妇科杂病,阴挺,中医妇科学课件

1、妇科杂病：阴挺【病因病机】【诊断】【鉴别诊断】【辩证论治】【其他疗法及临证要点】【预后转归及案例】妇女子宫下脱，甚则脱出阴户之外，或阴道壁膨出，统称阴挺，又称“阴脱”。根据突出形态的不同而有“阴菌”“阴痔”“葫芦颓”等名称；因多由分娩损伤所致，故又有“产肠不收”之称。诸病源候论妇人杂病诸候云：“胞络伤损，子脏虚冷，气下冲则令阴挺出，谓之下脱。亦有因产而用力偃气而阴下脱者。诊其少阴脉浮动，浮则为虚，动则为悸，故令脱也。”认识到本病发生与分娩密切相关。景岳全书妇人规提出“升补元气，固涩真阴”的治疗原则，至今仍有临床指导意义。西医学盆腔脏器脱垂可参照本病辨证治疗。【病因病机】本病主要病机为气虚下陷与

2、肾虚不固致胞络受损，带脉提摄无力，而子宫脱出。1.气虚素体虚弱，中气不足；或分娩损伤，冲任不固；或产后过劳，耗气伤中；或长期咳嗽、便秘，致脾气虚弱，中气下陷，固摄无权，故阴挺下脱。2.肾虚先天不足，或年老体虚，或房劳多产，致胞络损伤，系胞无力，亦令下脱。此外，子宫脱出阴户之外，若调护不慎，邪气入侵，则湿热下注，可致溃烂。【诊断】1.病史多有分娩损伤史；产后过早操劳；产育过多史；慢性疾病，如长期咳嗽、便秘史。2.症状有物自阴道下坠，甚至脱出阴道口外，卧床休息可变小或消失，站立过久或劳累后症状明显。伴腰骶部酸痛，小腹下坠，排尿困难、尿频或癃闭、失禁，大便秘结。若摩擦日久，可致宫颈和阴道壁溃疡，带下

3、量多，黄水淋沥。3.妇科检查患者取膀胱截石位后，检查判断子宫脱垂的程度、阴道前后壁膨出及会阴撕裂的程度。以患者平卧用力向下屏气时子宫下降最低点为分度标准，将子宫脱垂分为3度。度：轻型：宫颈外口距处女膜缘4cm，未达到处女膜；重型：宫颈外口已达处女膜缘，阴道口可见宫颈。度：轻型：宫颈脱出阴道口外，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体脱出阴道口外。度：宫颈与宫体全部脱出于阴道口外。【鉴别诊断】1.子宫黏膜下肌瘤（带蒂脱出型）本病临床表现为月经量多，经期延长或月经周期缩短，白带异常。妇科检查可见宫颈外口有红色、质地硬韧脱出的肿块，也可脱出至阴道口，但肿块上见不到宫颈外口，阴道内可触及宫颈。B超宫腔内

4、可见条状低回声带，宫颈管可扩张，脱出物为实性低回声团块。2.阴道壁肿物本病临床一般无不适，可有白带增多。妇科检查可见阴道壁肿物（囊性或实性）在阴道壁内，边界清楚，活动或固定。【辨证论治】（一）辨证要点本病病因为气虚及肾虚，可兼有湿热之标证。（二）治疗原则根据“虚者补之，陷者举之，脱者固之”的治疗原则，治法以益气升提，补肾固脱为主，兼湿热者，佐以清热利湿。（三）分型论治1.气虚证主要证候：子宫下移或脱出于阴道口外，劳则加剧；小腹下坠，少气懒言，四肢乏力，面色少华，小便频数，或带下量多，色白质稀；舌淡苔薄，脉虚细。证候分析：脾虚气弱，中气下陷，提摄无力，故子宫脱垂，小腹下坠；脾主肌肉、四肢，脾虚中

5、阳不振，则四肢乏力，少气懒言，面色少华；下元气虚，膀胱失约，故小便频数；湿浊下注，则带下量多，质清稀。舌淡苔薄，脉虚细，均为气虚之象。治法：补中益气，升阳举陷。方药：补中益气汤（方见月经先期）加金樱子、杜仲、续断。若兼带下量多，色黄质黏腻，有臭气，为湿热下注，加黄柏、败酱草、薏苡仁清热利湿；若小便频数或失禁，为膀胱失约，加覆盆子、桑螵蛸固缩小便。2.肾虚证主要证候：子宫下移或脱出于阴道口外，劳则加剧；小腹下坠，腰膝酸软，头晕耳鸣，小便频数，入夜尤甚；舌淡，苔薄，脉沉弱。证候分析：胞络者系于肾，肾虚则冲任不固，胞络损伤，提摄无力，故子宫脱垂，腰膝酸软，小腹下坠；肾虚膀胱气化失司，故小便频数，夜间

6、尤甚；肾精不足，髓海失养，故头晕耳鸣。舌淡，苔薄，脉沉弱，均为肾虚之象。治法：补肾固脱，益气提升。方药：大补元煎（方见月经后期）加黄芪。若兼腰膝酸冷，为命门火衰，加补骨脂、肉桂温肾壮阳；若兼带下量多，色白质稀，为湿浊下注，加海螵蛸、芡实固涩止带。子宫下脱日久，摩擦损伤，继发湿热，可见红肿溃烂，黄水淋沥，带下量多，色黄如脓，有臭气，伴口渴发热等症状，轻者可于前方中加入清利湿热之黄柏、苍术、土茯苓、车前草等；重者用龙胆泻肝汤（医宗金鉴龙胆草黄芩柴胡栀子车前子木通泽泻生地黄当归甘草）或易黄汤（傅青主女科），待湿热清除后，仍需补气扶正固本。【其他疗法】1.盆底肌肉锻炼和物理疗法盆底肌肉（提肛肌）锻炼，

7、也称为Kegel锻炼。可用于所有程度子宫脱垂患者，重度手术可辅以盆底肌肉锻炼治疗。嘱咐患者行收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒以上后放松，每次1015分钟，每日23次。2.放置子宫托子宫托是一种支持子宫和阴道壁使其维持在阴道内而不脱出的工具。适用于、度子宫脱垂，且子宫托适应证者。手术前放置可促进膨出面溃疡的愈合。3.手术治疗对脱垂超出处女膜且有症状者可考虑手术治疗。根据患者年龄、生育要求及全身健康状况，个体化治疗。【临证要点】阴挺临床主要表现为阴道脱出肿块物，下腹坠胀，临床分为度、度、度脱垂。阴挺重点在于详细询问病史，进行妇科检查，完善相关辅助检查，并与相关疾病鉴别。辨证时以阴挺的主证要素为主

8、，结合全身症状、舌脉、病史进行综合分析辨证。遵循“虚者补之，陷者举之，脱者固之”的治疗原则，治法以益气升提，补肾固脱为主，兼湿热者，佐以清热利湿。对保守治疗无效，度脱垂伴有症状者应行手术治疗。【预后与转归】轻度子宫脱垂者，坚持卫生保健、中医药治疗，病情可好转或治愈；度脱垂伴有症状者应行手术治疗。【案例】刘某，女，28岁，已婚。1971年10月27日初诊。患者于两年前二胎产后，因不善调养，满月刚过即强力持重，过事操劳，遂渐觉有物下坠于阴道之中，稍卧辄自行缩入，时好时犯，也未及时就医。近半年来日渐加重，痛苦不堪。并伴见气短乏力，腰酸腹坠，小便频急，带下如注，间有阴道出血。刻见面白不华，舌淡苔白，脉

9、来虚缓。中医辨证：因脾气下陷，无力系胞，冲任不固，带脉失于约束所致。方药：野党参、炙黄芪各18g，金狗脊（去毛）、桑寄生、怀山药、炒薏苡仁各15g，川续断、海螵蛸各20g，绿升麻、北柴胡各6g，炒枳壳、祁艾炭、贯仲炭各9g。6剂，水煎服。另用蛇床子、黄柏、石榴皮各9g，蒲公英24g，金樱子、炒枳壳各12g，小茴香、乌梅、五倍子各6g。6剂，布包，煎水熏洗、坐浴，每日二三次。并嘱卧床休息，资助治疗。迭进益气升阳，养血固肾之剂，子宫已收归原位，现已恢复工作半月余，未再脱出，月事亦基本正常。精神、食欲均感良好，嘱服归脾丸半月，每日早晚各1付，白水送下，以资巩固。【文献举要】校注妇人良方产后门：产后阴脱，玉门不闭，因坐产努力，举动房劳所致。简明医彀阴挺：盖阴挺之证，因于郁怒伤肝，积久不舒，肝