再生障碍性贫血

1、制作人：邹善思河南中医学院再生障碍性贫血（aplastic anemia AA）第1页定义再生障碍性贫血：简称再障，是一个取得性骨髓衰竭综合征，以全血细胞降低及其所致贫血、感染和出血为特征第2页流行病学再障呈世界性分布，国内流行病学调查资料表明，发病率约为0.74/10万人口，较西方国家常见。国内发病以中青年居多，男性略高于女性，原发性多于继发性。第3页病因和发病机制病因继发性化学因素物理因素生物因素原发性约占半数以上，无明确病因可寻，称为原发性再障第4页病因1. 化学原因 各种化学物质和药品，常见有苯制剂、农药、长久染发、药品等2.物理原因 伽马射线 、X线3.生物原因 各种病毒 ，包含肝炎

2、病毒、EB 病毒、微小病毒B19、巨细胞病毒、登革热病毒及HIV病毒等。 病因和发病机制第5页发病机制 （1）造血干细胞内在缺点：CD34+细胞及长久培养起始细胞（LTCIC）显著降低或缺如。（2）造血微环境缺点和造血生长因子异常： 微环境= 基质细胞+细胞因子+细胞外基质; 骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌造血调控因子与正常人不一样； 骨髓基质细胞分泌IFN-、TNF-及IL-2水平升高。第6页 （3）免疫异常 T细胞异常活化，造成Th1/Th2平衡向Th1方向偏移，Th1产生造血因子或负调整因子增多，造成患者CD34+造血干细胞/祖细胞Fas依赖性凋亡增加。（4）遗传原因 部分患者存在对一

3、些致病原因诱发特异性异常免疫反应易感性增强及“脆弱”骨髓造血功效遗传倾向。 第7页造血干细胞质、量异常HSC、HPSHSC过分凋亡免疫异常造血微环境异常造血抑制因子T细胞增殖、分化抑制致病原因造血衰竭第8页临床表现贫血感染出血肝、脾、淋巴结一般不大第9页临 床 表 现Clinical presentations第10页临 床 表 现Clinical presentations1.重型再生障碍性贫血（SAA） 起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。死亡原因多为脑出血和严重感染。 2.慢性再生障碍性贫血(CAA) 起病及进展迟缓，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。第11页实 验

4、室 检 查第12页实 验 室 检 查1. 血象 全血细胞降低 网织红细胞计数降低 贫血普通为正细胞正色素 2.骨髓象（穿刺和活检） 脂肪滴增多，骨髓颗粒降低 多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低 三系造血有核细胞均降低 非造血细胞增多，如淋巴细胞、浆细胞第13页髂后上嵴骨髓穿刺术第14页髂前上棘骨髓穿刺术第15页再障骨髓象1. 网状细胞2. 浆细胞3. 淋巴细胞第16页左：正常细胞骨髓活检组织 （低倍镜 ） 右：重度增生低下骨髓活检组织第17页实 验 室 检 查其它检验 1.细胞遗传学检验：包含染色体分析和荧光原位杂交（FISH） 2.骨髓核素扫描 3.流式细胞术分析 4.体外造血祖细胞培养 5.

5、其它：T细胞亚群分析等第18页诊 断询问病史既往用药史可疑化学和物理因素接触史实验室检查外周血象骨髓象排除其他全血细胞减少的疾病体检如发现淋巴结或脾脏肿大，诊断宜慎重第19页分 型第20页判别诊疗AA与阵发性血红蛋白尿（PNH） 中性粒细胞碱性磷酸酶积分 网织红细胞计数 铁染色 溶血试验第21页AA与骨髓增生异常综合征RA型（MDSRA） MDSRA以三系病态造血为主；外周血可见幼红、幼粒、异常红细胞及异常血小板第22页AA与非白血性白血病 部分急性白血病表现为外周血全血细胞降低，幼稚细胞降低，称为非白血性白血病，但骨髓中仍可见多数原始细胞，可资判别。第23页AA与急性造血停滞 急性造血停滞：

6、是一个骨髓突然停顿造血现象，血象以贫血为主，网织降低或缺如，少数也可有白细胞和（或）血小板降低，类似急性再障表现。 病程中可出现特征性巨大原始红细胞。本病呈自限性，多在1个月内恢复。第24页AA与范可尼贫血（FA） FA:又称先天性再障，中位诊疗年纪为7岁，发生骨髓衰竭时与取得者相同，单纯形态学无法判别。 有躯体发育畸形者易于早期确诊 染色体断裂试验流式细胞术DNA含量和细胞周期检测有利于确诊第25页其它判别诊疗 其它遗传性骨髓衰竭综合征 淋巴瘤伴骨髓纤维化 大颗粒淋巴细胞白血病 多毛细胞白血病等第26页首先要去除病因；综合早期正规治疗支持治疗非重型再障的治疗重型再障的治疗治 疗第27页支 持

7、 治 疗适用于所有AA患者保持卫生，减少感染机会及时应用广谱抗生素及系统性真菌感染的预防和治疗成分输血治疗第28页非重型再障治疗雄激素： 惯用药：司坦唑醇；十一酸睾酮 作用：促进肾脏产生红细胞生成素； 刺激骨髓造血干细胞分化； 副作用：肝功效损害、男性化第29页 2. 环孢素(Cyclosporine A, CSA) 机制：选择性作用于T淋巴细胞亚群，抑制T抑制细胞激活和增殖，抑制IL-2和干扰素产生。 不良反应: 主要肝肾损害；多毛、牙龈肿胀、肌肉震颤，低镁高钾； 血药浓度监测：安全有效血浓度范围为300500ng/ml。 远期不良反应：取得性克隆性疾病。第30页3. 造血细胞因子辅助治疗：

8、促红细胞生成素（EPO），粒细胞集落刺激因子（G-CSF），白介素11（IL-11）等。4. 中医中药辩证治疗。上述药品联用可提升疗效。第31页重型再障治疗1.异基因造血干细胞移植 主要用于重型再障; 年纪小于40岁; 有HLA配型相合供髓者; 未输血、无感染。 缺点：排斥和移植物抗宿主病（GVHD）第32页2. 免疫抑制治疗（IST） 免疫抑制剂: 抗淋巴细胞球蛋白（ALG） 抗胸腺细胞球蛋白（ATG） 环孢素（CSA） 大剂量甲泼尼龙短程冲击治疗 免疫调整剂：丙种球蛋白 单克隆抗体第33页ATG/ALG作用机制 去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血抑制； 免疫刺激作用，经过刺激产生造血调整因子促

9、进干细胞增殖； 对造血干细胞本身有直接刺激作用。第34页ATG/ALG副反应（1）类过敏反应：于输注过程中出现发烧、皮疹、肌肉关节酸痛等，故用前应做过敏试验。（2）血清病反应：ATG/ALG治疗后7-14天，患 者出现高热、皮疹、关节痛、蛋白尿。（3）继发其它克隆性疾病如AML、MDS、PNH等。（4）少数患者可有肝肾功效损害。第35页大剂量免疫球蛋白（HDIG）适合用于以下情况： 肝炎相关性再障伴肝肾功效有损害者； SAA合并感染者； SAA伴血小板严重降低，出血重，输血小 板无效者。第36页治疗进展 麦考酚吗乙酯（MMF），他克莫司（FK506） 抗T淋巴细胞单克隆抗体（McAb-T）：近年来国内汇报用CD3、CD8等McAb-T治疗治疗SAA，临床治疗显著，总有效率79.2%。临床治疗显著，总有效率79.2%。第37页预 后 慢性再障约70%-80%可