腹外疝-(9月27日)课件

1、第二十一章 腹外疝腹内疝与腹外疝3病例分析 男性患者，18岁，来院就诊。右下腹靠近大腿根部出现无痛性肿块2年，平卧位时肿块可消失，站立、咳嗽时肿块明显。于8小时前，咳嗽后突发右下肿块突出伴不能回纳，有腹痛呈阵发性加重伴呕吐。病后无排便、排气。检查：全腹不胀，无肠型，右下腹肌肉有抵抗感及压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，偶可闻及气过水声。右腹股沟可扪及1085cm、质韧、压痛的肿块，局部皮肤正常。右侧阴囊肿大，双侧睾丸正常。 1、你考虑的诊断？ 2、下一步的处理？4 体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天薄弱点、缺损或解剖上的孔隙进入另一个部位。（从压力高向压力低的方向突出）膈疝切口疝

2、脑 疝腹外疝【疝的定义】5疝腹内疝腹外疝其它疝腹股沟疝其 它股 疝腹股沟直疝腹股沟斜疝切口疝脐 疝白线疝脑 疝膈 疝【疝的分类】6梗概什么是腹外疝？什么原因引起腹外疝？腹外疝的症状是什么？腹外疝如何治疗？腹外疝治疗的进展？7授课重点了解腹外疝定义、病因、病理和类型熟悉腹股沟区的解剖，包括腹股沟管、直疝三角和股管掌握腹股沟斜疝与直疝的鉴别诊断要点熟悉腹股沟疝手术修补的基本原则了解股疝的概念、鉴别诊断和手术修补的原则熟悉嵌顿性疝与绞窄性疝的诊断和处理原则腹股沟区解剖Anatomy of inguinal region腹 外 斜 肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹内斜肌和腹横肌腹 横 筋 膜腹膜外脂肪和壁层

3、腹膜好复杂哦！12【腹股沟区解剖】三角形区域髂前上棘腹股沟韧带腹直肌外缘16【腹股沟区解剖】皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌筋膜腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙 皮肤皮下组织、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹内斜肌 腹横筋膜和腹膜 腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 腹股沟韧带和腔隙韧带内 口外 口前 壁后 壁 上 壁 下 壁 【腹股沟区解剖】18【病 因】（一）腹壁强度降低： 先天性因素：精索、子宫圆韧带（腹股沟管）、 股动静脉（股管）、脐血管（脐环） 后天性因素：腹壁切口愈合不良，外伤、 感染、年老体弱、肥胖（二）腹内压增高：慢性咳嗽

4、、慢性便秘、 排尿困难、腹水、 多次妊娠、婴儿经常啼哭23易复性疝 Reducible hernia 站立、行走、咳嗽或腹内压增高时，疝内容物突出于疝囊；平卧或用手推送疝内容时，可回纳腹腔，疝块消失。24难复性疝 Irreducible hernia 定义：疝内容物长期反复突出与疝囊壁发生粘连，疝内容物不能完全回纳入腹腔，局部疝块不能完全消失 滑动性疝：盲肠、乙状结肠或膀胱成为疝囊的一部分滑动性疝盲肠成为疝囊的一部分25嵌顿性疝和绞窄性疝嵌顿性疝(incarcerated hernia):肿块不能回纳绞窄性疝(strangulated hernia):血运障碍【症状】局部肿块症状、腹绞痛、恶心

5、、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气嵌顿的肠管缺血坏死绞窄性疝27特殊类型 肠管壁疝（Richter hernia） Littre疝（Meckel 憩室嵌顿） 逆行性嵌顿疝 （Retrograde hernia, W hernia）特殊类型 腹腔内的肠管已坏死29嵌顿性和绞窄性疝的手术处理紧急手术、防止疝内容物坏死、解除梗阻、纠正水电解质紊乱。术中： （1）切开疝囊前保护切口 （2）详细检查疝内容物 （3）正确判断疝内容物生命力： 肠管的颜色、光泽、弹性、蠕动、系膜动脉搏动情况。30手术治疗常见并发症神经损伤髂腹股沟N.、髂腹下N.输精管损伤阴囊血肿睾丸血循环障碍疝囊积液术后疝复发第二节 腹股沟疝

6、Inguinal hernia34【腹股沟管解剖】 腹股沟管走向：腹股沟韧带内上方，外上向内下，由深而浅斜行。35【腹股沟管解剖】内环（腹 环）： 腹横筋膜卵圆形裂隙，体表位于腹股Deep ring 沟韧带中点上方1.5cm；外环（皮下环）： 腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，大小为Superficial ring 一指尖。36腹股沟管前壁：皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外1/3腹内斜肌腹股沟管后壁：外2/3为腹横筋膜，内1/3为腹股沟镰；（腹内斜肌腱膜和腹横肌腱膜在精索或子宫圆韧带后内侧融合后止于耻骨结节联合腱）【腹股沟管解剖】37腹股沟管上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；腹股沟管下壁：腹股沟韧带。

7、【腹股沟管解剖】38【病 因】（一）腹股沟斜疝 1、先天性斜疝 腹膜鞘突不闭或闭锁不全。 右侧睾丸下降较迟， 鞘突闭锁较晚，故右侧多见。 2、后天性斜疝 内环处缺陷和腹内斜肌及腹横肌薄弱。睾丸下降与鞘膜的形成先天与后天性腹股沟斜疝41【临床表现】（一）腹股沟斜疝 1、易复性斜疝腹股沟区肿块、可日渐增大，经腹股沟管进入阴囊或大阴唇，呈梨形。42咳嗽冲击感：肿块回纳后用手指通过阴囊皮肤伸入外环，可感外环松弛扩大，病人咳嗽，指尖有咳嗽感。【临床表现】43内环压迫试验：肿块回纳后用手指经腹壁皮肤紧压内环口，让病人站立并咳嗽，肿块不再出现；将手指松开，肿块又可出现。阴囊透光试验：与鞘膜积液鉴别【临床表现

8、】442、难复性疝局部坠胀感稍重，疝块不能完全还纳。【临床表现】453、嵌顿性斜疝常发生于腹内压骤增时，疝块突然增大，伴有明显胀痛。平卧或用手推送不能使肿块回纳。如内容物为大网膜，局部疼痛常较轻微；如内容物为肠袢，不但有肠绞痛，还可有恶心、呕吐、停止排气排便，腹胀等机械性梗阻征象。【临床表现】464、绞窄性疝疝内容物坏死感染，侵及周围组织，引起急性炎症，有脓毒血症及肠梗阻。【临床表现】绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。47【鉴别诊断】（一）腹股沟斜疝与直疝的鉴别 斜疝 直疝发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年突出途径 经腹

9、股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽指压内环试验 疝块不再出现 疝块仍可突出外环指诊 外环扩大，咳嗽时有冲击感 外环大小正常，无咳嗽冲击感术中所见 精索在疝囊后方，疝囊颈在 精索在疝囊前外方，疝囊颈在 腹壁下动脉外侧 腹壁下动脉内侧嵌顿机会 较多 极少由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管外环，可进入阴囊。 由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不经过内环、也不进入阴囊。 斜 疝直 疝【鉴别诊断】49（二）与腹股沟疝鉴别的其他疾病1、睾丸鞘膜积液2、交通

10、性鞘膜积液3、精索鞘膜积液4、隐睾鞘膜积液示意图睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液透光试验51【治 疗】（一）非手术疗法 一岁以下婴儿棉线束带或绷带压住腹股沟管内环 年老体弱或伴有引起腹内压增高者疝带52【治 疗】手法复位指征：嵌顿时间在34小时内，局部无腹膜刺激征者年老体弱或伴有引起腹内压增高疾病而估计肠袢未绞窄手法复位后，严密观察腹部情况24小时。53（二）手术疗法先处理慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增高情况。【治 疗】疝囊高位结扎传统疝修补的方法 加强前壁 Ferguson 加强后壁 Bassini Halsted Mc Vay Shouldice 疝成型术 腹腔镜下疝

11、修补术54（二）手术疗法先处理慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增高情况。1、疝囊高位结扎，运用于婴幼儿患者作为疝修补术或成形术的基本内容绞窄性疝因肠坏死且局部有感染者，疝囊高位结扎+局部引流【治 疗】55 2、疝修补术：疝囊高位结扎+内环修补（腹横筋膜修补）+腹股沟管壁修补【治 疗】56手术步骤5758手术照片演示局麻下腹股沟斜疝高位结扎术59精索原位修补法（加强前壁） Ferguson法：精索前方腹内斜肌下缘和联合腱与腹股沟韧带缝合。适合范围：腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的儿童和青少年小型斜疝。60精索移位修补法（加强后壁）Bassini法：精索后方，腹内斜肌下缘和 联

12、合腱与腹股沟韧带缝合。61Bassini 术式1889 Bassini: 将腹股沟韧带与以下三层结构缝合：腹内斜肌腹横肌腹横筋膜复发率: 10%62Bassini 术式腹内斜肌腹横肌腹横筋膜63精索移位修补法（加强后壁）Bassini法：精索后方，腹内斜肌下缘和 联合腱与腹股沟韧带缝合。Halsted法：精索后方，腹外斜肌腱膜与 腹股沟韧带缝合。Mcvay 法：精索后方，腹内斜肌下缘和 联合腱与耻骨梳韧带缝合。64McVay (Coopers韧带) 术式将 Coopers 韧带与腹股沟韧带缝合65Shouldice (Canadian) 术式腹内斜肌腹横肌腹横筋膜66Lichtenstein

13、术式补片修补随访15年无复发各种类型疝局麻门诊手术Am J Surg, 1989. 157 (2): 188-93腹内斜肌腹横肌腹横筋膜67腹腔镜下疝修补术经腹腔镜下由腹腔内修补补片修补组织损伤少6869 疝内容物有坏死行肠切除吻合术单纯疝囊高位结扎、择期修补。 疝术后，阴囊抬高，切口压迫沙袋24小时，卧床35天。防治便秘、咳嗽；3个月不宜参加体力劳动。 70疝囊从腹壁下动脉内侧“直疝三角区”直接由后向前突出，不经内环，不进入阴囊。发病率：男多于女，右侧多于左侧。腹股沟直疝 Direct inguinal hernia定义直疝三角解剖Hesselbachs Triangle72直疝三角（Hes

14、selbach三角）：外侧边：腹壁下动脉；内侧边：腹直肌外侧缘；底 边：腹股沟韧带。73（二）腹股沟直疝 老年人多见 腹壁肌肉薄弱 腹内压增高【病 因】74（二）腹股沟直疝 肿块位于腹股沟内侧，耻骨结节外上方，呈半球形，无疼痛，易回纳，极少嵌顿。疝内容物不降入阴囊。回纳肿块指压内环，疝块仍出现。【临床表现】75从腹内观斜疝、直疝出口斜疝入口直疝入口第三节 股 疝77股疝【定义】：疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出的疝。上口为股环下口为卵园窝前缘为腹股沟韧带后缘为耻骨疏韧带内缘为腔隙韧带外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。股管解剖概要腹股沟韧带腔隙韧带股静脉股环【股管解剖】79【病 理】 易发生绞窄疝、肠

15、管壁疝。80【临床表现】（一）易复性股疝不明显、局部胀痛、半球形可复性肿块。（二）嵌顿性股疝局部肿块不能回纳、触痛，伴肠梗阻表现。81【诊断和鉴别诊断】诊断：病史+体检鉴别： （一）腹股沟斜疝 （二）大隐静脉曲张 （三）股部淋巴结肿大 （四）髂窝部结核性脓肿82【治 疗】（一）经股部股疝修补术适用于较小股疝或年老体弱者。（二）经腹股沟疝修补术适用于较大的股疝或嵌顿性股疝。83Femoral Hernia:Low ApproachMcVay修补法直接缝合手术治疗将腹股沟韧带与腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，关闭股环第四节 其他腹外疝86一、切口疝 切口疝【定义】是腹腔内脏自腹部手术切口疤痕突出的

16、疝（腹部纵切口多见）。87【病 因】（一）手术操作不当：感染、引流物留置过久、缝合不严密、麻醉效果差、组织撕裂。（二）术后腹内压增高或全身情况不良：咳嗽、胃胀胀气、腹水、低蛋白血症。（三）其他：多次手术、严重创伤88【临床表现】 腹部切口瘢痕处肿块： “卧隐立现”，或可见肠型，蠕动波，可扪及疝环边缘，较大切口疝有肠梗阻症状。89【治 疗】 以手术修补为主，缺损较大，可用移植物或生物材料修补。切口疝（术前）切口疝（术后）92二、脐疝脐疝【定义】腹内脏器组织自脐环突出。（小儿及中年以上妇女多见）93【临床表现】 脐部肿块突出。94【治 疗】（一）非手术疗法 适用于2岁以下小儿。（二）手术疗法95 男性患者，18岁，来院就诊。右下腹靠近大腿根部出现无痛性肿块2年，平卧位时肿块可消失，站立、咳嗽时肿块明显。于8小时前，咳嗽后突发右下肿块突出伴不能回纳，有腹痛呈阵发性加重伴呕吐。病后无排便、排气。检查：全腹不胀，无肠型，右下腹肌肉有抵抗感及