提高内镜中心内镜洗消合格率PDCA

1、提高内镜清洗消毒质量PDCA内镜中心 2019年11月11日调入内镜中心担任护士长以来，根据医院感染管理及内镜清洗消毒规范相关要求。针对内镜清洗消毒质量问题，进行了分析整改。步骤1.分析现状，找出现存问题 甘特图步骤2.分析产生问题的各种原因或影响因素软式内镜清洗消毒不规范：存在的主要问题有内镜清洗流程未执行到位，未进行刷洗，未进行规范测漏，消毒液未将镜子浸没，酶洗液浓度不规范，酶液未做到一镜一换，镜子未干燥到位，镜子未注入酒精，消毒液浓度测试不规范。床边预处理不规范。主要有这几方面因素：工作人员因素、科室管理因素、设备因素、清洗剂及清洗工具因素、其他因素步骤3.找出主要的影响因素步骤4. 现

2、状分析2015年1-2月清洗不合格49例，共质控内镜约306根，占6%，合格率94%。通过整改内镜清洗合格率提升50%，不合格率降至3%，合格率97%。 步骤5 .设定目标冰山图整改措施一对策一：对策名称提高相关人员对内镜清洗消毒规范的掌握度。主要原因护士、洗消人员的培训不到位。相关知识掌握不足。改善前：培训不到位，相关人员对内镜洗消规范及正规的操作掌握不足。对策内容：1、请奥林巴斯工程师对相关人员进行培训。 2、 对相关人员进行相关理论及操作知识的培训考核。3、制定相关的流程图上墙。4、制定新上岗洗消工的培训带教计划。5、邀请相关专业人员对护士及洗消工培训洗消机的使用及维护。6、对相关人员进

3、行消毒液、酶洗液等相关知识的培训。对策实施内镜中心负责人： XX实施时间：46月实施地点：内镜中心1、4.23日对相关人员培训了内镜的构造。2、 12.24 5.28号培训了明泰科及倍力曼洗消机的使用。3、邀请奥林巴斯工程师培训内镜相关知识。4、对相关人员进行了内镜洗消规范的培训及考核。5、对相关人员进行了内镜的床边预处理、内镜清洗消毒的考核。6、科内制作了内镜洗消流程图上墙。7、制定洗消工上岗前培训考核规范。 新入职的洗消工的带教、考核 对内镜的保养、构造等相关知识进行培训指导。 对倍力曼洗消机、明泰科洗消机进行培训 措施：进行相关的培训考核！措施：制定内镜中心洗消流程并上墙！制定洗消工上岗

4、前培训考核规范培训内容考核方式考核日期考核结果内镜中心介绍理论及现场内镜的构造理论知识软式内镜清洗消毒规范解读理论知识消毒液和酶洗液知识理论知识标准预防及职业安全防护原则和方法理论考试医院感染相关知识理论考试倍力曼洗消机操作操作考试明泰科洗消机操作操作考试储镜柜的清洁消毒操作考试洗消池的清洁消毒操作考试七步洗手法操作考试内镜清洗消毒操作操作考试整改措施二对策一：对策名称改善内镜中心设备仪器不完善因素的掌握度。主要原因 存在着没有自动加酶器，擦镜布没有，仪器设备标示不明显，空气压缩机没有过滤器。没有装酒精容器，内镜数量不足等因素。改善前： 。对策内容：1、安装自动加酶器。2、 采购内镜酶洗湿巾，

5、床边预处理酶液。3、安装空气压缩机过滤器。4、申请购买内镜。5、购买擦镜布。6、每日在供应室申领消毒罐。7、制作酶洗、消毒液浓度监测标示。8、取消内镜消毒液存放框。9、及时购买内镜刷，及时更换。对策实施内镜中心负责人： XX实施时间：46月实施地点：内镜中心1、落实安装了3个自动加酶器。 2、 采购床边预处理用的酶洗湿巾及酶洗液。3、 安装了气枪的过滤器，保证了气枪的气体为洁净空气。4、 购买了擦镜布。5、每日申领消毒罐。 6、 制作了相关标示，起到提醒作用。7、 共申请购买了3根胃镜。两根肠镜。8、定期检查内镜刷的完好性，及时更换。以上措施落实后保证了内镜清洗消毒的规范性。 取消不规范措施。

6、措施：取消收纳框存放消毒液，每次多增加半壶消毒液，以备消耗！ 安装空气气泵过滤器。措施：增加擦镜布，有助于内镜的干燥！措施：增加消毒罐，方便酒精的注射！措施：设计内镜中心洗消设备维护本并按要求维护检查、登记！措施：每人添置一套员工卡，支气管镜洗消间、胃肠镜洗消间各备一套，护士长每周督查签名情况！整改后： 洗消内镜签名正确，没有用他人卡签名现象！采购内镜床边预处理使用酶湿巾及酶洗液。方便规范床边预处理增加相关的提醒标示浙江衢化医院内镜中心内镜编号内镜编号追溯编号内镜型号A00010006656824A00020006618465A000300066430380A00040013094921GIF

7、-H290A00050001855921GIF-H290Z A00060006638467A00070013108188A00080001863907A00090001845439A00100003415090A00110003440149CIB00010006669757B00020006629133B00030001828950B00040008603889B00050013111811CF-H290IB00060002036049CF-H290IC00010006683640C00020006650168Z00010004717467Z00020013109614Z00030004698

8、549Z00040013120913290增加了6根内镜！浓度监测登记规定！备足充足的内镜刷，及时更换损坏的内镜刷！整改措施三对策一：对策名称改善管理不到位因素的掌握度。主要原因 制度不完善，相关流程不完善，没有规范的考核标准。没有考核制度。改善前： 。对策内容：1、 内镜中心内镜洗消制度缺。2、 对内镜洗消的考核标准缺。3、 缺乏自查。4、 对检查的结果缺乏考核。5、 对洗消机的使用缺乏标准规范。6、 对洗消工的工作职责缺乏。7、 对策实施内镜中心负责人： XX实施时间：46月实施地点：内镜中心1、 制定内镜中心软式内镜清洗消毒制度。2、 制定内镜中心软式内镜，明泰科洗消机，倍力曼洗消机操作

9、规范。3、 制定内镜中心内镜洗消自查计划（每周自查16根内镜清洗消毒）。4、 制定内镜中心洗消自查考核（每例考核20元）。5、 制定内镜中心洗消工工作职责。 以上措施落实后保证了内镜清洗消毒的规范性。措施：进行内镜洗消的自查，（护士长和院感护士每周自查16根内镜），对自查的结果进行分析、考核！ 措施：制定洗消不合格相关的考核！内镜消毒室工人职责1.服从内镜中心科主任、护士长领导，在分管消毒护士的指导下，严格按卫生部内镜清洗消毒技术操作规范中的流程对内镜进行清洗、消毒，不得随意简化操作流程。2.自觉遵守医院及内镜中心各项规章制度，按时上班，无故不得迟到早退。严禁将科室的消毒废品擅自带出医院。3.

10、自觉做好内镜清洗消毒操作时的自身防护措施，凡进入内镜洗消操作室进行操作，必须戴好帽子、口罩、防护眼罩、穿防护衣等，如违规操作，责任自负。4.每天工作完毕，必须做好洗消室的水槽和全自动机器的清洗、消毒工作。先用清洗剂清洗，再用含氯制剂液体擦拭消毒每个水槽；遇特殊病例，必须随时做水槽特殊消毒处理，并做好记录。内镜消毒室工人职责5.做好洗消室的环境清洁、消毒工作，工作完毕，必须关闭洗消室电源、水槽下面的气泵开关。6.准确配置洗消酶液与消毒液，按规定要求测定消毒液浓度并拍照。7.每周做好储镜柜的清洁、消毒工作，每日对运镜车、治疗盘、传镜柜进行清洁消毒，遇到污染随时清洁消毒并记录。8.对内镜进行测漏，并登记,补充洗消