外科学腹部损伤2课时

1、腹部损伤 Abdominal Trauma Chen Yongjun MD Department of SurgeryRuiJin Hospital2014.5.21概论Conspectus 按皮肤是否完整分： （Open or Closed）闭合性损伤开放性损伤腹部损伤分类Sorts of Abdominal Injury按原因分类钝器伤：打伤、挤压、爆炸Blunt Abdominal Trauma = 66-75%Most Commonly Injured Organs1. Spleen2. Liver3. Small Intestine4. Large IntestineTwo Prim

2、ary MechanismsCompression挤压Deceleration减速Blunt Abdominal Trauma按原因分类锐器伤：刺伤、枪弹伤多为开放性损伤腹部冲击伤原因：爆心处的压力和温度急剧上升，并借 周围介质迅速向四周传播，从而形成了一 种高压与高速的波；病理改变：肝脾包膜下出血、血肿、破裂， 肠管浆膜下出血、撕裂、破裂、穿孔，膀 胱破裂；症状和体征：腹痛、恶心呕吐、休克、腹膜 刺激征。医源性损伤： 穿刺、内镜、 刮宫、手术创伤的现场急救：快抢、快救、快送现场急救基本措施：“ABC” Airway 气道 Birthing 呼吸 Circulation 循环优先抢救： 心搏骤

3、停、窒息、大出血、开放性气胸、 休克、腹部内脏脱出检查与诊断Examination and Diagnosis注意事项 危重情况立即抢救 如:窒息、大出血等 检查动作应恰巧， 避免加重损伤 仔细寻找隐蔽的损伤 如：左下胸部伤，肋骨有骨折时 多个病人时，不忽视不出声的病人 治疗过程中密切观察一般情况： 面色、表情精神状态、体位生命体征： 呼吸、脉搏、血压腹部情况： 胸腹部伤口、腹痛临床表现受伤史： 致伤原因、方式、伤情变化、 急救处理既往史创伤的诊断了解受伤史和体检往往和必要的治疗同时进行。开放性损伤从伤口着手根据致伤原因、伤口深度、伤道判断是否需剖腹探查；如无法判断是否有内脏损伤，生命体征稳定

4、时，先行影像学检查；如生命体征不稳定，直接送手术室。闭合性损伤的诊断 判断有无内脏损伤发现以下情况，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克征象者；腹部剧痛伴消化道症状；有腹膜刺激征；有便血、呕血、尿血。 一般情况General Observation：一般情况可以 明确反映临床情况的严重性，大部分患者尽管感 到不舒服缺仍然能够保持平静。真正不能合作的 患者多有缺氧，往往因失血或失液致大脑供血不 足，已是休克或休克前期。 全身症状Systemic Signs：包括状态、面色、应 答情况以及脉搏、呼吸频率、体温等。体检： 全身情况注意精神状态和生命体征局部体征 望、触、叩、听腹部情况Abdominal

5、 Observation： 在触诊之前应仔细观察腹部，包括外形、 伤痕、伤口、腹式呼吸等 触诊检查有无压痛、腹膜刺激征、包块等辅助检查 实验室检查 血常规 电解质、肾功能检查 穿刺和导管 诊断性穿刺 深静脉导管 导尿管锁骨下静脉穿刺置管开放深静脉股静脉穿刺置管诊断性腹腔灌洗Diagnostic peritoneal lavage有助于闭合性损伤的诊断Diagnostic peritoneal lavage helps determine whether an intra-abdominal injury exists and whether sugery is required. Using

6、local anesthesia, the surgeon makes a small incision in the abdomen just below the umbilicus. A catheter is introduced through the incision into the abdomen. Saline is infused into the abdomen through the catheter, and then removed. 影像学检查： X线平片、CT、 B超、DSAEmergency Department ManagementDecision TreeU

7、nstable Pt. Positive FAST Neg. FAST + Hypotension Stable OR OR CT ObserveBlunt Abdominal TraumaFocused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) is a limited ultrasound examination directed solely at identifying the presence of free intraperitoneal fluid. In the context of traumatic injury, free

8、fluid is usually due to haemorrhage and contributes to the assessment of the circulation. 腹部损伤的主要死因： 脓毒症 大出血 如果诊断是不确定的，那么剖腹探查是可行的。它可能挽救人命，也可能进一步取得有用的发现。History and physical exam are more important than testsMaking the decision to operate is much more important than making the diagnosisTreatment is o

9、ften (BUT NOT ALWAYS) surgicalSummary论外科医生的技术训练和专业修养 掌握四个基本技能（CASE）C-Concept概念A-Anatomy解剖S-Skills技巧E-Emergency应急避免三件事（NOT） N-Nothing to find开空手术 O-Foreign Object遗留异物 T-Die on Table 病人死于手术台 常见内脏损伤Injury of viscera脾破裂Injury of spleen在腹部闭合性损伤中，脾破裂占内脏损伤的首位。左季肋区受暴力或挤压伤时，一定要高度警惕是否伴有脾脏破裂的可能.临床表现症状：腹痛：突发性左上

10、腹痛，可伴有左肩放射痛，严 重时伴有里急后重感；休克：轻度仅表现为面色 苍白，出冷汗或脉率加速，出血明显时可有烦躁及 血压下降等征象。体征：可出现左上腹压痛、肌紧张及很明显的反跳痛等腹 膜刺激症，甚至出现腹部移动性浊音阳性。I Haematoma subcapsular, 10% surface area laceration capsular tear, 1cm parenchymal depth 1cm parenchymal depth II Haematoma subcapsular, 10-50% surface area intraparenchymal, 50% surface

11、area or expanding. Ruptured subcapsular or parenchymal haematoma. Intraparencymal haematoma 5cm Laceration 3cm parenchymal depth or involving trabecular vessels IV Laceration Laceration of segmental or hilar vessels producing major devascularization (25% of spleen) V Laceration Completely shattered

12、spleen Vascular Hilar vascular injury which devascularized spleen 脾脏损伤分级Grade Injury Description美国创伤学会AAST Organ Injury Scale辅助检查 临床怀疑有脾破裂可能时，应首先作腹腔穿刺，如抽得不凝固血液时即可确诊。但对一些不典型病例，特别是在复合伤或自发性脾破裂时，往往容易漏诊，除留下作严密临床观察外，可考虑选用下列一些诊断手段： CT检查：对外伤性脾破裂的诊断和手术指征的掌 握有着很大的价值，如包膜下血肿未超过表面积 的50，或脾实质裂伤深度未超过3cm，则保守 治疗成功的可能

13、性相当大。 超声检查，亦有助诊断。 X线检查可见左膈抬高，活动受限；有时可见左 肋骨骨折。 诊断性腹腔灌洗：若反复穿刺未得肯定性结果， 可行腹腔灌洗术。 动态观察红细胞计数和压积。 腹腔镜检查，尤其在复合伤或病人处于昏迷状态 时为进一步排除脾破裂可考虑使用。 选择性脾动脉造影，有时与栓塞止血一起应用。治疗原则绝大部分病人应首选剖腹探查术，如术中血液动力学不稳定或合并有其他脏器损伤，则行脾切除术；如情况良好，可试行保脾术。如血液动力学稳定，经CT证实为单纯的脾脏损伤时，可在密切观察下试行保守治疗。如果血肿有增大的趋势，有条件者可行选择性脾动脉栓塞止血，否则，行剖腹探查术。手术方法1、脾修补术只要

14、解剖、生理条件允许，从手术时不慎引起的脾包膜撕脱伤至包膜下血肿或浅的脾实质破裂未累及脾门者均可应用。缝补时，主张进、出针均经过带蒂大网膜并以此作填塞用。手术结束后，置脾于原位观察20钟，一般不置引流。2、脾部分切除术行脾部分切除术的指征为： 脾的局限性不规则破裂； 脾破裂 修补后仍有渗血； 破裂部分血供中断而使该段脾组织失活者。根据近年来对脾血管分级的研究，可做节段性上叶、中叶、下叶或次全(75%)脾切除。但需强调： 残脾必须血供良好，并不少于25； 由于手术时间较长，出血较多，故只有在患者情况稳定、术者操作熟练时才能进行。 3、全脾切除后自体脾组织种植全脾切除的指征是： 粉碎性脾破裂，脾蒂断

15、裂； 伴有威胁生命的复合或开放性损伤而需尽快结束手术者； 合并消化道损伤而有明显腹腔污染者； 病理性脾破裂； 试行各种保脾手术而未能达到有效止血者； 老年患者。自体脾组织种植的价值，在儿童中已较为肯定，可切取4cm4cm0.3cm脾组织片漂洗后置于网膜囊中，银夹标记。4、其他肝破裂Injury of liver在腹部脏器损伤中，肝外伤的发生率仅次于脾损伤，其中严重肝外伤的伤情复杂，并发症多，死亡率高居不下，因而此类损伤的处理显得非常重要。 美国创伤学会AAST Organ Injury Scale - Liver Injury Grade Injury Description I Haemat

16、omaSubcapsular, 10% surface area Laceration Capsular tear, 1cm parenchymal depthII Haematoma Subcapsular, 10-50% surface area Intraparenchymal, 10cm diameterLaceration 1-3cm parenchymal depth, 50% surface area or expanding. Ruptured subcapsular or parenchymal haematoma Intraparencymal haematoma 10cm

17、 or expanding Laceration 3cm parenchymal depth IV Laceration Parenchymal disruption involving 25-75% of hepatic lobe or 1-3 Coinauds segments in a single lobe V Laceration Parenchymal disruption involving 75% of hepatic lobe or 3 Coinauds segments within a single lobe Vascular Juxtahepatic venous in

18、juries ie. retrohepatic vena cava/central major hepatic veins VI Vascular Hepatic Avulsion 通常采用右上腹部J形切口进腹，迅速探明出血部位和程度以及是否有其它脏器损伤，首先阻断第一肝门，以干纱布填压肝脏出血部位，暂时止血。随后将腹腔内积血抽吸干净。游离肝周韧带，必要时同时游离肝周血管(肝上、肝下下腔静脉)，置血管阻断带备用。仔细解剖和分离肝脏破裂口处组织，见破裂的肝脏血管和胆管予以分别处理或进行肝切除术。 严重的肝外伤手术治疗的原则是：直接止血；控制胆漏；清除失活的肝组织；适当肝床引流。 手术治疗Grad

19、e Argon beam repair of lacerated liver氩气电刀烧灼肝脏撕裂面处理方法Grade- 肝单纯缝合Grade 用大网膜填塞后缝合或部分肝切除Grade - 肝切除或纱布块填塞Grade 胰腺损伤Injury of pancreas胰腺损伤原因多为方向盘、车把等物体撞击上腹部所致的。损伤机制是直接暴力作用于上腹部或季肋部并传至胰腺，使胰腺压在硬且固定的脊椎上而受伤或离断。 上腹部外伤史；上腹部疼痛；淀粉酶升高，8%病例 为真性胰腺损伤；40%胰腺损伤病例不升高；腹部平片：表现为后腹膜气体，阳性率为18%；胰腺CT扫描；敏感性和特异性超过80%；其他影像学检查，如E

20、RCP、B超等。诊断图1 胰腺表浅挫裂伤，行局部引流 图2 深部裂伤 图3 缝补后引流 图4 胰尾严重挫裂伤 图5 胰腺远段切除，近端断面封闭 （残余胰腺必须20） 图6 胰颈部断裂 图7 胰近端封闭， 远端空肠Roux-en-Y吻合术 图8 胰腺断裂， 图9 胰腺近端空肠 两端分别与空肠行Roux-en-Y吻合 Roux-en-Y吻合术 图10 胰体部裂伤伴主胰管破裂 图11 覆盖式胰腺空肠 Roux-en-Y吻合术 图12 胰头、十二指肠破裂 图13 胰头十二指肠空肠 伴有胆总管和主胰管断裂 覆盖式Roux-en-Y吻合术胰瘘，发生率为1035，小于200ml/天，损伤后两周自愈，大于70

21、0ml/天需外科处理；胰腺周围脓肿，常需外科引流；继发性出血，手术止血或介入治疗；胰腺假性囊肿，累及主胰管或穿刺引流两周不愈需手术治疗；胰腺炎，保守治疗。胰腺损伤术后并发症胃和十二指肠损伤十二指肠损伤十二指肠大部分位于腹膜后，诊断和处理较困难；处理不当容易引起十二指肠漏致感染、出血和衰竭；全身抗休克和及时得当的手术是治疗关键。小肠破裂结、直肠破裂大部分病人需先行肠造口术。膈肌破裂腹膜后血肿Damage Control Surgery Damage control surgery is one of the major advances in surgical technique in the past 20 years. The principles of damage control