支气管镜检查

1、电子支气管镜基础应用 山东省胸科医院呼吸内镜培训基地第1页支气管镜发展之路传统硬质气管镜(Rigid Bronchoscope,RB)时代 1897年，在德国Gustav Killian实施了世界上第一台硬质气管镜。硬质支气管镜发展史上另一个主要人物是Chevalier Jackson，是公认“美国支气管食管学之父”，19Jackson制作了美国第1支支气管镜。他把装有微型灯泡携光器安装在气管镜远端并配置了吸引系统方便吸引气道分泌物。 最早人类试图利用工具观察本身管腔能够追溯至公元前5世纪，当初希波克拉底曾提议应用一根管子插入喉部来治疗窒息患者。公元10左右，人们已经开始使用银质导管用于改进患

2、者通气。近代支气管镜发展大致分为三个阶段：左图为Gustav Killian在尸体上通基建处过口咽观察气管。右图为Gustav Killian在助手帮助下为病人做硬质支气管镜检验。第2页支气管镜发展之路纤维支气管镜(Flexible Fiberoptic Bronchoscope，FFB)时代 日本胸外科医生池田茂人（即以后被人们予为“可弯曲支气管镜之父”）在工作中发觉传统硬质支气管镜在检验患者时一些不足和缺点后，开始研制以能传导光线玻璃纤维束为光传导源可曲式支气管镜，并于1968年日本国立癌中心气管食管镜室主任池田茂人(Shigeto Ikeda，1925)，在JohnsHopkins医学院

3、向世人介绍了纤维支气管镜，这被誉为支气管镜发展历史上里程碑。池田茂人(Shigeto Ikeda)和早期纤维支气管镜第3页支气管镜发展之路当代电子支气管镜、纤维支气管镜、电视硬支气管镜共用时代 自纤维支气管镜问世以来，广大呼吸医务工作者和生产厂家不停开拓，在视野范围、光亮度、弯曲角及活检孔等方便开发和改进。 1983年，美国WeIch Allyn企业研制成功了电子摄像式内镜，该镜前端装有高敏感度微型摄像机，将所统计下图像以电讯号方式传至电视信息处理系统，然后把信号转变成为电视显像机上可看到图像。 1984年，日本Olympus企业推出大工作孔道、全防水型纤维内镜系统问世，标志着纤维内镜系统各项

4、技术性能趋于成熟。 近来，伴随全麻技术发展，硬质气管镜又重新回到了医生视线。因为硬质气管镜操作孔道大，全麻条件下气道轻易管理，安全性高，一旦出现大出血等情况，在抢救时能更得当。硬质气管镜本身孔径大，在对气道异物、复杂良恶性气道狭窄患者处理时巨大优势，而且能够利用硬质气管镜提供通道插入可弯曲支气管镜，对硬质气管镜难以抵达部位进行诊疗。第4页可曲支气管镜插入径路 1.经鼻插入 下鼻道 中鼻道 2.经口插入气管镜应用解剖第5页第6页1.经鼻插入：（1）下鼻道经路第7页（2）中鼻道经路第8页二、喉解剖结构环甲膜：穿刺麻醉第9页喉内部结构初学者操作时往往因声门难以进入造成困扰，归咎原因还是操作不熟，方向

5、性掌握不够。提议初学者能够在模拟训练器或让有经验医师过声门后再在支气管内多训练。第10页三、气管、支气管及其分支 包含气管、主支气管、叶支气管、段支气管、亚段支气管及其分支，终止于肺泡。 分为24级 常规支气管镜可窥及05级支气管 超细支气管镜可窥及7级支气管 第11页（一）气管 为扁园形中空管道，由开口向后“C”形透明软骨环为支架，软骨环含有弹性，从而维持管腔通畅。气管横径，成年男性平均为2.01cm；女性平均为1.79cm。 第12页右主支气管粗、短、陡直长度 1.9 2.1cm夹角 2530 左主支气管细长、水平长度 4.5 4.8cm夹角 4550（一）气管、支气管第13页 右上叶尖支

6、（1）后支（2）前支（3）左上叶尖后支（12）前支（3）上支舌支上舌支（4）下舌支（5）右中叶外侧支（4）内侧支（5）左下叶背支（6）内、前基底支（78）外基底支（9）后基底支（10）右下叶背支（6）内基底支（7）前基底支（8）外基底支（9）后基底支（10）第14页第15页第16页第17页第18页第19页支气管镜检验适应证及禁忌证 （一）适应证1不明原因慢性咳嗽。支气管镜对于诊疗支气管结核、异物吸入及气道良、恶性肿瘤等含有主要价值。2不明原因咯血或痰中带血。尤其是40岁以上患者，连续一周以上咯血或痰中带血。支气管镜检验有利于明确出血部位和出血原因。3不明原因不足哮鸣音。支气管镜有利于查明气道阻

7、塞原因、部位及性质。4不明原因声音嘶哑。可能因喉返神经受累引发声带麻痹和气道内新生物等所致。5痰中发觉癌细胞或可疑癌细胞。第20页支气管镜检验适应证及禁忌证6X线胸片和(或)CT检验提醒肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明胸腔积液等异常改变者。7肺部手术前检验，对指导手术切除部位、范围及预计预后有参考价值。8胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检验常可明确诊疗。9肺或支气管感染性疾病(包含免疫抑制患者支气管肺部感染)病因学诊疗，如经过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。1

8、0机械通气时气道管理。11. 疑有气管、支气管瘘确实诊。第21页支气管镜检验适应证及禁忌证 (二)禁忌证 支气管镜检验开展至今，已积累了丰富经验，其禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在以下情况下行支气管镜检验发生并发症风险显著高于普通人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检验。第22页支气管镜检验适应证及禁忌证1活动性大咯血。若必须要行支气管镜检验时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生风险。2严重高血压及心律失常。3新近发生心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。4严重心、肺功效障碍。第23页支气管镜检验适应证及禁忌证5不能纠正出血倾向，如凝血功效严重障碍、尿毒症及严重肺动脉高压等。6严重上

9、腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管镜检验易造成喉头水肿和严重出血。7疑有主动脉瘤。8多发性肺大疱。9全身情况极度衰竭。第24页支气管镜检验术前准备及注意事项术前准备1检验前需要详细问询患者病史，测量血压及进行心、肺功效检验。2每位患者必须拍摄x线正和(或)侧位胸片，必要时行胸部CT检验，以确定病变部位。3支气管镜检验前4 h开始禁食，检验前2 h开始禁饮水。4需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。5阿托品在检验前无需常规应用。6对于拟行经支气管活检患者，应在检验前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。第25页支气管镜检验术前准备及注意事项特殊患者处理1对疑有

10、慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者应测定肺功效。若肺功效重度下降FEV140预计值和(或)SaO2 14 cm H2O(1cm H2O=0.098 kPa)、不能耐受分钟通气量降低、检验前依赖高浓度氧疗；(2)颅内压高；(3)PTINR1.5；(4)血小板20 x 109L；(5)气管套管直径7.5 mm。第39页术后处理1部分患者(尤其是肺功效损害和使用镇静剂后患者)在支气管镜检验后，仍需要连续吸氧一段时间。2普通应在2 h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而造成误吸。3对于行肺活检患者，应在活检1 h后进行胸部影像学检验，以排除气胸。4应经过口头及书面形式通知已行肺活检患者，在离开医

11、院后仍有发生气胸可能。5对使用镇静剂患者，应口头及书面提议其在24 h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。6使用镇静剂门诊患者，最好有些人陪同回家。对于老年人或行肺活检高危患者，当日应有些人在家中陪夜。7部分患者在支气管镜检验后，肺巨噬细胞释放一些炎性介质可致患者出现一过性发烧，通常不需要进行尤其处理，但需与术后感染进行判别。第40页病例1：癌性空洞患者男，64岁。因重复咳嗽、憋气2年余，加重伴胸痛10天入院。气管镜：左肺上叶管腔尚通畅，刷检易出血CT示左肺上叶空洞气管镜下刷检验见鳞癌细胞。第41页患者，女，57岁。因“咳嗽、憋喘、乏力40余天”入院，有糖尿病史。病例2:气管真菌感染坏死组

12、织中查见霉菌。CT：胸段气管管腔狭窄，右侧壁管壁增厚，右肺上叶后段、中叶部分实变气管全程粘膜充血，外侧壁大量白色坏死物附着，并见数根软骨环凸入管腔内第42页病例3：类癌患者男，39岁。间断胸痛、咳嗽、痰中带血1年余。CT左肺上叶尖后段支气管管腔内见结节影。第43页病例3：类癌气管镜：左肺上叶尖后段被球形肿物阻塞。气管镜活检病理查见类癌。第44页病例4：胸外科术后查看吻合口患者男，68岁。重复咳嗽、咳痰1年余。CT示右肺中下叶支气管肺囊肿并感染，行右肺中下叶切除术。下列图为经气管镜检验后见术后吻合口良好。第45页病例5：支气管结核 患者女，27岁。间断咳嗽、咳痰10月，加重伴胸闷1月入院。痰抗酸杆菌2+。 气管镜下见气管全程被白色干酪物附着。第46页病例6：结核性空洞外科术前行支气管镜检验，发觉右肺上叶尖段巨型空洞，可为外科医生提供更明确手术范围。第47页病例7 肺泡细胞癌咳嗽、咳痰、憋气1月。气管镜下见右肺中间支黏膜充血，局部活检阳性率低，给予行经支气管下肺活检术（TBLB）。术后病理为低分化腺癌。第48页病例8：全肺大容量肺泡灌洗 全肺大容量肺泡灌