2022医学课件围术期输血与输液的新观点

1、 围术期输血输液周素敏第一页，共五十七页。输液治疗第二页，共五十七页。术中补液的目的术中液体治疗的最终目标是输液缺乏引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心功能不全和组织水肿。必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，电解质正常，酸碱平衡，内环境稳定，器官功能正常。第三页，共五十七页。手术、麻醉本身所致的生理改变对液体平衡的影响椎管内麻醉 交感N阻滞 相对性血管容量扩张。严重脱水、服用抗高血压药和利尿药的病人，麻醉后 血压 应麻醉前补足液体，有时需用血管活性药。吸入麻醉药 降低机体对低血容量的应激反响能力，如抗利尿激素手术应激性 生理反响(

2、-)各种静脉、吸入麻醉药对心脏功能、静脉回心血量及血管张力均会产生不良影响。机械通气 心钠素 抗利尿激素 水钠潴留。第四页，共五十七页。术中输入液体总量=补偿性扩容量CVE+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙缺失量第五页，共五十七页。补偿性扩容量CVE：指由于麻醉本身引起一定范围或某一程度上的血管扩张和心功能抑制即麻醉导致的相对血容量缺乏全麻57ml/kg。生理需要量：4-2-1法那么 第一个10Kg：4ml/kg.h，第二个10kg：2ml/kg.h，其余：1ml/kg.h。 如果当时尚有额外丧失量(如胃肠引流等)，必须同时补充已丧失的水与Na+(一般用0.45%NaCl)累积损失

3、量：指术前生理需要量因疾病、外伤引起额外缺失和向第三间隙丧失，造成有效血容量缺乏。严密监测血流动力学指标、尿量等估计。第六页，共五十七页。 计算：生理需要量*禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丧失量。继续损失量：指术中额外损失量(如血、腹水、手术部位蒸发丧失)等。用晶体、胶体液或血补充。再分布：又称第三间隙丧失，主要由于组织水肿或跨细胞液体转移所致第七页，共五十七页。术中输液方案术前评估病人生理状态，计算缺失量计算每小时生理需要量计算禁食所造成的缺失量评估麻醉方式将引起的相对容量缺乏，所需扩容量(CVE)评估手术中的出血量评估手术方式所引起的第三间隙丧失量监测生命体征和尿量。第八页，共五十七页

4、。 例：70Kg拟胃切除术，Hb150g/L1、评估生理状态，计算额外损失量；2、计算生理需要量；依据4-2-1法那么：110ml/h；3、计算禁食所造所造成的缺失总量(累积缺失量) 110ml/h*10h=1100ml，1/2量手术1h内输完，余23h补完。4、计算补偿性扩容量(CVE)按57ml/kg计算，5ml*70kg=350ml。5、术中出血量。20%用3:1晶体输入。6、第三间隙丧失量：大(48 ml/kg.h)、中(24 ml/kg.h)、小(02 ml/kg.h第九页，共五十七页。实际补液分两步1、扩容阶段：术前体液累计缺失量和麻醉诱导后的补偿性扩容量(CVE)；2、维持阶段：

5、补充术中继续丧失量，生理需要量，第三间隙丧失量,尿量5080ml/h，Bp、HR正常，CVP412cmH2O。第十页，共五十七页。简易评估和围术期补液方法生理需要量/d成人：20003000ml或3050ml/kg儿童：第一10kg*100ml/kg第二10kg*50ml/kg，第三10kg*25ml/kg围术期生理需要量每日正常根底生理需要量麻醉术前禁食后液体缺失量麻醉手术前病人存在非正常的体液丧失麻醉手术期间体液在体内再分布第十一页，共五十七页。不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液组织创伤程度额外体液需要量(ml/kg)小手术02中手术(胆囊切除术)24大手术(肝脏切除术)48第十二页，共

6、五十七页。治疗液体的选择晶体液 晶体液的优点是价格低，增加尿量，因其为等张掖，所以主要可及时补充细胞外液和其中的电解质。缺点是扩容效率低3-4ml晶体可补充1ml血浆，效应短暂血管内半衰期20-30分，可引起外周水肿，肺水肿。胶体液 胶体液主要适用于循环血容量严重缺乏的患者和麻醉期间需补充血容量的患者。优点：维持血管内容量效率高1ml胶体可补充血浆1ml，持续时间长，外周。第十三页，共五十七页。水肿轻。缺点为价格高，可引起凝血功能障碍或肾功能损害，还可引发过敏反响。5%葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14可保存在血管内，术中除新生儿和1岁以内婴儿以外的患儿和成人很少出现低血糖，因为紧张和应激血糖通

7、常会有所升高，限制术中使用葡萄糖液。第十四页，共五十七页。乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但PH仅6.5，渗透浓度273mOSm/L，乳酸盐不能完全离子化时，渗透浓度255mOSm/L，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用，可给予最接近血浆成分和理化特性的醋酸林格氏液 PH仅7.4，渗透浓度294mOSm/L 。第十五页，共五十七页。输血治疗第十六页，共五十七页。一、历史回忆一Blundell (1818) 开创用人血输血。Landsteiner (1900) 发现了人血的红细胞同种凝集现象，因而发现了人类第一个血型系统ABO血型，开创免疫血液学研究和应用的

8、新纪元。Hortoen (1907) 提出血型鉴定对输血疗法的重要性。Dtterberg (1908) 设计了供、受体血液交叉配血试验并和Epstein 提出了血液可遗传的概念。第十七页，共五十七页。历史的回忆二Hustin (1914), Loutit (1943) 试制出酸性枸橼酸盐葡萄糖ACD血液保存液，使直接输血转为间接输血。本世纪40年代以后，各种别离血液成分的技术和设备不断问世，使成分输血成为可能。第十八页，共五十七页。近年来，人们对血液的认识日益深入，不仅对血液的成分及输血的意义，而且对输血后的并发症有更深入的研究.目前，输血已由输全血进入了成分输血的时代。第十九页，共五十七页。

9、二、成分输血一定义：血液由不同血细胞和血浆组成， 将供血者血的不同成分用科学方法分开，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血。第二十页，共五十七页。优点缺什么成分就补什么成分。将血液成分提纯到高浓度、高效价，并便于保存和运输可防止或减少不必要成份输入，产生输血反响及疾病传播一血多用，节省了血源，减轻了病人经济负担第二十一页，共五十七页。二、成分输血二全血含白细胞、血小板、凝血因子等成份低全血保存一周后具有治疗作用的成份主要是RBC和血浆蛋白 粒细胞6小时后即丧失功能， 血小板24小时后开始破坏，3天后已无治疗价值； 凝血因子保存小时活性损失 ，因子 保存天，活性损失。第二十

10、二页，共五十七页。年，Vogel 就提出，以往输库存全血的患 者有可改输RBC。第二十三页，共五十七页。二、成分输血三成份输血如用红细胞替代输全血是现代输血开展的必然趋势。需输血者，只有很少病例需要输全血，只需输RBC即可满足治疗。第二十四页，共五十七页。在兴旺国家，成份输血高达90100%。我国RBC输注率偏低，这不仅限制了其他成份的别离和利用，也造成了血液资源的浪费，是我们目前一个急需解决的课题。第二十五页，共五十七页。 输血的指征 国内外尚有争议 事实证明，尽管Hb100g/L携氧能力降低，但只要维持足够的血容量，组织仍能保持正常氧合因为人的携氧能力是需氧量的4倍。第二十六页，共五十七页

11、。那么，贫血到何种程度一般病人才难以承受呢？ 资料说明：Hb 70g/L者只有0.的病人因贫血而死亡。在例死亡病人中例来自贫血，其中例死于心脏术后，其余皆死于 gL。第二十七页，共五十七页。美国国立卫生研究所和美国医师学院推荐的输血阈值为g/L。美国血库协会那么建议bgL作为阈值。最近，Hebert 等对病人的输血指征进行研究后指出，低危病人b以gL为宜，高危病人b最好维持在gL第二十八页，共五十七页。年月特别工作组公布的成份输血工作指南 成份输血指南红细胞一般 适用于bgL，很少用于gL以上者。新鲜冰冻血浆常运于比值大于对照值.倍者。血小板常适用于血小板计数L,很少用于L者。冷沉淀物常用于出

12、血和纤维蛋白原.gL及血管性血友病出血对去氨加压素无反应者第二十九页，共五十七页。三、血液保护概念：Blood Conservation) 是指小心地保护和保存病人自己的血液，防止其丧失，破坏和传染，并有方案地管理好、用好这一珍贵的天然资源，预防输血性传播疾病及并发症。第三十页，共五十七页。一血液保护与输血国外报道，择期手术不必要的输血达25%。我国年用血量约800吨，其中外科占600吨。据报道，如果严格控制输血指征，临床总用血量可减少一半，也就是说不必要的输血达50%。转变旧的输血观念。防止输“人情血、“保险血、和把血当作补品。提高全民输血风险意识。 第三十一页，共五十七页。二血液保护的迫切

13、性尽管血液的平安性不断提高，外科手术近年来的开展趋势仍是直接预防或控制失血量，从而减少异体输血。异体输血存在同种免疫，可能传播病原微生物特别是病毒以及可能抑制免疫系统的危险，对术后引发的致死率和癌症复发率有显著影响。第三十二页，共五十七页。WHO报道，每年有1300万单位450ml/单位以上血液没有检验所有传染病毒，世界上有数亿人得不到平安可靠的血液，尤其是在开展中国家，大局部血液来自有偿献血和亲属。有5%10%HIV感染来输血。其他传染尚有HB、疟疾和梅毒等。第三十三页，共五十七页。我国报道：感染人数达1.2亿多；感染率为30%，一些特殊人群中携带者达70%；输血后发生率普遍达1020%，个

14、别地区甚至到达60%70%。中约半数转为慢性，将开展成为肝硬化和肝癌，严重威协着手术病人的健康。第三十四页，共五十七页。据估计，我国性病人数达万，吸毒者达万，有6090%静脉吸毒者检查为阳性，他们同时感染和的时机很大，而是通过输血传染。?北京经济报?报道，年我国感染者将累计达60100万人，每年为此付出人民币46007700亿元。专家预测：假设不迅速采取措施，中国将成为世界上感染人数最多的国家之一。第三十五页，共五十七页。阜外医院复检的库血6644袋中，发现不合格血108袋，其中HAV30袋，HBV32袋，HCV45袋及HIV袋。同种输血实际上是一种有危险的类似器官移植的干预。因此，血液保护迫

15、在眉睫。第三十六页，共五十七页。三血液保护ABC自身输血A： 血液稀释开源 血液回收节流第三十七页，共五十七页。血液稀释输入血代或晶体液补偿围术期失血。大容量血液稀释，即麻醉后给病人输血浆代用品或晶体液以增加循环血量，降低Hct。第三十八页，共五十七页。急性等容血液稀释ANH： 就是在麻醉诱导后，手术失血之前，将病人血液放出1015ml/kg)保存在手术室常温下，同时1：3原那么用晶体或胶体液进行交换，术毕再将保存的自体血全部回输给病人。第三十九页，共五十七页。血液回收简单回收系统: 即将血液收集到含枸椽酸盐或肝素抗凝容器中，然后再通过微孔滤器输回。洗血球机。第四十页，共五十七页。血液麻醉是血

16、液保护的重要组成局部。心血管手术时由于体外循环激活了多种血浆蛋白系统和血细胞，不能防止血液中酶原与生物学材料接触而激活。 血液麻醉(Blood Anesthesia)B第四十一页，共五十七页。体外循环CPB介导的出血血栓形成血管活性物质的产生CPB并发症血浆蛋白酶抑制剂和血小板抑制剂暂时关闭血液成分的早期反响，抑制CPB中凝血过程及“全身的炎症反响暂时的，类似全麻下意识的短暂消失血液麻醉第四十二页，共五十七页。血小板抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂，双嘧大 莫 dipyridamole)可局部保护血小板。凝血酶抑制剂：标准肝素。第四十三页，共五十七页。纤溶酶抑制剂：天然-抗纤溶酶；合成凝血酸、止血芳酸

17、、-氨基乙酸；预防性给药可减少失血3050%。 抑肽酶：乃丝氨酸蛋白酶抑制剂，常有血小板保护作用，可减少失血50%。第四十四页，共五十七页。接触性蛋白酶抑制剂 萘莫司他(nafamostate masilate, FUT-175)能抑制因子 a和激肽释放酶活性及中性粒细胞蛋白酶的释放，但不能防止补体激活，硼精氨酸抑制后二者。 低分子量肝素(enoxaporin ) 抑制补体活性和弹性蛋白酶释放，并减弱激肽释放酶活性。第四十五页，共五十七页。控制性低血压C足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30%。据报道，硬膜外+“浅全麻比单纯全麻效果完善。硬膜外可用于病人术后镇痛，防止疼痛性高血压，可减少出

18、血和渗血。第四十六页，共五十七页。其他促红细胞生成素EPO：在哺乳动物中EPO控制红细胞的生成速度。1977年首次别离的糖蛋白激素。1985年EPO基因通过鉴定并可克隆和移植于仓鼠卵巢细胞中产生与人几乎相同的重组EPO。这是一种非肠道给药的糖基化蛋白，大量实践证明它的平安性和有效性。第四十七页，共五十七页。术前14天用促红细胞生成素EPO可能使病人平均Hb水平增加至150 g/L。可使术中等容血液稀释收集的平均血容量增加。也可降低同种血的需要达5311%。第四十八页，共五十七页。血浆代用品： 低右糖酐类 万汶胶体类 贺斯羟乙基淀粉类 “706 佳乐施 第四十九页，共五十七页。四、输血的新观念一提倡成分输血 输全血并不全，理由是：血液离开循环，发生“保存损害保存液是针对红细胞设计的血小板需要在22振荡条件下保存粒细胞是短命细胞，很难保存因子和在41-3天活性丧失50%第五十页，共五十七页。全血的疗效与红细胞相似，而不良反响却多全血的缺点大量输全血可使循环超负荷全血输入越多，病人的代谢负担越重全血除红细胞外，其余成分均达不到治疗浓度。全血容易产生同种免疫反响保存期太长的全血中微聚物多输血后肺功能不全综合症第五十一页，共五十七页。二新鲜血未必比保存血好输血的目的不同，新鲜全血的含义不一样补充红细胞，保存期内全血视为新鲜血补充粒细胞，8小时内全血视为新鲜血补充血小板，12