弥漫性实质性肺病详细讲解

1、 间质性肺疾病(DPLD) 嘉鱼县人民医院 呼吸科第1页间质性肺疾病相关概念间质性肺疾病(ILD)和弥漫性实质性肺疾病(DPLD)肺实质： 解剖学上是指各级支气管和肺泡结构。肺间质： 是指肺泡上皮和毛细血管内皮细胞基底膜之间腔隙，包含血管和淋巴组织。第2页间质性肺疾病相关概念间质性肺疾病（ILD）也称：弥漫性实质性肺疾病(difuse parenchymal lung disease，DPLD)DPLD指主要累及肺间质、肺泡和(或)细支气管一组肺部弥漫性疾病。累及范围几乎包含全部肺部组织，但除外细支气管以上各级支气管。第3页渐进性劳力性呼吸困难限制性通气功效障碍伴弥散功效降低低氧血症影像学上双

2、肺弥漫性病变间质性肺疾病临床特点第4页影像学特点磨玻璃样阴影（肺泡炎）双肺弥漫性斑点结节状、网状或网状结节状阴影蜂窝肺第5页 IPF第6页间质性肺疾病分类（美国胸科协会及欧洲呼吸学会）第7页间质性肺疾病分类已知病因DPLD：药品等特发性间质性肺炎（IIP）：7类肉芽肿性DPLD：结节病、外源性过敏性肺泡炎、Wegener肉芽肿等其它少见DPLD，如肺泡蛋白质沉积症、肺出血-肾炎综合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特发性肺含铁血黄素从容症第8页原因明确DPLD职业环境：无机粉尘包含二氧化硅、石棉、滑石、铍、煤、铁等引发尘肺；有机粉尘吸人造成EAA(霉草

3、、蘑菇肺、蔗尘、伺鸽肺等)。药品：抗肿瘤药品(博莱霉素、甲氨蝶呤等)；心血管药品(胺碘酮等)；抗癫痫药(苯妥英钠等)；其它(呋喃妥因、口服避孕药、口服降糖药等)。治疗诱发：放射线照射、氧中毒等治疗原因。感染：TB、病毒、细菌、真菌、PCP、寄生虫等。恶性肿瘤：癌性淋巴管炎、肺泡细胞癌、转移性肺癌等。慢性心脏病所致肺淤血、急性左心衰造成肺水肿等。其它：慢性肾功效不全、移植排斥反应等。结缔组织病相关ILD：包含类风湿性关节炎(RA)、全身性硬化症(PPS)、系统性红斑狼疮(SLE)、多发性肌炎皮肌炎(PMDM)、干燥综合征(Sjogren综合征)、混合性结缔组织病(MCTD)、强直性脊柱炎(AS)

4、等。第9页药品所致肺泡出血第10页粟粒性肺结核第11页呈间质改变肺结核第12页类风湿造成肺部改变 第13页干燥综合征造成肺部改变第14页肉芽肿性和其它DPLD结节病(Sarcoidosis)。弥漫性泛细支气管炎(DPB)。肺血管病相关ILD：Wegener肉芽肿Chu 一Strauss综合症、坏死性结节样肉芽肿病(NSG)、肺组织细胞增生症X(PLCH)等。淋巴细胞增植性疾病相关ILD：淋巴瘤样肉芽肿等。肺泡填充性疾病：肺泡蛋白沉积症(PAP)、肺泡微石症、肺含铁血黄素沉积症、肺出血一肾炎综合症等。肺淋巴管平滑肌瘤病(LAM)。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。遗传性疾病相关ILD：家族性肺纤维

5、化、结节性硬化病、神经纤维瘤病等。第15页肺淋巴管肌瘤 病第16页第17页结节病第18页PAP第19页 PAP:双肺呈铺路石征改变 第20页肺泡癌：双肺弥漫性、多发结节第21页DPB：双肺多发小叶中央性结节、粘液栓第22页IPFIIP第23页特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎是弥漫性实质性肺疾病(DPLD) 中病因不明一个亚群。美国胸科学会/ 欧洲呼吸学会共识申明中列出7种间质性肺炎IPF是最常见特发性间质性肺炎， 且预后差于其它大部分间质性肺病。特发性肺纤维化(IPF)非特异性间质性肺炎(NSIP)隐源性机化性肺炎急性间质性肺炎呼吸性细支气管炎间质性肺病脱屑性间质性肺病淋巴细胞性间质性肺病第2

6、4页ATS/ERS最新临床-影像-病理(CRP)分类第25页病史、体格检验、胸部 X 线检验和肺功效测定不是 IIP如：可能与胶元血管疾病、环境、应用药品相关可能是IIPHRCT 能明确诊疗 IPF ，而且有经典临床表现临床上无经典IPF表现或HRCT不经典含有诊疗另一个DPLD 特征，如 肉芽肿性DPLD怀疑其它TBLB或BALF ？假如无诊疗意义TBLB, BALF或其它相关检验外科肺活检不能明确诊疗IIPHRCTUIP NSIP OP DAD DIP RB LIP 第26页IIP诊疗思绪第一步：必须明确是否DPLD第二步：需要排除那些可能找到原因DPLD；假如属于原因不明DPLD，又必须

7、先排除那些即使原因不明，但属于特殊独立疾病DPLD第三步：然后在IIP范围内，再划分UIP或nonUIP；nonUIP还需深入分型，才能得到最终诊疗。第27页IPF定义IPF 被定义为一个特殊类型慢性致纤维化间质性肺炎，局限于肺部，病因未明，外科手术活检(开胸或胸腔镜肺活检) 展现有UIP 组织学改变。UIP组织学表现：“轻重不一，新老并存”是其特点。低倍镜下表现为不均匀分布正常肺组织、间质炎症、纤维化和蜂窝样改变。即成纤维细胞灶、伴胶原沉积疤痕化和蜂窝变不一样时相病变共同组成诊疗UIP主要特征，也是与其它IIP 相区分组成关键判别点。第28页IPF概述IPF 确切发病率尚不清楚，预计约为35

8、P10 万人，占全部ILD 65%左右。IPF病因和发病机制尚不清楚，当前尚无特效治疗，平均5年存活率与肺癌相同。第29页病理机制第30页IPF临床表现多发生于中年以上人群，发病年纪为5070 岁，男女百分比为2 1 。常发病隐袭，逐步出现干咳和气促。气促常更显著，多数进行性加重。干咳呈阵发性，镇咳药疗效不佳。体检：80 %以上患者可闻及呼吸性爆裂音，以双肺底部最为显著，25 %50 %患者可见杵状指。另外，发绀、心肺损伤、右心室肥大和水肿等在疾病晚期也可出现。不发生肺外受累。可出现体重下降、不适、疲劳。第31页IPF辅助检验试验室检验： 常规试验室检验对疑及UIPIPF病人诊疗无帮助，但可除

9、外其它原因所致弥漫性肺疾病。可出现血沉增快、高丙球蛋白血症、乳酸脱氢酶(LDH)升高、血清血管担心素转换酶(sACE)、10 %20 %患者显示抗核抗体(ANA)和类风湿因子(RF) 阳性。第32页UIPIPF肺功效UIPIPF经典肺功效改变为限制性通气障碍。弥散功效受损，一氧化氮弥散量(DLco)下降，且多早于肺容积降低。肺容积缩小。静息时动脉血气可能正常或有低氧血症(继发于通气灌流百分比失调)、呼吸性碱中毒等，可在用力后出现或加重，所以，运动时气体交换是监测临床过程敏感参数 。第33页IPF辅助检验肺功效主要显示限制性通气功效障碍及弥散障碍。BALF：嗜中性细胞增多嗜酸性细胞增多。胸部x线

10、影像：全部UIPIPF病人出现症状时都有胸片异常。其特征性表现为两肺底部、周围、胸膜下网状阴影。这种阴影常为双侧、不对称、常伴肺容积降低。融合阴影、胸膜和淋巴结受累较少见。但胸片正常并不能排除肺活检有微小异常UIP病人。高分辨力CT(HRCT)能够显示胸片正常大部分病例。第34页IPF辅助检验第35页HRCT诊疗价值特征性表现为分布于两肺周围、基底部和胸膜下网状阴影，是UIP诊疗主要依据之一。在受累严重区域，常有牵引性支气管扩张和细支气管扩张，和(或)胸膜下蜂窝样改变。毛玻璃影有限。有经验医生经过HRCT诊疗UIP正确性约为90，还有约13UIP仅靠HRCT则可能被漏诊。HRCT主要作用是将经

11、典UIP与nonUIP区分开来。第36页第37页UIP 病理学标准显著纤维化 / 结构破坏,伴或不伴有胸膜下/间隔周围蜂窝样改变肺实质展现斑片状纤维化出现成纤维母细胞灶缺乏不支持UIP诊疗特征第38页IIP诊疗标准 仅IPF有临床诊疗标准 其余IIP均需要依靠病理第39页有肺活检资料UIPIPF诊疗依据：组织病理学表现为UIP特点；除外其它已知病因所致间质性肺疾病(ILDs)，如药品、环境原因和胶原血管疾病所致肺纤维化。肺功效异常：包含限制性通气障碍和(或)换气功效障碍；普通胸片或高分辩CT(HRCT)示两肺基底部、周围部网状阴影。需要说明是：第一，在UIPIPF早期，肺功效和肺部影像上可能正

12、常或仅有轻微损害；第二，吸烟者可能同时存在COPD，所以，其肺功效和胸部影像学改变可能不经典。第40页缺乏肺活检资料UIPIPF诊疗依据第41页NSIP非特异性间质性肺炎NSIP在1994年由Katzenstein和Fiorelli提出，指不符合任一特定病理类型IIP，预后很好，对皮质激素等治疗反应佳。NSIP大多为炎症型，也可表现为纤维化型或混合型，病变均一。支气管肺泡灌洗液NSIP有相当多表现为CD8+淋巴细胞增多为主 。第42页NSIP影像学第43页NSIP影像学第44页NSIP影像学第45页NSIP病理组织学所见不一样程度间质性炎症或纤维化，不含有UIP、COP、DIP或LIP特征；纤

13、维化改变均一，无成纤维细胞灶；肺泡隔以淋巴细胞、肥大细胞浸润为主，但不及LIP密集；无OP、DAD和透明膜形成；无或极少嗜酸细胞诊疗用排除法，病理定为NSIP后，应再次评定病情，除外胶原血管病等已知病因NSIP第46页COP隐源性机化性肺炎闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)，称为隐源性机化性肺(COP)。COP可与一些基础疾病相关联，如感染、结缔组织病、误吸、移植排异和毒性气体吸人等，但多数原因不明。在病理上，COP特征是细支气管以下气道内炎症渗出物机化后形成肉芽组织。COP对皮质激素反应很好。第47页AIP弥漫性肺泡损伤、急性间质性肺炎早在50多年前，Hamman和Rich描述了4例死

14、于原因不明弥漫性肺间质纤维化病例，他们病程在424周。这种急性起病，病情凶险特征与常见呈慢性进展病程UIP有着显著差异。HammanRich病在现在分类中被称为AIP第48页AIP临床表现平均发病年纪50岁，与吸烟无关，往往先有病毒性上感史畏寒、发烧、肌痛、关节痛、乏力数日后进行性劳力性呼吸困难肺实变征及广泛湿罗音快速出现低氧血症，呼衰，需MV维持多数病人符合ARDS诊疗，病死率50%，12月内死亡第49页AIP影像学表现第50页AIP影像学表现（无特异性）第51页AIP影像学表现第52页AIP病理组织学改变病理为机化型弥漫性肺泡损伤(DAD)，弥漫性，轻重不一；急性期渗出为主，肺泡壁水肿增厚

15、，透明膜形成(组织学标志，与UIP、NSIP和COP判别)，间质炎症；机化期肺泡隔纤维组织增生，肺小动脉血栓形成；终末期为蜂窝肺第53页RBILD/DIPLiebow等原认为肺泡腔充填脱落肺泡上皮细胞，定名DIP，现已证实是肺泡巨噬细胞。RBILD这个名称起源于呼吸性细支气管炎(RB)，因为这种病理改变常见于吸烟者，所以也称为吸烟者细支气管炎。RBILD被认为是DIP一个，以描述那些病变局限于呼吸性细支气管及其周围DIP。90 DIP和几乎全部RBILD有吸烟史，提醒吸烟或其它环境原因在DIPRBILD 发病机制中有一定作用。DIP和RBILD诊疗主要依赖病理诊疗。第54页RB-ILD影像学所

16、见（呼吸性细支气管炎） 中央及外周支气管增粗及磨玻璃影，除以上表现，尚可见小叶中心性小结节(呼吸细支气管慢性炎症及巨噬细胞堵塞)，小叶中心性肺气肿。第55页RB-ILD 影像学第56页RB-ILD病理组织学改变 片状分布，呼吸细支、肺泡道和邻近肺泡含成堆黄褐色巨噬细胞，胞浆丰富，支气管粘膜下和细支气旁淋巴细胞、组织细胞浸润，轻度纤维化并向肺泡隔延伸，型上皮及细支气管上皮增生，小叶中心性肺气肿。第57页DIP影像学所见（脱屑性间质性肺炎）全部有磨玻璃影，下肺野73%，周围59%， 均一18%，局限于肺底线、网状影59%，蜂窝状影5 ； 40 60EOS5 ； 10 20病人淋巴细胞升高。 BAL

17、中淋巴细胞增加，更多提醒NSIP、肉芽肿疾病或药品所致肺疾病。第70页支气管肺泡灌洗诊疗价值肺孢子菌CMV包含体牛奶样外观，显微镜下背景脏乱，无形细胞残体，泡沫样巨噬细胞，PAS染色阳性。含铁血黄素从容巨噬细胞，吞噬红细胞片段巨噬细胞，游离红细胞。肿瘤细胞石棉小体嗜酸粒细胞25%CD1a细胞增加超出总数5%异形肺泡型上皮细胞增生肺孢子菌肺炎巨细胞病毒性肺炎肺泡蛋白从容症肺泡出血综合征恶性肿瘤石棉从容病嗜酸粒细胞肺疾病朗格汉组织细胞增多症弥漫性肺泡损伤，药品毒性损伤第71页支气管肺泡灌洗诊疗价值淋巴细胞增多嗜中性细胞增多嗜酸性细胞增多嗜酸性粒细胞增多混合细胞过敏性肺泡炎 结节病 铍病 结核 CO

18、P NSIP LIP HIV感染 病毒性肺炎 药品性肺泡炎淋巴瘤 癌性淋巴管炎 早期石棉肺 硅尘肺 结缔组织病 Crohn病 原发性胆汁性肝硬化IPF AIP DIP ARDS Wegner肉芽肿 结缔组织病 石棉肺 尘肺 支气管肺感染 DPB 药品反应嗜酸粒细胞肺炎 CSS IPF ABPA 药品性肺泡炎 支气管哮喘 COP NSIP 结缔组织病 无机尘肺 药品反应第72页支气管肺泡灌洗诊疗价值-CD4/CD8增高降低正常结节病 铍病 石棉从容病 结缔组织病 Crohn病 外源性过敏性肺泡炎 COP HIV硅从容病 药品性肺泡炎 正常 结核 癌性淋巴管炎Hodgkin病第73页支气管肺泡灌洗

19、诊疗价值CD4/CD85+阳性活检结果：证实结节病诊疗CD4/CD83.6-5+阴性活检结果：结节病临床诊疗CD4/CD8正常+阴性活检结果：纵隔镜或开胸肺活检。第74页IPF肺活检，Hunninghake等就IPF诊疗是否都需要进行外科性肺活检这一问题，将91例疑诊为IPF患者临床和影像学最终诊疗与病理结果对比，进行前瞻性研究。结果显示，59 患者病理表现为普通型间质性肺炎(UIP)，临床组和影像学组准确率均为75 。假如以诊疗IPF或非IPF作为临床诊疗准确性判断标准，则临床组和影像学组准确率分别增至86和90。该项研究表明，若患者在临床上不能确诊是IPF或IPF可能性小时，应主动做外科性

20、肺活检；而临床上有把握诊疗IPF时，可不行肺活检。第75页IPF肺活检肺活检：肺活检是IIP确诊伎俩，但含有经典临床和影像学特点IPF不一定都需要肺活检。经支气管镜肺活检和经皮肺穿刺活检对于肿瘤、结核和肺泡蛋白沉积症等有较高诊疗价值但在区分IPF病理类型方面因为标本太小而难于判断。开胸或经胸腔镜肺活检可提供最好标本，将UIP与其它特发性间质性肺炎分开。还可区分其它不明原因、与UIPIPF相同ILDs。DIP、RBILD、NSIP、LIP、AIP、COP均为独立性疾病，不一样于UIPIPF。所以，除了临床和影像学表现经典UIPIPF外，其它IIP均应经肺活检确诊。第76页强弱备注推荐长久氧疗 肺

21、移植 肺康复训练（适适用于多数IPF患者，但少数患者并不适用）大多数急性加重IPF患者，应使用皮质激素，但少数患者不适用。无症状食道反流，大多数应该治疗，少数可不予治疗 不推荐糖皮质激素、秋水仙碱、环孢素A、糖皮质激素+免疫抑制剂、-干扰素、波生坦、依那西普 糖皮质激素N-乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤、单用N-乙酰半胱氨酸、抗凝药品、吡非尼酮大多数IPF患者合并肺动脉高压不应治疗，少数人可治疗IPF治疗第77页Nonspecific Interstitial Pneumonia (NSIP)口服强松4060 mg/d 或1mg/kg (或等效剂量，最大不超出 80 mg/d), 1月。然后每15天降低

22、5-10mg ，依据治疗反应决定维持时间。有效， 23个月后减至维持量10-15mg/d，总疗程1年。无效：逐步降低剂量，直至停药。 假如患者对激素无反应，加用硫唑嘌呤。第78页Cryptogenic Organizing Pneumonia （COP）糖皮质激素起始剂量为0.75-1.0 mg/kg/d，24周后能够逐步减量。普通激素治疗48 h后可出现临床症状改进，肺部浸润影在治疗数周后吸收消散，但激素减量或停药后易出现复发。总疗程普通在612个月，复发病人治疗时间可相对长些。第79页Cryptogenic Organizing Pneumonia （COP）对于发病急且出现呼吸衰竭患者推

23、荐使用静脉甲基泼尼松龙，能够80320 mg/d，在病情缓解之后改用口服泼尼松维持治疗。对于病情较重且对激素治疗反应不好COP患者能够加用细胞毒药品（环磷酰胺）或免疫抑制剂（硫唑嘌呤）。第80页脱屑性间质性肺炎（DIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）与吸烟相关，部分患者戒烟后能够不经治疗自发缓解，所以糖皮质激素仅用于缓解不理想患者。惯用口服泼尼松，每日40-60 mg/d，68周后迟缓减量，每10日减5 mg。至每日15-20 mg时最少维持2个月，以保持症状稳定。然后迟缓减量至停用。总疗程应在6-12个月。假如症状严重，也能够使用甲基泼尼松龙冲击治疗。约70%DIP对激素治疗有反应，部分患者停用

24、激素后能够复发。 第81页RB-ILD相关糖皮质激素治疗RB-ILD资料太少，难以验证其治疗效果。有RB-ILD患者使用糖皮质激素后，病情无改进甚至加重报道。所以糖皮质激素治疗仅适合用于戒烟后病情无改进或病情出现加重患者。惯用口服泼尼松，每日3040 mg，疗程4周，依据临床反应决定激素用量和疗程。第82页淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)假如有基础疾病，应该按照基础疾病治疗起始剂量范围多在0.75-1mg/kg/d，病情重者能够选取静脉给药，每个月随访，依据病情逐步减量，通常每个月减量1片甲强龙或泼尼松，直至病灶完全吸收。疗程普通一年，也有需长久维持者。LIP对糖皮质激素反应个体差异很大，约25%治疗反应极好，可完全连续缓解，15%有部分改进，25%病情稳定，总体约有38%患者可进行性进展为蜂窝肺，最终死于呼吸衰竭、感染或恶性肿瘤。第83页Acute Interstitial Pneumonia(AIP)1.糖皮质激素：主张尽可能在疾病早期应用。普通采取激素冲击疗法：给予甲基强松龙800-1000mg/d（对于病情较轻者，能够考虑甲基强松龙320-500mg/d ）, 分2 4次静脉给药，连用3天，以后能够依据临床反应以0.5-1.0 mg/kg/d泼尼松或等量药品维持。疗程须依据患者情况决定。第8