内科学冠心病心肌梗死

1、 心肌梗死 (myocardial infarction)第1页学习内容诊疗与判别诊断辅助检验临床表现病理病因与发病机制治疗重点掌握内容第2页病例分析 男，58岁，8小时前无诱因出现胸骨后连续性压榨性疼痛，活动时加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐2次。既往有心前区疼痛史3年。查体：T：36.7，P：106次/分，R：28次/分，BP：120/70mmHg，半卧位，神清，呼吸音稍弱，肺底闻及细湿啰音及少许哮鸣音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm，HR：106次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣区可闻及3/6级吹风样杂音，向心前区传导。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。第3页

2、病例分析1. 写出最可能诊疗，并列出判别诊疗2. 为明确诊疗应深入进行哪些检验3. 治疗方法。第4页定义心肌缺血性坏死在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉急性闭塞造成血流中止，对应心肌因严重而持久缺血（20分钟以上）造成心肌局部坏死。临床上表现为持久地胸骨后猛烈疼痛、发烧、白细胞计数和血清心肌坏死标识物增高及心电图进行性改变。第5页冠心病死亡人口：中国列世界第二印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多3个国家WHO心血管疾病调查汇报第6页流行病学 发病率九十年代初发病率为千分之0.6，当前呈快速增加趋势，发病年纪年轻化，四十岁后随年纪增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于农村。第7

3、页住院死亡率建立CCU前为30%.建立CCU后恶性心率失常得到控制，降致15%.用受体阻滞剂后为12%.溶栓治疗降至8%急诊PTCA 降至5%以下国内普通医院死亡率仍在12%左右。第8页主要死亡原因第9页病因与发病机制第10页发 病 机 制基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致）造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环还未充分建立，一旦血供深入急剧降低或中止，使心肌严重而持久地急性缺血达20分钟以上，即可发生心肌梗死第11页第12页第13页 病理正常冠状动脉1第14页 病理正常冠状动脉2第15页病理主要形成纤维蛋白为主红色血栓，造成管腔完全闭塞第16页 病理重度冠

4、状动脉粥样硬化第17页 病理冠状动脉斑块内出血第18页 病理广泛前壁梗死第19页 病理心肌病理改变2030分钟，心肌即可有少数坏死12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死12周后开始溶解吸收，逐步纤维化68周形成疤痕而愈合陈旧性心梗全层坏死透壁性心梗Q波梗死 1/2全层心内膜下心梗非Q波 坏死心壁向外膨出室壁瘤第20页常见诱因循环血容量骤降，冠脉血流量降低：休克、脱水、出血心肌氧耗量增加：劳累、激动、用力大便 血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐） 血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成晨起6-12时交感神经张力增高，易引发冠状动脉痉挛第21页临床表现先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急

5、、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、连续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发原因不显著。 第22页症状体征疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭第23页疼痛（1）胸痛：最主要症状。部位：常见于胸骨后、心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。急性心肌梗塞临床表现（1）第24页放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。临床表现第25页疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较猛烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，连续时间超出半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。 但约25%病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其它严重疾病患

6、者。临床表现第26页急性心肌梗塞临床表现（2、3）胃肠道症状：发病早期出现恶心，呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激相关，以下壁心肌梗塞多见，重症可发生呃逆。全身症状：发烧：多在心梗后24-48小时出现，程度与梗死范围相关，体温在38上下伴有白细胞增高及血沉增快第27页以室性心律失常最多，如频发、多源、成对、短阵室速，常为心室颤动先兆。室颤是急性心肌梗死早期，尤其是入院前主要死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。 急性心肌梗塞临床表现（4）心律失常第28页成对室性早搏第29页AMI合并阵发性室性心动过速第30页阵发性室性心动过速第31页室性心动

7、过速第32页心室扑动与心室颤动第33页急性心肌梗塞临床表现（5）心力衰竭：主要为急性左心衰，表现为呼吸困难，不能平卧，烦躁，咳嗽，发绀，严重可出现肺水肿，双肺满布湿罗音第34页临床表现（6）低血压和休克：出现烦躁不安，大汗淋漓，面色苍白，皮肤湿冷，神志迟钝，尿量降低要高度怀疑心源性休克，为心肌广泛（40%）坏死，心排血量急剧下降所致。第35页急性心肌梗塞并发症（1）乳头肌功效失调或断裂二尖瓣乳头肌断裂多见于急性下壁心梗，可诱发急性左心衰，心尖区出现收缩期吹风样杂音第36页急性心肌梗塞并发症（2）心脏破裂多于发病一周内出现，常见心室游离壁破裂和室间隔穿孔第37页急性心肌梗塞并发症（3）附壁血栓及

8、栓塞左心室坏死心肌易形成附壁血栓，血栓脱落可引发脑，脾，四肢等动脉栓塞第38页急性心肌梗塞并发症（4）心室壁瘤形成室壁瘤时，心电图ST段连续抬高第39页急性心肌梗塞并发症（5）心肌梗塞后综合征于心梗后数周至数月出现，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发烧，胸痛等症状，机制可能为机体对坏死物质过敏反应。第40页体征心浊音界可扩大，心率增快或减慢，奔马律心尖区粗糙收缩期杂音心律失常血压下降肺部湿性啰音第41页心电图超声心动图试验室检验辅助检验第42页Company Logo特征性改变心电图动态性改变第43页试验室及其它检验心电图 特征性改变第44页ST段抬高性AMI面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区

9、ST段显著抬高呈弓背向上型宽而深Q波（病理性Q波），T波倒置 R波增高，ST段压低和T波直立并增高第45页无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置无病理性Q波，也无ST段改变，仅有T波倒置改变非ST段抬高AMI第46页动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称T波ST段抬高 AMI第47页动态性改变数小时后，ST段显著抬高，弓背向上，与直立T波连接，形成单相曲线；数小时2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在34天内稳定不变，今后大多永久存在 ST段抬高 AMI第48页动态性改变假如急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高

10、ST段可在数日至2周内逐步回到基线水平，T波逐步平坦或倒置，为亚急性期改变。 ST段抬高 AMI第49页动态性改变ST段抬高 AMI数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高心肌梗死则表现为普遍压低ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深T波逐步恢复，但一直不出现Q波。 第50页第51页ST段抬高性AMI定位诊疗第52页、 aVF下壁、aVL高侧壁前间壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局限前壁广泛前壁正后壁第53页 急性广泛前壁心肌梗死心电图第54页V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死第55页II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死第56页V1V6导

11、联 广泛前壁心肌梗死第57页试验室检验 血液检验：WBC、ESR、CRP血清心肌坏死标识物增高 第58页血清心肌坏死标识物 心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h内 1624h 34d CK 6h 12h 34d AST 610h 24h 36dcTnI或 34h后 1124h 710dcTnT 34h后 2448h 1014d肌红蛋白 2h 12h 2448hLDH 610h 23d 1-2w4小时前诊疗判断溶栓治疗特异性高第59页心肌梗死诊疗经典临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标识物动态改变第60页诊疗第61页 新AMI诊疗指南： 心肌损伤标识物显著增高（CK-MB、Tn

12、T / I ) 而且含有下述任一项即可诊疗 1） 新出现病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 经典胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 第62页心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）连续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高或升高不超出2倍STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高临床诊疗思维第63页 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层心肌梗死判别诊疗第64页判别诊疗心绞痛疼痛性质 时间 对硝酸酯类反应 心肌酶 心电图第65页判别诊疗急性心包炎 猛烈而持久心前区疼痛 呼吸和咳嗽时加重 心电图：除avR外，其余导联都有ST

13、段弓背向下抬高，但无异常Q波第66页判别诊疗急性肺栓塞 胸痛、咯血、呼吸困难、休克 螺旋CT可见肺动脉较大分支栓塞 D-二聚体显著升高第67页判别诊疗主动脉夹层 猛烈胸痛，初始达高峰 常放射到背、肋、腰、腹和下肢 双上肢血压、脉搏显著差异 无心肌酶升高 CT可见主动脉夹层内液体、局部破口第68页 保护和维持心脏功效 挽救濒死心肌，预防梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症 心肌梗死治疗标准第69页急性心肌梗塞治疗（1）监护和普通治疗休息：卧床一周，保持平静，降低探视吸氧：有利于降低梗死面积监测：在CCU进行心电图，血压，呼吸监测5-7天，亲密观察心律，心率，血压和心功效，神志和精神

14、状态改变，床旁备好除颤器第70页急性心肌梗塞治疗（2）护理第一周：患者日常活动由护理人员帮助进行，降低患者体力活动，进食不宜过饱，以易消化，低钠，低脂为宜。保持大小便通畅，防止用力，必要时给予缓泻剂第二周：帮助患者逐步离床站立和室内活动第三周：帮助患者从室内向室外慢步走动第71页急性心肌梗塞治疗（3）解除疼痛吗啡注射液：2-4mg静脉注射，但须警觉产生呼吸抑制及恶心，呕吐等副作用杜冷丁：50-100mg肌肉注射硝酸甘油：舌下含服0.4mg，每5分钟1次，或静脉使用硝酸甘油，起始剂量5-10g/min ,但应注意血压下降及心率增快再灌注改进缺血是镇痛根本方法第72页急性心肌梗塞治疗（4）抗凝、稳

15、定斑块阿司匹林：首剂嚼服300mg,今后75-150mg/日波立维：首剂嚼服300mg ，以后75mg/日低分子肝素：1次/12小时他汀类药品：舒降之，立普妥有抑制斑块局部炎症作用第73页急性心肌梗塞治疗（5）预防心室重构 ACEI和ARB 二十四小时内小剂量开始 代表药：卡托普利、氯沙坦等受体阻滞剂 预防梗死范围扩大，缓解疼痛，降低心律失常发生 代表药：美托洛尔、比索洛尔第74页急性心肌梗塞治疗（6）心肌再灌注治疗：发病6小时内使闭塞冠脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死心肌可得以挽救，使坏死范围缩小。当前主要采取溶解血栓疗法和经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）第75页心肌梗死再灌注治疗 标

16、准： 尽早恢复梗死相关冠脉血流量，挽救受损心肌，降低梗死面积和保护心功效 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI)第76页溶栓治疗 对STEMI患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接收溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。 第77页溶栓治疗时间窗口起病时间12小时，最正确时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高第78页病后12h，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛连续不能缓解，胸痛显著，心电图最少相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年纪75岁发病虽超出12h（1224h之间），但胸

17、痛连续不缓解，ST段仍连续抬高者年纪75岁 ，但普通情况好且无溶栓禁忌证者1. 溶栓适应证第79页2. 溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压180/110mmHg近期（2周）曾有在不能压迫部位大血管穿刺术第80页3. 惯用药品及使用方法尿激酶：静脉给药，150200万 U，30min1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注15mg，继而30分钟内50mg ，再35mg 1h滴完第81页作用机制血栓中纤维蛋白溶酶原 激活纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶原激活剂溶解冠脉内血栓 第82页

18、4 冠状动脉再通指标 胸痛2h内快速缓解或消失 2h内抬高ST段快速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）第83页介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术第84页PTCA及支架植入术第85页PTCA及支架植入术前及术后注意事项注意肾功效改变：对于肾功效不全患者术前应水化和碱化。对糖尿病患者术后应多饮水促进造影剂排泄。注意穿刺点有没有渗血：患者使用大量波立维及肝素易形成血肿注意患者血压，皮肤色泽及大便颜色，注意血色素改变：早期发觉消化道出血拔管时易出现迷走反射：心率慢，血压低，加紧输液速度，注射阿托品有效第86页紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术 （6-8小时内）第87页消除心律失常 必须及时消除，以免引发猝死 VPBs/VT：Lidocaine 马上iv Vf:非同时直流电除颤 迟缓性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG 治疗心力衰竭 强心、利尿、减轻心脏负荷治疗第88页二级