恶性心律失常的处理

1、恶性心律失常处理第1页心律失常处理标准要考虑问题： 是哪一个心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功效不全？ 是否存在诱发原因？处理标准： 基础疾病，基础状态和诱发原因处理 循征医学证据 对应指南提议 与详细患者情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身第2页心源性猝死心源性猝死发病率： 300,000350,000 /年，冠心病死亡率下降猝死绝对数字降低时间依从性危险 临床事件后SCD危险与时间关系不呈线性。起始事件猝死经常发生在其后618个月 年纪、遗传、性别、种族 猝死风险预测危险标识物：脂质斑块失稳定 CRP高血压：LVH、LBBB吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式第3

2、页流行病学没有基础心脏病人出现室性期前收缩危险性静态PVC运动试验PVC年纪小于30岁年纪大于30岁有明确心脏病病人出现室性期前收缩 器质性心脏病患者出现PVC与 NSVT，会增加死亡危险，不过抑制这些室性心律失常不再是治疗目标ACS时室速与室颤 心梗2448小时出现连续性室速和室颤并不预示着有长久危险，但后期出现者有预后意义。一样也适于频繁PVC和NSVT 第4页室速分类依据临床症状来分类 血液动力学稳定 血液动力学不稳定依据心电图来分类 非连续性室速（单形性、多形性）连续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速双向性室速尖端扭转型室速室扑室颤依据心脏疾病来分类 第5页室性心律失常分类以心

3、脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生室 性心律失常，普通为室性早搏或短阵室性心动过 速。 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状短阵室性心动过速。 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为连续室性心动过速或心室颤动。 第6页室性心律失常治疗 药品治疗（抗心律失常药品和非抗心律失常药品）植入性和体外心脏复律装置消融 外科和血管重建治疗第7页药品治疗抗心律失常药评价 除了阻滞剂外，现在全部抗心律失常药对危及生命室性心律失常和猝死疗效都没有经随机临床试验证实 除 阻滞剂外，抗心律失常药品不应作为治疗室性心律失常和预防SCD 主要治疗方法 抗

4、心律失常药只在一些特殊情况下作为辅助治疗 因为抗心律失常药潜在副作用，应慎重使用第8页抗心律失常药品阻滞剂不论是否合并心功效不全各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，降低SCD安全，有效，能够作为抗心律失常药品治疗基石第9页抗心律失常药品胺碘酮： 胺碘酮总长久生存益处还有争议 多数研究显示与抚慰剂相比没有显著获益 荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮降低了陈旧心肌梗塞或非缺血性扩张性心肌病造成左室功效不全患者心源性猝死 SCD HeFT 试验中胺碘酮和抚慰剂相比较没有生存获益 第10页抗心律失常药品索他洛尔有抑制室性心律失常作用致心律失常作用更强，应用索他洛尔患者中2-4%出现更严重室

5、性心律失常 没有显著改进生存作用第11页抗心律失常药品可能应用特殊情况 胺碘酮能够作为一些特殊情况下治疗选择胺碘酮加阻滞剂可能使生存增加胺碘酮，索他洛尔能够降低ICD放电伴有室性快速心律失常，没有到达安装ICD 标准患者， 阻滞剂是一线治疗药品，假如到达最大治疗剂量还是无效，在监测副作用情况下试用胺碘酮或索他洛尔第12页抗心律失常药品可能应用特殊情况安装了ICD，近期重复出现室速或室颤，频繁ICD 电击患者 需要加用抗心律失常药品和/或导管消融治疗 索他洛尔能够抑制房性和室性心律失常，严重左室功效减退和显著心力衰竭患者应该防止使用 阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合 阻滞剂比索他洛尔更

6、适于作为除颤风暴一线治疗第13页抗心律失常药品可能应用特殊情况安装了ICD，阵发性或连续性伴快室率房颤，ICD 误放电患者 -阻滞剂和/或钙通道拮抗剂 假如其它治疗有禁忌、不能耐受或无效，能够应用胺碘酮控制心室率 药品治疗无效时可能需要消融房室结第14页室性心律失常危险分层和处理无器质性心脏病室早和室速有器质性心脏病室早和非连续性室速有器质性心脏病连续室速和室颤第15页无器质性心脏病室早处理首先要使患者明了早搏良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药品治疗对症状显著而一时无法耐受者，能够首选-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普

7、罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐步适应和耐受不宜选取Ia类或III类药品尽可能不要用数早搏或Holter方法来评价所谓“治疗效果”第16页无器质性心脏病室速发作时治疗： 对起源于右室流出道特发性室速可选取维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效 连续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复第17页特发性室速右室流出道室速左室特发性室速第18页QRS(V1-V3)左 室QRS(V1-V3)右 室V2V1V3V6体表心电图定位先定左右第19页QRS(下壁导联)流出道QRS(下壁导联)心尖或近瓣环IIIIII

8、avF体表心电图定位再定上下第20页心电图特征LBBB图形，胸前导联移行绝少出现在V3之前，下壁导联高振幅R波第21页右室流出道间隔部第22页右室流出道特发室速药品治疗： 维拉帕米、普罗帕酮、B受体阻滞剂、腺苷、利多卡因第23页左室特发性室速第24页连续发作左室特发性室速处理（包含电复律后不能维持窦律）药品治疗 首选维拉帕米！暂时起搏治疗 起搏心房？起搏心室？ 起搏频率？起搏时间？起搏多用于血流动力学稳定室速。静脉注射阿托品 ？急诊射频消融！第25页无器质性心脏病室速预防复发药品治疗： 对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。假如无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁

9、卡因胺，奎尼丁）药品，胺碘酮和索他洛尔有效率为50%左右 对左室特发性室速，可选取维拉帕米，160-320mg/天 特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高第26页一、联律间期极短重复发作多形性室速临床特点：1 通常无显著诱发原因，重复发作多形性快室速；2 室速通常由联律间期极短室早触发；间期多在280-320ms，有报道偶联间期短至0.200.24s 。3 窦律T波U波形态及QT间期均正常。4 多数无显著器质性心脏病证据。5长久预后不良，易猝死。 Leenhardt报道一组14例患者，随访7年5例死亡，4例属猝死。 第27页 联律间期极短室早第28页治疗首选维拉帕米有

10、效。无反应时可试用： （1）静脉胺碘酮或与利多卡因联合。 （2）静脉-受体阻滞剂+胺碘酮 （3）维拉帕米+倍他乐克 维拉帕米并不能有效预防猝死。稳定后应植入ICD，室速可能长时间不发作后再次突然发作。第29页异搏定治疗特殊类型室性心动过速临床疗效与安全性研究目标探讨异搏定治疗特殊类型室性心动过速 (室速 )临床疗效与安全性。方法对 2 3例特发性单形性室速和短联律间距室性早搏 (室早 )诱发多形性室速患者 ,使用异搏定每次 5 10mg稀释后迟缓静脉注射 ,监测注药前后心电与血压改变。室速终止后口服该药 40 80mg ,每日 3次维持治疗。 结果 1例患者死亡 ,余2 2例均予静注该药而及时

11、终止了室速发作 ,部分静注总量超出 2 0mg患者出现短时血压下降和窦房结功效抑制。 16例口服维持治疗并随访 8个月至 6年患者 ,室速未再发作或发作次数显著降低。结论异搏定对于这类特殊类型室速疗效必定 ,安全性很好 ,副作用少。不良反应发生与剂量相关。但异搏定不能预防短联律间距室早诱发多形性室速患者猝死发生。第30页维拉帕米适用倍他乐克控制极短偶联间期多形性室性心动过速1例患者男,16岁。因心悸4个月伴晕厥5次入院。X线胸片、超声心动图未见心脏扩大。血清钾4.0mmol/L。心电图(附图)示频发室性期前收缩,呈R-on-T现象,极短偶联间期多形性室性心动过速。未见其它类型心律失常。室性心动

12、过速频率为250次/min。给予5葡萄糖20ml+维拉帕米5mg静脉注射,室性心动过速终止。继予维拉帕米80mg口服,4次/天,室性心动过速仍有重复发作,加量至160mg,1次/8h,仍有室性心动过速发作。停用维拉帕米,改用双异丙吡胺、普罗帕酮、硫酸镁静脉滴注、利多卡因静脉滴注、倍他乐克、莫雷西嗪、胺碘酮等分别联用,均不能控制室速发作。后用维拉帕米80mg,1次/6h;倍他乐克75mg,2次/天,睡前加服倍他乐克50mg。再未见室性心动过速发作。出院后嘱继续服药,随访六个月,无晕厥发作。第31页病例1男性，57岁，务农、以“重复心悸1月，晕厥3次”为主诉入院。当地县医院心电图 “室性心动过速，

13、心率240次/分”，予抗心律失常治疗不能控制。彩超、胸片等正常入院诊疗：右室流出道室速 心源性晕厥第32页14ECG V1第33页9ECG II第34页10ECG III第35页13ECG aVF第36页Ensite Array 20第37页1第38页Ensite Array腔内电解剖电位图中室速起源点（EA）及突破口（BO）之间放电形成线性消融。放电后观察期间仍偶发单发室早，与临床发作频发室早心电图有变异，等电位图示不一样起源点（EA2、EA3）及突破口（BO2、BO3）发出室早，分别于局部放电消融终止室早，经屡次放电消融后， ISO静滴下不再诱发。第39页第40页室性心律失常危险分层和处理

14、无器质性心脏病室早和室速有器质性心脏病室早和非连续性室速有器质性心脏病连续室速和室颤第41页有器质性心脏病室性早博基础心脏病治疗是首要任务注意寻找有没有造成早搏诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统过分兴奋，肾素-血管担心素系统激活，电解质紊乱等使猝死危险增加。 -受体阻滞剂和ACEI都已证实有疗效普通不要使用I类抗心律失常药，假如早博很多，或有多形复杂室早，能够使用III类药品 第42页有器质性心脏病非连续性室速很可能是恶性室性心律失常先兆评价预后并寻找诱因心腔内电生理检验是评价预后方法之一 第43页有器质性心脏病非连续性室速如诱发连续室速，或是心梗后伴EF显著下降： 安装ICD（MADIT

15、适应症） 无条件安装者按连续性室速进行药品治疗 射频消融未诱发连续室速： 药品治疗第44页有器质性心脏病非连续性室速药品治疗：治疗器质性心脏病和祛除诱因应用-阻滞剂有利于改进症状和预后对于上述治疗办法效果不佳且室速发作频繁，症状显著者能够按连续性室速用抗心律失常药，预防或降低发作 第45页室性心律失常危险分层和处理无器质性心脏病室早和室速有器质性心脏病室早和非连续性室速有器质性心脏病连续室速和室颤第46页有器质性心脏病连续室速、室颤 （摘自“心律失常药品治疗提议”）发生于器质性心脏病患者连续性室速多预后不良，轻易引发心脏性猝死除了治疗基础心脏病、寻找可能存在诱因外，必须及时治疗室速本身对室速、

16、室颤治疗包含终止发作和预防复发第47页胺碘酮剂量与使用方法血流动力学稳定快速室性心律失常急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随即以0.5 mg/min 维持18小时 第一个二十四小时内用药一般为1200mg 最高不超出2000 mg（国内推荐） 复发或对首剂治疗无反应，能够追加负荷量静脉胺碘酮使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常发作情况和患者其他情况进行调节静脉胺碘酮使用最好不要超出34天 第48页连续性单形性室性心动过速 ACC/AHA/ESC 室性心律失常诊

17、疗和心源性猝死预防指南提议：I 类宽QRS 心动过速假如诊疗不清，应按照VT 处理（证据级别：C）连续单形性VT 伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律（证据级别：C） 第49页连续性单形性室性心动过速 ACC/AHA/ESC 室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南提议：IIa类稳定连续单形性VT 患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B） 血液动力学不稳定连续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药品后复发，提议静脉给予胺碘酮（证据级别：C） 对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药品后重复发作连续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能

18、有用（证据级别：C） 第50页连续性单形性室性心动过速 ACC/AHA/ESC 室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南提议：IIb 类稳定连续性单形性VT 患者，尤其是与急性心肌缺血或梗死相关，可首先静脉给予利多可因。（证据级别：C） III 类对于不明原因宽QRS 波心动过速，尤其是有心功效不全病史患者，应防止使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C） 第51页连续性单形性室性心动过速 ACC/AHA/ESC 室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南药品治疗注意点： 注意低血压和促心律失常作用 胺碘酮负荷可用于不稳定和重复VT，尤其是除颤和其它药品后复发 胺碘酮在静脉后能够口服 胺碘酮在

19、院外除颤无效VF好于利多卡因 胺碘酮转复稳定VT并不理想 普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压 与缺血相关VT利多卡因有效第52页无休止室性心动过速 ACC/AHA/ESC 室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南VT风暴：定义为超出2次/二十四小时，但能够大大超出无休止室速：连续超出数小时可有多种机制，可有间歇依赖现象无临床试验资料多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT重新调整ICD参数病因治疗第53页无休止室性心动过速 ACC/AHA/ESC 室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南提议：I 类急性心肌缺血造成重复发作或无休止VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，

20、随即给予阻滞剂并血运重建（证据级别：） IIa 类重复发作或无休止单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：） 第54页IIb 类室性心动过速风暴患者，静脉胺碘酮和阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：）重复发作或无休止VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：）重复发作或无休止VT，可考虑脊髓调整（Spinal cord modulation ）（证据级别：）第55页器质性心脏病室速-挑战！心梗后单形性室速（血流动力学相对稳定）？ 快频率VT 慢频率VT 无休止VT ？ICD风暴？心肌病室速？第56页病例2患者：男性 35岁，以乏力1年，重复黑朦、心悸、气促1月为主诉

21、入院。 辅助检验： ECG：右室源性室速； 心脏彩超：右房、右室扩大伴三尖瓣返流+； 右室前壁运动减弱伴局部矛盾运动； 左右心室舒缩功效改变诊疗：致心律失常性右室心肌病（ARVC） 右室源性室速； 心功效 IIIII级 第57页术前窦律心电图第58页术前室速心电图第59页手术情况（08-4-8）与考虑问题1、电生理检验（ICD植入前）发觉右室心肌电位低，. ？第60页手术情况（08-4-8）2、ICD植入过程： 选取主动固定除颤电极； 重复定位，右室各部位感知均很低，起搏阈值不良，最终仅在低位间隔感知5.5mv，起搏阈值0.8v，固定于该部位；考虑问题：1、这类心肌病病人，应该选择何种类型除颤

22、电极？2、心肌病，感知不理想，是否还要继续植入ICD还是放弃？3、除颤电极是否能够放到中、高位间隔或更高流出道？第61页DFT测试前，感知3.5-4.5mv第62页手术情况（08-4-8）DFT测试：T-Shock诱发280msVF，20J一次除颤转为136bpmVT（临床型），手动ATP（Burst、Ramp、Ramp+）治疗不能中止；第63页DFT过程统计T ShockVF诊疗成立充电放电第64页手术情况（08-4-8）再次植入射频大头电极，电生理诊疗右室流出道室速成立，行射频消融术；因右室心腔内起搏带动不良，不能中止VT；可达龙150mg迟缓静推，仍未能中止。再次测试和透视，证实电极感知

23、、阈值、位置无改变，结束手术。第65页术后治疗过程（连续VT和低血压）术后第一天：再发VT， HR128bpm，BP70/46mmHg，停用可达龙，予多巴胺维持血压。术后第二天：使用多巴胺后VT 频率升至138BPM，多巴胺减量维持。VVI超速起搏， VT 不能终止。床旁超声示：起搏导线位置良好；心包未见显著积液。术后3-4天：连续VT，室率110-130BPM，依据BP、HR间断使用可达龙及多巴胺。术后第五天， VT 110-130BPM，低血压状态连续不能改进，予20J手动ICD电复律，VT马上转复为窦律75bpm，血压恢复为110/70mmHg，VVI 70-110BPM起搏， BP74

24、/46mmHg ，停起搏，4个多小时后，VT再次发作，140+bpm,血压53/34mmHg；继续静脉可达龙治疗，室速频率降至100-110bpm；第66页术后第六天（4月14日），再次ICD电复律，维持10小时后复发；术后第七天：行暂时起搏，予AAI 110-130bpm起搏，可夺获VT，血压恢复为106/60mmHg， VT未再发作；术后第八-九天：观察，停AAI 起搏，维持窦律。术后第十天：连续窦律，撤除心房暂时起搏导线；继续常规对症治疗，病情稳定，维持窦律，ICD各参数随访正常 ，出院随访。第67页治疗引发问题该病比如提升右室起搏频率对预防VT复发有没有作用？ 病人VT有低血压血流动力学改变，提醒我们他如有右心室起搏时，很可能出现起搏器综合征，所以考虑应尽可能降低右室起搏AAI起搏对该病例意义 给予快速心房起搏，意在维持房室同时，预防室速连续发作。第68页AAI 第69页综合处理，控制室速！第70页连续室速或室颤：预防发作类药品在治疗中地位显著下降a类药品只有静脉普鲁卡因胺适适用于急性治疗，其它a药品若无明确适应症不应使用b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律适用c类药我国现惯用者为普罗帕酮