二尖瓣狭窄及关闭不全的超声诊断

1、二尖瓣狭窄及关闭不全超声诊疗湘西州人民医院超声科王凯第1页二尖瓣解剖纤维支架主动脉瓣基底部右侧纤维三角、左侧纤维三角右冠瓣与肺动脉间较小纤维区域二尖瓣装置 由左房壁、二尖瓣环、前后叶、腱索、前后组乳头肌及左室心肌组成第2页二尖瓣解剖二尖瓣环后瓣环上几乎没有纤维结缔组织瓣环呈马鞍形（双抛物线）瓣环形状可变（收缩期较小）第3页二尖瓣解剖二尖瓣叶（两交界区、两瓣叶）前瓣环（AMVL）：基底部附着约1/3瓣环，连接纤维支架。后瓣叶（PMVL）：整个瓣环周径2/3，由2个切迹分为3区。前交界区（AC）后交界区（PC）瓣叶厚度4mm，二尖瓣叶面积约为46cm2，二尖瓣叶对合面积达30%。第4页二尖瓣解剖腱

2、索共分三级：1级：瓣叶游离缘2级：瓣叶近心室部3级：仅PMVL与室壁相连处支柱腱索：与前瓣叶相连，对维持二尖瓣几何结构非常主要。乳头肌前外侧乳头肌后内侧乳头肌第5页二尖瓣解剖瓣叶分区Carpentier分区法（以后叶切迹分区）：后叶：P1、P2、P3前叶：A1、A2、A3Duran分区法（以瓣叶附着乳头肌分区，前外侧乳头肌对应1区）：后叶：P1、PM（PM1、PM2）、P2前叶：A1、A2瓣叶交界：C1、C2第6页二尖瓣狭窄第7页二尖瓣狭窄血流动力学二尖瓣瓣口面积2cm2时可造成跨瓣压差轻度升高， 1.5cm2会造成显著跨瓣压差升高，即出现二尖瓣狭窄（MS）临床表现。二尖瓣狭窄 舒张期左房流入

3、左室受阻 左房血液瘀滞 （血栓形成） 左房容量负荷 左房压 肺循环阻力 右室负荷 右室扩大肺动脉高压第8页二尖瓣狭窄病因风湿性心脏病瓣环钙化降落伞形二尖瓣先天性MS二尖瓣瓣上环左房粘液瘤血栓形成三房心细菌性心内膜炎示意图第9页二尖瓣狭窄临床表现症状肺静脉高压、肺淤血 呼吸困难左心房显著增大压迫主支气管、喉返神经、食管 咳嗽、声嘶、吞咽困难肺静脉高压，静脉破裂出血 咯血血栓 栓塞右心衰 纳差、腹胀等消化道症状第10页二尖瓣狭窄临床表现体征严重二尖瓣狭窄体征：双颧绀红“二尖瓣面容”。右心衰时出现颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大、双下肢水肿。心音心脏杂音：心尖区舒张期隆隆样杂音。第11页二尖瓣狭窄影

4、像学及试验室检验X线 心影显示左房增大，“梨形心”，二尖瓣环钙化。心电图 二尖瓣型P波（P波宽度0.12s，伴切迹），QRS波示电轴右偏、右心室肥厚表现，常合并房颤。超声心动图 是诊疗MS最敏感最可靠方法第12页二尖瓣狭窄超声心动图表现M型前叶正常双峰曲线消失，E峰后曲线下降迟缓，F点凹陷消失，呈平台状曲线，即“城墙样”改变，为二尖瓣狭窄特征性表现。 前后叶开放幅度降低，后叶与前叶同向运动，EF斜率减慢。ACDEFAEEA第13页二尖瓣狭窄超声心动图表现二维左心长轴切面心脏形态：左房扩大，左室正常或相对性缩小，右室可能扩大。瓣叶形态：瓣叶增厚、回声增强，甚至涉及腱索及乳头肌，瓣尖开口小，前叶体

5、部向左室侧突出，舒张期形成“气球样”改变。瓣叶活动异常：病变较轻者仅出现瓣膜联合处粘连融合，前、后叶仍呈逆向运动；病变严重者可形成广泛纤维化或钙化，前叶活动僵硬，舒张早期关闭现象消失呈连续开放状态。ACDEFAE第14页二尖瓣狭窄超声心动图表现二维二尖瓣水平短轴切面左室形态：左室轮廓呈圆形，未扩大。瓣叶：瓣叶增厚、回声增强，瓣叶联合处粘连融合，舒张期瓣口面积缩小。应尽可能取得最小瓣口面积切面以准确测量。ACDEFAE第15页二尖瓣狭窄超声心动图表现二维四腔心切面心脏形态：左室不大，右室可稍大，左房显著扩大，房间隔可凸向右房。瓣叶：瓣叶增厚、回声增强，开口幅度小。ACDEFAE第16页二尖瓣狭窄

6、超声心动图表现血栓ACDEFAE第17页二尖瓣狭窄超声心动图表现多普勒彩色多普勒舒张期二尖瓣口自狭窄处起始，细窄明亮血流束，红色为主，血流较快时呈五彩镶嵌状，止于左室心尖，甚至出现折返。ACDEFAE第18页二尖瓣狭窄超声心动图表现多普勒频谱多普勒频谱呈舒张期单向、平顶且实填。E峰上升支陡直，下降支减速慢，E峰减速时间（DT）延长。有房颤时A峰消失。ACDEFAE第19页二尖瓣狭窄超声定量评定跨瓣压差法要求：心尖部切面检测，声束尽可能与跨二尖瓣血流相平行。时间-流速积分勾画频谱轮廓，分析软件自动得出最大压差和平均压差。心率、心输出量、二尖瓣反流等可影响二尖瓣跨瓣压差，跨瓣压差法虽可评定MS程度

7、，但并非最正确参数。ACDEFAE第20页二尖瓣狭窄超声定量评定瓣口面积：二维平面面积法要求：仪器调整增益适中；准确找到舒张期二尖瓣瓣口面积最小切面，不然会高估瓣口面积；可适当放大二尖瓣口图像，减小测量误差。与有创方法取得瓣口面积有良好相关性，但瓣口形状极度不规则或因钙化有显著声影遮挡时影响测量准确性。ACDEFAE第21页二尖瓣狭窄超声定量评定瓣口面积：压差减半时间（PHT）法随MS加重，左房左室间压差下降减慢，时间延长，PHT为压差从最大下降到二分之一时间（流速从峰值下降到0.707倍时所需时间）。经验公式：MV面积（cm2）=220/PHT（ms）频谱曲线呈非线性斜率时，舒张早期或晚期出

8、现小尖峰，测量时以舒张中期斜率及其外延为准。仅适合用于单纯MS。ACDEFAE第22页二尖瓣狭窄程度分级轻度中度重度平均压差（mmHg）66-1010PHT（ms）100200300MVA（cm2）1.5-2.01.0-1.51.0第23页二尖瓣关闭不全第24页二尖瓣关闭不全血流动力学二尖瓣关闭不全病理生理和临床表现取决于反流血量、左室功效状态和左房顺应性。多数慢性轻中度二尖瓣关闭不全患者可长久无症状。慢性中度以上反流 无效循环反流血液收缩期返回左房、舒张期进入左室 左房、左室容量负荷 左房、左室扩大（长久可造成左室功效失代偿） 左房压 肺循环阻力 右室负荷 右室扩大肺动脉高压急性重度二尖瓣反

9、流 左房压 肺循环压力 肺水肿、肺高压 左房、左室不能代偿 急性左心衰第25页二尖瓣关闭不全临床表现症状急性 轻者有轻微劳力性呼吸困难，重者急性左心衰竭、急性肺水肿、心源性休克。慢性 疲乏无力，活动耐力下降，肺淤血造成不一样程度呼吸困难。 晚期则出现腹胀、纳差、肝淤血肿大、水肿及胸腹水等右心衰竭表现。 右心衰竭出现后，左心衰症状缓解。第26页二尖瓣关闭不全临床表现体征急性 心尖抬举性搏动，肺动脉瓣区第二心音分裂，心尖区3/6级收缩期吹风样杂音，急性肺水肿可闻及干、湿啰音。慢性 心界向左下扩大。右心衰时可见颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大及双下肢水肿等。 第二心音分裂。 心尖区3/6级全收缩期吹

10、风样杂音。第27页二尖瓣关闭不全影像学及试验室检验X线 轻度可无显著异常；重者左房、左室显著增大；左心衰者可见肺淤血及肺间质水肿；晚期可见右心室增大。急性者心影正常或左房稍大，伴肺淤血甚至肺水肿。心电图 轻者心电图可正常；重者可有左室肥厚和劳损表现；二尖瓣型P波（P波宽度0.12s，伴切迹）；慢性者多伴房颤。超声心动图 是诊疗二尖瓣关闭不全最敏感最可靠方法。第28页二尖瓣装置病变造成关闭不全机制瓣叶病变腱索病变乳头肌病变局部心肌病变瓣环病变左心房扩大第29页二尖瓣反流病因风湿性（常伴有二尖瓣狭窄）黏液样变性（Barlow综合征、马凡综合征）先天性：心内膜垫缺损（瓣叶裂）心内膜炎：细菌性，病毒性

11、等心肌病： 扩张型（缺血性，特发性，酒精性，药品相关性）、肥厚型退行性病变其它： 系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、创伤或医源性损伤第30页二尖瓣反流分类：Carpentier 1第1种类型：MR常见原因为瓣环扩张，瓣叶活动正常。反流呈中央性。少见原因包含瓣叶裂、穿孔或破坏。第31页二尖瓣反流分类：Carpentier 2第2种类型：瓣叶活动过分。波浪状/贝壳状：部分瓣叶收缩期向左房侧隆起，但对合点仍未超出瓣环连线。脱垂：瓣尖收缩期位于左房侧。连枷样运动：瓣缘收缩期自由飘入左房侧，常为腱索断裂结果。反流呈偏心性，反流束朝向健侧。第32页二尖瓣反流分类：Carpentier 3第3种类型：瓣叶活动受

12、限。结构性：瓣叶活动收缩期和舒张期均受累，常见于风心病。功效性：瓣尖收缩期位于左房侧，因为左室扩张和/或乳头肌移位，瓣叶对合不良，多见于冠心病。反流呈偏心性，反流束朝向患侧。两瓣叶同时受累时，反流束可呈中心性。第33页诊疗二尖瓣反流临床思维二尖瓣反流严重程度？二尖瓣反流机制和病变部位？需要并能够进行瓣膜修复吗？第34页M型超声评定参数二尖瓣波群瓣膜曲线呈“城墙样”改变提醒风心病二尖瓣狭窄，此时多伴有一定程度关闭不全。二尖瓣前叶“SAM”征，多提醒主动脉瓣下狭窄，需警觉可能伴有二尖瓣反流。舒张期二尖瓣CD段显著下凹呈“吊床样”改变，提醒二尖瓣脱垂，多伴有反流。第35页二维结构评定参数左房、左室大

13、小适用范围/优点：左心房室扩大是慢性显著MR敏感指标且对预后非常主要；左心房室大小正常可排除慢性严重MR。缺点：其它原因也可造成左心房室扩大。急性严重MR时左心房室大小可正常。第36页二维结构评定参数瓣叶及从属结构适用范围/优点：腱索、乳头肌断裂造成显著MR，含有特异性。缺点：其它异常情况不能判断二尖瓣反流。第37页彩色多普勒反流束三要素反流束三要素：FC血流会聚区、VC流颈、Area血流束血流汇聚区：反流束起源，可定性提醒二尖瓣反流；应用PISA法可定量评定有效反流口面积（EROA）。流颈：反流束最窄处，流颈宽度可半定量评定反流程度。反流面积： 可快速筛选反流存在和方向，并半定量评定反流程度

14、。但完全依赖反流面积可能造成误判。第38页彩色多普勒评定参数流颈宽度关键点：胸骨旁长轴切面，局部放大，同一平面显示血流汇聚、流颈和反流束。优点：简便，可适合用于偏心反流，很好地域分轻度（3mm）和重度（7mm）二尖瓣反流。缺点：不能用于心尖两腔心切面，不适合用于存在多个反流束，小测量误差可造成较大结果偏差。第39页彩色多普勒评定参数反流面积关键点：心尖切面，局部放大，测量最长反流束面积和左房面积在同一切面。优点：简便，快速区分轻度与重度中心性MR，可观察反流束起源。缺点：受仪器参数设置、血流动力学影响，显著低估偏心性尤其是贴壁反流严重程度。第40页彩色多普勒评定参数反流面积 图示同一患者二尖瓣

15、反流束显示因仪器参数设置不一样而存在差异，故采取反流长度、宽度、面积、反流面积/LA面积等单一指标来评定反流程度并不可靠。第41页脉冲多普勒评定参数瓣口流速关键点：四腔心切面，声波与血流方向一致。优点：简便，E1.2m/s支持重度MR，E峰A峰可排除重度MR。缺点：受左室松弛性和充盈压、二尖瓣狭窄及房颤影响。仅作为补充，不能单独定性评定。第42页连续波多普勒评定参数密度、轮廓关键点：声波与血流方向一致。优点：简便，易操作。轻度MR反流束暗淡，频谱呈抛物线样；重度MR反流束浓密，频谱呈三角形，峰值前移。缺点：定性，仅作为补充；偏心性反流显示不如中心性反流。第43页多普勒定量评定参数有效反流口面积

16、（EROA）返流量（RVol）（ml）反流分数（RF）（%）依据LVOT和MV瓣环位每搏量测量RVol和RF第44页二尖瓣反流程度定性和定量参数轻度中度重度结构参数二尖瓣形态无或轻度瓣叶异常（如增厚、钙化、脱垂、隆起等）中度瓣叶异常或隆起重度瓣膜损伤（连枷样、乳头肌断裂、大穿孔等）左室、左房大小正常正常或轻大扩大多普勒定性反流束面积小、中心性反流（通常4cm2）可变大中心性反流或偏心性贴壁反流（通常10cm2）CW波形、密度抛物线形、暗淡不完整多呈抛物线形三角形、浓密完整半定量参数反流面积/LA面积20%20-40%40%缩流颈宽度*3mm3-6.9mm7mm二尖瓣频谱A峰为主可变E峰为主（1.2m/s）定量参数反流量（ml）30ml30-60ml60ml反流分数(%)30%30-50%50%EROA（cm2）0.200.20-0.400.40第45页图1：轻度中心性反流；图2：重度中心性反流；图3：贴壁偏心反流，即使反流面积小，但血流会聚区面积和流颈宽度较大，仍提醒重度反流。因为附壁效应（或称康