骨囊肿 (Aneurysm