ACEI与ARB的正确认识课件

1、中美上海施贵宝制药有限公司ACEI和ARB临床治疗地位的探讨去甲肾上腺素交感神经ACEI和ARB作用机理对比血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素 缓激肽 P物质 脑腓肽无活性碎片 其他AT受体 AT2 受体 AT1 受体有益作用？ 血管收缩 AT1 拮抗剂肾素胃促胰酶组织蛋白酶G弹性酶CAGEtPA紧张肽ACE血管扩张作用 ？血管紧张素17唯有ACEI同时作用于RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7) 受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BK B2 受体 血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽ACE血管紧张素原肾素血管紧张

2、素 IAng IIAT1 受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ARBACEIACEI，一个不断延续的传奇故事ACEI的研究和发展是心血管疾病治疗领域中最不寻常的故事之一证实肾素-血管紧张素(RA)系统的抑制才能使患者受益196070s施贵宝公司科学家Ondetti推测并设计出ACE的活性部位模型1977年全球第一个ACEI开博通上市并用于治疗高血压1981年ACEI扩展到对慢性心力衰竭(CHF)的治疗80s初ACEI可改善左室重构,提高左室功能不全患者的生存率80s末90s初进一步证实梗死后早期应用ACEI有效改善临床转归90

3、s初ACEI对大多数的左室功能正常但有心血管高危因素的患者有益晚期研究ARB主要临床研究心衰ELITE II:治疗心衰，ARB没有比ACEI更多降低死亡率Val-Haft： ARB在降低总死亡率方面与安慰剂相似, 仅更多降低心衰住院率CHARM：ARB治疗不能耐受ACEI的心衰患者有效，ACEI+ARB比单用好，对舒张功能不全心衰，ARB不如ACEI心肌梗死OPTIMAAL:治疗心梗，ARB没有比ACEI更多降低总死亡率，而且ACEI在降低心血管死亡率方面显著优于ARBVALIANT：大剂量ARB取得常规ACEI疗效，ACEI+ARB疗效没有增加，但不良反应增加糖尿病肾病PRIME（IRMA-

4、2,IDNT)：与安慰剂相比, 大剂量ARB可以减少蛋白尿，延缓肾病进程，但不能减少心血管死亡RENAAL：与CCB相比, 大剂量ARB可以减少蛋白尿，延缓肾病进程，但不能降低心血管死亡高血压LIFE权威组织对ACEI/ARB临床应用推荐 糖尿病肾病治疗原则迄今尚无足够资料直接比较ACEI和ARB疗效最新的几个高血压治疗指南均未明确提出ACEI和ARB有明显的疗效和安全性差异最新慢性肾脏病治疗指南建议：糖尿病肾病的治疗，ACEI及ARB均能应用ACEI 在延缓肾病进程同时可以降低心血管事件(ARB无证据)- AJKD糖尿病高血压的降压治疗联合应用降压药物 为了达到目标水平，通常在改善生活行为基

5、础上需要2种或2种以上降压药物联合治疗 ADA指南证据等级B级Diabetes Care 2004;27:S15-S35 初始治疗血压 140/90者应选择下列降压药物（均可降低糖尿病患者CVD事件）中的一种：ACEI，ARB， 受体阻滞剂，利尿剂和钙拮抗剂 ADA指南证据等级A级 ACEI应该常规应用以降低心血管事件年龄55岁合并或没有高血压伴有一个心血管危险因素*心血管病史、血脂异常、微量蛋白尿、吸烟ADA指南证据等级A级Diabetes Care 2004;27:S15-S35 充血性心衰患者：ACEI优于ARB伴冠心病糖尿病高血压患者降压药物选择以RAS阻断剂为基础的治疗模式唯一含膦酸

6、基的ACE抑制剂CO2 (-) (CH2)4P CH2 CO NCO2(-)O(-) OCH2CH2 CH CH CONCO2(-)CH3CH3 (-) SCH2 CH CO NCO2(-)依那普利拉Zn+福辛普利拉+血管紧张素转换酶 卡托普利分类巯基羧基膦酸基Ondetti, 1988.离子捕获是蒙诺在人体心肌细胞内浓度较高的潜在机制Am J Cardiol 1993;72:25H离子捕获细胞内离子状态细胞外分子状态OPOOONOOPOHOONOH膦酸基在心肌细胞的离子捕获100 80 60 40 20 00.1 1 10 100 1000心肌ACE活性的抑制(%)蒙诺雷米普利卡托普利赖诺普

7、利依那普利浓度( mol/L)Am J Cardiol 1993;72:25HACEI心脏保护差异大于相似Zannad et al. Am J Hypertention 1996;9:633-643.ACEI的平均谷峰比70%60%50%40%30%20%10%0%谷峰比T/P 蒙诺 雷米普利 西拉普利 依那普利 赖诺普利 苯那普利 培哚普利 JNC-7 推荐 1-2 次/天 JNC-7 推荐 1 次/天64%51%51%48%40%35%56%蒙诺谷峰比最出色的ACEI，真正一天一次ACEI清除特性 (AHA 声明)药物名称是否通过透析膜清除排泄途径卡托普利是肾脏依那普利是肾脏赖诺普利是肾脏

8、培哚普利是肾脏雷米普利是肾脏福辛普利否肾脏/肝脏喹那普利否肾脏苯那普利无数据肾脏莫西普利无数据肾脏群哚普利无数据肾脏/肝脏Circulation.2001;104:1985-91肾功能不全患者服用不同ACEI的AUC变化严重肾功能不全患者服用不同ACEI后,与肾功能正常者比较的相对药-时曲线下面积(AUC)Data on file.福辛普利拉培哚普利拉1510501.6 3.8 4.0 4.3 4.8 5.1 10.1 12.7雷米普利拉赖诺普利苯那普利拉依那普利拉西拉普利拉喹那普利拉相对AUC值（与正常人比较的倍数)蒙诺老年人群的首选ACEI即往无肾脏病史的老年患者（60岁）存在肾功能减退老年患者服用蒙诺不需调整初始剂量即可获得满意的疗效肾功能减退的患者服用蒙诺未发现药物相关的不良反应