医院病历质量奖惩制度

1、医院病历质量奖惩制度一、住院病历奖罚细则：1.病案质量扣罚项目：分为不合格病历扣款项目（指病历质量分小于90分）和单项不合格扣款项目。1.1不合格住院病历（非甲级病历）每份扣1020元。1.2单项扣罚，以下情况出现一项扣10元：1.2.1入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录；1.2.2入院录在入院24小时内未完成；1.2.3入院录无执业医师签名或入院录无书写者签名；1.2.4非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程录；1.2.5病历书写中，重要疾病在体检单中病变部位写错者或诊断部位写错者；1.2.6疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨论记录；1.2.7危重病例

2、缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的；1.2.8缺知情同意书1处的（72小时谈话、术前术中、麻醉、有创操作、输血、贵重药物或材料（超过20元）、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话）；1.2.9缺授权委托书；1.2.10缺有创操作记录或缺手术记录；1.2.11重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、手术记录、体检单或医嘱单；1.2.12发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检验报告）；1.2.13病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张重要检查结果）；1.2.14重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重违反用药原则及剂量规定；1.2.15急会诊未及时完成的

3、；1.2.16缺输血记录；1.2.17缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入院录1处者；1.2.18缺抢救记录者；1.2.19误归入，将其他患者的资料归入的；1.2.20缺手术安全核查单者。1.3有以下项目缺陷扣10.00元：1.3.1缺1处日常病程记录；、1.3.2缺术前小结（急诊除外）术前主刀查房（急诊除外）或术后主刀查房（外院医师主刀由1助查房）1处者；或缺麻醉术后访视者；1.3.3每缺1次主治医师（不包括入院48小时查房记录）、副主任医师、主任医师和科主任查房者；1.3.4择期手术病例术前未完成常规的检查：血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、输血前四项、血常规、尿常规、血型

4、、心电图及胸片；1.3.5输血患者无输血前四项的；1.3.6缺转院记录、阶段小结1处者；1.3.7重要诊断依据不充分；1.3.8内置物标识未贴于病例历中；1.3.9首次病程录完全拷贝现病史内容的。1.4有下列缺陷每项扣10.00元；1.4.1缺既往史、个人史、月经婚育史或家族史中1项的；1.4.2普通会诊不及时或记录不规范；1.4.3重要异常表现（症状、体征或辅检）未作记录；1.4.4手术安全核查单填写缺项，每缺1项；1.4.5前后矛盾：体检结果（体检单、专科体检、首程）过敏史（医生书写的既往史、本次住院发现、护理记录的既往史及首页之间）或职业（首页、入院录）；1.4.6上级医师查房记录上级医

5、师未签字的；1.4.7病理结果未记录及分析者；1.4.8抗生素使用时，有标本不做采集；或抗生素停用、更改、延长使用无分析记录；1.4.9首页中手术切口分类、危重症抢救成功是否或诊断符合项目填写错误。1.5：其他缺陷每处酌情扣10元。1.5.1首页每缺1项（3.1.4.9列举情况除外）；1.5.2入院录一般项目每缺1项；1.5.3每处页码；1.5.4台头每1处；1.5.5医嘱单每缺签字1处，医嘱单每缺时间1处；1.5.6各种谈话无签字日期的；1.5.7日常病程记录缺签名1处者。2.根据住院病历质量检查评分表和急诊留观病历检查评分表评分超过97分以上的优秀病历每份奖元。3.及时性相关奖罚：3.1对及时上交合格病历按原规定给予病历奖10元/份；3.2逾期未交病历取消20元的病历奖，且每份扣10元，对超过一周仍未上交的病历加倍扣罚（每份扣100元）；3.3对质控检查后需返回科室整改的病历，未按规定时间上交或经整改后仍不合格的病历，作为乙级病历，根据情节严重程度再作20-50元扣罚。4.住院病历、急诊留观病历经考核不合格者，如在扩大该科室病历检查范围后再次检查到不合格病历，将在扣罚该不合格病历后，并全部扣除科室病历奖再加扣科室奖金1000元。5.科室住院病历连续2次检查不合格或全年不合格超过3次（包括3次）扣科主任26个月岗位津贴。二、门急诊病历检查及处理按门诊医