神经系统检查

1、神经系统组成中枢神经系统（大脑、小脑、脑干、脊髓）周围神经系统（脑神经、脊神经）第1页神经系统疾病诊疗定位诊疗中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。周围性：周围神经。定性诊疗 感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍、中毒、产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害。第2页神经系统检验 神经系统检验是体格检验一部分，是临床神经科医生基本技能之一。检验能明确神经系统有没有损害及损害部位、性质及程度，为疾病定位诊疗提供主要临床依据。完整检验需要病人合作，医生耐心细致，熟练掌握神经系统检验方法及其技巧是很主要。第3页神经系统检验工具叩诊锤小电筒眼底镜感觉检验仪音叉第4页神经系统检验

2、普通检验脑神经运动系统感觉系统反射自主神经第5页一、普通检验包含：意识状态、精神状态、高级皮质功效、脑膜刺激征和头部、颈部、躯干、四肢。第6页意识水平检验意识(consciousness)在医学中是指机体对本身和外界感知能力，包含觉醒度高低、意识范围大小、内容正确是否等。该能力减退或消失就意味着不一样程度意识障碍，可分为觉醒度下降和意识范围、内容改变两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷，后者表现为意识含糊和谵妄等。第7页意识水平检验正常清醒意识状态维持有赖于脑干网状上行激活系统、丘脑中继整合、皮层功效正常运行。 第8页意识障碍分类以觉醒障碍为主分类以意识内容障碍为主分类特殊类型意识障碍判别第9页

3、以觉醒障碍为主分类嗜睡：昏睡：昏迷：浅昏迷 中昏迷 深昏迷第10页嗜睡 意识障碍早期表现，患者睡眠时间过分延长，但能被唤醒，醒后可回答简单问题及勉强配合检验，停顿刺激后又继续入睡。第11页昏睡 意识清醒水平较前下降，高声叫喊或较强刺激如疼痛方能唤醒，醒后可作含糊、简单而不完全回答，不能很好配合检验，刺激停顿后马上入睡。第12页昏迷 是一个最为严重意识障碍。患者意识完全丧失，高声叫喊及各种刺激不能唤醒，无有目标自主动作，不能自发睁眼。按严重程度可分为浅、中、深昏迷。第13页浅昏迷 患者意识丧失，高声叫喊不能唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有较少无意识自发动作；腹壁反射消失，但角膜反射、光反

4、射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无显著改变。抑制水平到达皮层。第14页中昏迷 对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性；角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射减弱，呼吸、循环功效尚稳定。抑制水平到达皮层下。第15页深昏迷 患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失；四肢驰缓性瘫痪，腱反射、病理反射消失，呼吸、循环、体温功效障碍，抑制达脑干。第16页以意识内容障碍为主分类急性意识含糊状态：表现为注意力减退，定向力障碍，情感反应冷淡，活动降低，对外界刺激有反应，但低于正常水平；见于代谢性脑病、癔症等。谵妄状态：觉醒水平、注意力、定向力、智能、

5、情感发生极大紊乱，兴奋性增高，多伴有激惹、焦虑、视幻觉等；见于急性弥漫性脑损害、中毒性脑病或感染、手术后、电解质紊乱、肺性脑病等系统性疾病。第17页特殊类型意识障碍去皮质综合征（植物状态）无动性缄默症（醒状昏迷）第18页去皮质综合征 多见于因双侧大脑皮层广泛损害而造成皮质功效减退或丧失，皮质下功效仍保留。患者意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在。能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，不过眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识反应。光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。第19页去皮质综合征 上肢屈曲，下肢伸直称为去

6、皮层强直；上下肢均为伸性强直者称为去脑强直。常见于缺氧性脑病，脑皮质广泛损害（严重颅脑外伤、缺血性脑病）等。第20页植物状态诊疗标准：1.认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；2.能自动睁眼或刺激下睁眼；3.有睡眠-觉醒周期；4.可有无目性眼球跟踪运动；5.不能理解和表达语言；6.保持自主呼吸和血压；7.丘脑下部及脑干功能基本保存。第21页植物状态诊疗标准：植物状态连续一个月以上者称为连续性植物状态（PVS）。永久性植物状态定义，外伤性PVS连续12个月以上，恢复可能性极小，能够基本必定为不可逆性，即永久性植物状态，而非外伤性PVS只需连续3个月以上。第22页无动性缄默症 脑干上部和丘脑网状

7、激活系统受损，而大脑半球及其传出却无病变。病人能够注视周围环境及人物，貌似清醒但不能够活动或言语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。对外界刺激无反应，强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒睡眠周期。常见于脑干梗死。第23页最低意识状态 严重意识状态改变，有明确意识行为（执行简单指令、视觉追踪）但不连续，最低程度但必定地表现出对本身或外界环境认知，有自发睁眼及睡眠-觉醒周期。 第24页 脑死亡：指全脑功效不可逆性丧失，包含脑干功效在内。 1、患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主 运动，但脊髓反射能够存在。2、脑干反射完全消失，瞳孔散大固定。3、自主呼吸停顿，需要人工呼吸机维持换气。4、脑电图提醒

8、脑电活动消失，呈一直线。5、TCD提醒无脑血流灌注现象。6、体感诱发电位提醒脑干功效丧失。7、上述情况连续时间最少12小时，经各种抢救 无效。8、除外急性药品中毒、低温和内分泌代谢障碍。第25页判别（以下综合征易误诊为意识障碍，应加以判别）闭锁综合征意志缺乏症木僵第26页闭锁综合症 闭锁综合症病变位于桥脑腹侧基底部，损及皮质脊髓束及皮质脑干束。主要见于桥脑腹侧部梗死或出血、脱髓鞘病变、炎症或肿瘤。病人呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，不能言语，四肢瘫痪，轻易被误认为是昏迷。但病人意识清醒，能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联络。第27页意志缺乏症 见于双侧额叶病损病人，因为缺乏欲念

9、而意志活动降低，甚至不语、不动，貌似昏迷，不过其感觉、运动功效无损，意识也无障碍。第28页木僵 常见于精神分裂症、严重抑郁症和反应性精神障碍，病人不语、不动、甚至不进食、不排便、对强烈刺激也无反应，貌似昏迷或无动性缄默，实际上能够感知周围事物，并无意识障碍，缓解后多能清楚回想发病过程，多无神经系统体征，可有违拗、蜡样屈曲等精神症状。第29页意识障碍分类 关于意识障碍分类：1993年美国神经病学会提议临床上意识障碍命名只保留了三个名称即昏迷、闭锁状态、连续性植物状态，其它命名应给予废除。第30页意识障碍分类 分类性质注释清 醒正常意识状态昏 迷急性意识障碍依据水平高低：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷

10、植物状态特殊意识状态慢性意识障碍去大脑强直、去皮层状态、醒状昏迷（无动性缄默）最低意识状态临界意识状态考虑意识水平只有高低之分，提议统一采取最低意识状态闭锁综合征处于清醒状态意识含糊状态水平下降同时范围缩小谵妄状态水平下降同时内容混乱第31页格拉斯哥昏迷评分法 格拉斯哥昏迷评分（GCS）主要包含三方面内容，即运动能力、语言能力和睁眼能力。运动能力6分 按吩咐运动 5分 对疼痛刺激产生定位反应 4分 对疼痛刺激产生屈曲反应 3分 异常屈曲（去皮层状态） 2分 异常伸展（去脑状态） 1分 无反应 第32页格拉斯哥昏迷评分法 语言能力5分 正常交谈 4分 胡言乱语 3分 只能说出单词（不适当） 2分

11、 只能发音 1分 不能发音 睁眼能力4分 自发睁眼 3分 能经过语言吩咐睁眼 2分 经过疼痛刺激睁眼 1分 不能睁眼 第33页格拉斯哥昏迷评分法 昏迷程度判定 昏迷程度以三者分数相加来评定，得分值越高，提醒意识状态越好。最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。 选评判时最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不一样，用较高分数进行评分。 第34页精神状态检验定向力记忆力计算力注意力情感自知力，有没有错觉、幻觉、妄想智能第35页精神状态检验1.定向力： 时间：今天星期几？今天几号？早晨？下午？ 地点：这是什么地方

12、？在几楼？ 人物：他是你什么人？2.记忆力： 即刻记忆、近记忆力、远记忆力3.计算力：100-7=？ 连减5次4.注意力：可让患者倒数20至1 5.杜冷丁、吗啡等麻醉剂可造成神经兴奋症状（如欣快 ），影响评定。第36页高级皮质功效（失语、失用、失认）失语：因为大脑皮质言语功效区病变使说话、听话、阅读和书写能力残缺或丧失。构音障碍：因为发音肌肉瘫痪、共济失调或肌张力增高引发发音不清，但用词准确。第37页语言检验（听说读写）1.听了解：提出简单2步命令，如举起你右手摸你左耳2.口语表示：流利性怎样，有没有语言迟缓、费劲、不流畅及 “电报式语言”3.阅读：4.书写：5.命名：6.复述：假如、而且、不

13、过第38页脑膜刺激征定义：脑膜病变或其附近病变涉及脑膜时，刺激脊神经根而使对应肌肉发生痉挛产生反应。第39页颈强直颈强直：病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。 第40页 Kernig征：病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。 第41页Brudzinski征:病人仰卧，下肢自然伸直，医生手托住病人枕部，另一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。第42页Lasegue征：神经根受刺激表现。卧位，两下肢伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高70

14、度，仅能抬高30度40度为阳性。 第43页Lasegue征(直腿抬高试验)临床意义：坐骨神经痛、腰椎间盘突出、腰髓神经根炎。第44页临床意义脑膜炎、SAH、颈腰椎病变、坐骨神经病变等。第45页二、脑神经检验12对颅神经口决：一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全第46页脑神经分类嗅神经、视神经、听神经-感觉神经动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经、舌下神经-运动神经三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经-混合神经第47页嗅神经先问询患者有没有主观嗅觉障碍如嗅幻觉等。用具：易挥发、无强烈刺激性熟悉物品，如香皂，牙膏，香烟等，刺激性物质如醋酸、酒精和福尔马林等可刺激三叉神经末梢，故

15、不能用于嗅觉检验。检验方法：闭目，用手指压一侧鼻孔，另一侧吸入。第48页嗅神经嗅觉障碍：减弱、消失、过敏、嗅幻觉。临床意义：一侧嗅觉丧失：创伤。双侧嗅觉丧失：蝶鞍附近肿瘤、感冒、萎缩性鼻炎、结核、肿瘤。 幻嗅：颞叶肿瘤、癫痫先兆期。嗅觉过敏：癔病。第49页视神经1.主要检验视力、视野、眼底2.视力：远和近视力，分别用国际远、近视力表进行检验，当视力减退到不能识别视力表上最大字体时，可用几米指数、眼前手动、有没有光感等表示，光感消失则为完全失明。第50页视神经3.视野：眼睛固定不动、正视前方时所能看到空间范围。惯用视野检验法有手动法、视野计法。临床上常粗略地用手动法加以测试，患者背光于检验者对面

16、而坐，相距约60100cm，测试左眼时，患者以右手遮其右眼，以左眼注视检验者右眼，检验者以示指或其它试标在两人中间位置分另从上、下、左和右周围向中央移动，直至患者看见为止，并与检验者本人正常视野比较。4.眼底：用眼底镜观察视乳头、动静脉、视网膜及黄斑情况。第51页临床意义一侧视神经损伤：同侧全盲。见于颅神经本身病变、受压或高颅压引发。视交叉中部损伤：两颞侧偏盲。见于垂体瘤、颅咽管瘤压迫。第52页临床意义部分视放射及视中枢损伤：双眼对侧同向1/4视野偏盲。见于颞叶后部肿瘤、脑血管病。一侧视束损伤：双眼对侧同向偏盲。见于颞叶肿瘤向内侧压迫。第53页视野成像 因为晶状体关系，视野在视网膜上是颠倒，视

17、野上部内物体落在视网膜下半，而视野右半内侧物体则落在视网膜左半。第54页 眼底正常眼底 视乳头：淡红色，圆形或椭圆形，边界清楚，动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，A:V=2:3视网膜：鲜橘红色，黄斑区位于颞侧偏下方，暗红色。反光。第55页眼底病变临床意义1、视乳头水肿：颅内占位性病变（肿瘤、脓肿、血肿）、脑出血、SAH、大面积脑梗死、静脉窦血栓等引发颅内高压。 2、原发性视神经萎缩：球后视神经炎、肿瘤等。 第56页眼底病变临床意义3、视网膜动脉硬化：高血压等。4、视网膜出血：高血压、出血性疾病等。5、视网膜渗出：视网膜、脉络膜病变，高血压、肾炎、妊高症等。第57页动眼、滑车、外展神经检验法：

18、眼裂、眼睑、眼球位置、眼外肌运动、复视、眼球震颤。瞳孔：大小、形状、对光反射、调整和聚合反射。 第58页动眼、滑车、展神经神经支配肌肉：共同支配眼球运动，可同时检验动眼神经：提上睑肌、上下直肌、内直肌、下斜肌 内脏运动核发出纤维：瞳孔括约肌、睫状肌滑车神经：上斜肌，眼球向外下活动展神经：外直肌，眼球外展第59页动眼、滑车、展神经检验方法：关键点：坐位、头勿转动、先左后右，距离40cm 从中部开始（两眼平视）次序：水平向外、外上、外下 水平向下、向上、向内注意：观察眼球运动幅度、灵活性，是否同时， 有没有眼球震颤，斜视、复视。第60页临床意义 1、动眼神经麻痹：上脸下垂，外斜视、复视，向上、下、

19、内运动障碍，瞳孔散大，光反射及调整、聚合反射消失。见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑血管病合并脑疝。第61页临床意义2、滑车神经麻痹：眼球向下及外展运动减弱。3、外展神经麻痹：内斜视、复视。4、Horner综合征：患侧上眼脸下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面部少汗或无汗。第62页临床意义1.普通光线下瞳孔直径约3-4mm，5mm为瞳孔散打。2.1侧瞳孔缩小可见于霍纳综合征，2侧瞳孔针尖样缩小可见于脑桥出血或药品中毒（如镇静催眠药或吗啡等）。3.瞳孔散大可见于脑疝（动眼神经麻痹）、视神经病变失眠或阿托品类药品中毒。第63页临床意义1.瞳孔光反射径路：视网膜视神经视交叉视束中脑顶盖前区埃-魏核动眼神

20、经睫状神经瞳孔扩约肌。2.瞳孔光反射是光线刺激引发瞳孔缩小，光反射传导通路任何一处损坏均可造成光反射减弱或消失。分直接对光反射和间接对光反射。3.直接、间接对光反射均受损为动眼神经病变，直接收损，间接存在为视神经病变。第64页三 叉 神 经三叉神经为混合神经：1.感觉支眼支：额顶部、上眼脸、角膜、鼻背部。上颌支：上颌牙齿、上唇、下眼脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。下颌支：下颌牙及牙龈、下唇。2.运动支 支配咀嚼肌群。第65页三叉神经感觉支分支：眼支、上颌支、下颌支传导：头面部痛、温、触觉，及面部肌肉本体感觉方法：面部感觉、角膜反射 第66页三叉神经检验感觉：痛、触、温度觉。运动：咀嚼肌、颞肌，下颌有

21、没有偏斜。第67页临床意义1、感觉支病变：面部感觉减退、丧失或疼痛。2、一侧运动支病变：下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。 第68页临床意义3、两侧运动支病变：张口困难，不能咀嚼。4、刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛）。病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等。第69页面神经支配面部表情舌前2/3味觉检验方法：额纹，眼裂，鼻唇沟，口角是否对称皱额，皱眉，闭目漏齿，鼓腮吹口哨是否对称有以上障碍者为面神经麻痹第70页面神经舌前2/3味觉检验 用棉签蘸盐水、糖水、醋等涂一侧舌前2/3处，让被检验者表示出感受味道，另一侧一样方法。第71页临床意义中枢性面瘫和周

22、围性面瘫判别共同点：鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，偏向健侧，不能吹哨及鼓腮。 第72页中枢性面瘫和周围性面瘫区分中枢性面瘫周围性面瘫无此改变额纹变浅或消失，眼裂变大，不能皱额、皱眉、闭眼。病变部位大脑皮质（中央前回下部）皮质延髓束，病变对侧面神经核、面神经病变同侧病因脑血管病、脑肿瘤、中枢神经系统感染等。严寒刺激、带状疱疹病毒感染、耳部或脑膜感染、听神经瘤等第73页面神经中枢性面瘫时只造成对侧下半面部表情肌瘫痪；周围性面瘫则造成同侧面部全部表情肌均瘫痪。第74页听神经（前庭蜗神经）组成窝神经前庭神经窝神经：传导听觉，损害时可出现耳聋和耳鸣。惯用耳语、表声或音叉进行检验，测量单耳(另侧塞住)能够听到

23、声音距离，再同另一侧耳比较，并和检验者比较。如要取得准确资料尚需使用电测听计进行检测。第75页蜗神经受损临床意义蜗神经受损：耳鸣、耳聋。传导性耳聋：外耳、中耳病变等。神经性耳聋：内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药品中毒等。第76页耳聋音叉试验判别关键点传导性耳聋：中耳“鼓膜-听骨链”系统损伤或障碍引发听力下降（气传导障碍）神经性耳聋：内耳里耳蜗或听神经及相关中枢损伤或障碍引发听力下降或丧失（气导大于骨导）正常耳传导性耳聋神经性耳聋Rinne试验阳性阴性阳性Weber试验居中偏向患耳偏向健耳第77页听神经（前庭蜗神经）前庭神经： 受损时可出现眩晕、呕吐、眼震、平衡障碍等。 观察患者有没有自

24、发性症状，还能够经过诱发试验观察诱发眼震情况以判定前庭功效。 惯用诱发试验有： 温度刺激(Baranv)试验 转椅试验即加速刺激试验第78页前庭神经受损临床意义眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。如梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。第79页舌咽神经和迷走神经功效：支配舌后1/3味觉、咽部感觉和味觉、软腭和咽肌运动。受双侧大脑皮质支配。检验法：软腭上抬、悬雍垂居中、声音嘶哑、咽反射。第80页舌咽、迷走神经1.二者解剖和功效关系亲密，常同时受累，故常同时检验。2.运动功效检验：注意有没有声音嘶哑、饮水发呛、吞咽困难等；嘱患者张口，观察悬雍垂是否居中，患者发“啊”音观察双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜等；

25、一侧麻痹时，病侧软腭不能上提，悬雍垂偏向健侧；双侧麻痹时，悬雍垂虽仍可居中，但双侧软腭抬举受限甚至完全不能。第81页舌咽、迷走神经3.感觉功效检验：用棉签或压舌板轻触两侧软腭或咽后壁，观察有没有感觉。4.味觉检验：舌咽神经支配舌后13味觉，同面神经味觉检验法。5.反射检验：咽反射；眼心反射；颈动脉窦反射。第82页临床意义一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹（延髓麻痹或球麻痹）：吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。第83页真性球麻痹假性球麻痹病变部位延髓、双侧颅神经运动核或其纤维双侧皮质或皮质延髓束病史首次发作两次以上脑卒中发作而且在不一样侧病因脑干

26、脑炎及肿瘤、格林巴利综合征、肌萎缩侧索硬化症、延髓空洞症、重症肌无力等。脑血管病、脑炎、脑肿瘤、脑外伤等。咽反射消失存在或亢进舌肌 萎缩、肌纤维性震颤无舌肌萎缩及震颤真性球麻痹与假性球麻痹判别第84页副神经支配：胸锁乳突肌和斜方肌运动方法：观察肌肉是否有萎缩，有没有斜颈，双肩是否在同一水平，给予阻力比较两侧转颈、耸肩及抬头肌力第85页临床意义一侧副神经周围性麻痹：患肩下垂，胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、颈椎骨折、颈静脉孔综合征等。一侧皮质延髓束损害：无症状。第86页舌下神经功效：舌肌运动。受对侧大脑皮质支配。检验法：舌尖方向、有没有舌肌萎缩、震颤。第8

27、7页临床意义一侧舌下神经周围性麻痹：病灶同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，舌肌萎缩，舌肌纤维性震颤。如多发性神经炎等。一侧舌下神经中枢性麻痹：伸舌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等。第88页三、运动功效检验 随意运动：锥体束不随意运动：锥体外系、小脑第89页运动功效检验 随意运动与肌力 肌张力 肌营养 不自主运动 共济运动第90页随意运动与肌力检验法：主动法、被动法。伸、屈、内收、外展、旋转等。第91页肌力分级0级：完全瘫痪1级：肌肉收缩，但不能产生动作2级：肢体能在床面上移位，不能抗重力抬起3级：肢体能抗重力而抬离床面，不能抗阻力4级：能反抗阻力动作，但较正常为

28、差;5级：正常肌力第92页上肢轻瘫试验检验法 双上肢向前平举掌心朝下时，病侧上肢会逐步旋前及下垂。轻瘫侧小指常轻度外展。检验手指肌力更易暴露与健侧差距。第93页下肢轻瘫试验检验法仰卧时病侧下肢常处于外旋位。病人仰卧或俯卧，双膝屈曲维持900姿势，病侧小腿会逐步下落。检验足背屈力量更易暴露与健侧差距。第94页 中枢性瘫痪（上运动神经元瘫痪）上运动神经元 ：中央前回皮质延髓束皮质脊髓束第95页中枢性瘫痪类型 皮质型：病变在中央前回。病变对侧上肢或下肢单瘫或面瘫。内囊型：病变在内囊。三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲。)第96页中枢性瘫痪类型脑干型：交叉性瘫痪。病变同侧颅神经周围性麻痹与对侧肢

29、体中枢性瘫痪。第97页中枢性瘫痪类型脊髓型横贯性损害：病变以下中枢性瘫痪。脊髓半切综合征颈膨大水平以上：四肢中枢性瘫痪伴感觉、二便障碍。颈膨大：双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性瘫痪。胸髓：双下肢中枢性瘫痪。腰膨大：双下肢周围性瘫痪。第98页周围性瘫痪（下运动神经元瘫痪） 下运动神经元：脊髓前角细胞周围神经脑干颅神经及神经纤维第99页 中枢性瘫痪与周围性瘫痪判别瘫痪分布 肢体瘫痪 肌群为主 （单瘫、偏瘫、截瘫） 肌张力 增高降低肌萎缩 无有反 射 增强或亢进 减弱或消失病理反射 有无皮肤营养 无障碍 有障碍肌束颤动 无 有肌电图 NCV正常 NCV异常肌肉活检 正常 失神经性改变 第100页肌张力

30、 检验法：触摸肌肉硬度关节被动运动第101页降低或消失临床意义周围神经脊髓前角小脑等病变 第102页增高临床意义痉挛性增高（折刀样增高）：锥体束损害。强直性增高（铅管样增高）：锥体外系损害。齿轮状增高：锥体外系损害。第103页肌营养肌萎缩：主要见于下运动神经元损害及肌肉疾病。假性肥大：表现为肌肉外观肥大，触之坚硬，力量减弱多见于腓肠肌和三角肌，常见于进行性肌营养不良症(假肥大型)。第104页不自主运动震颤舞蹈样运动手足徐动第105页震颤两组拮抗肌交替收缩引发肢体不自主抖动。静止性震颤：帕金森病。姿势性震颤：原发性震颤。动作性震颤：小脑疾患。扑翼性震颤：肝昏迷、尿毒症、肺性脑病。其它震颤：甲亢等

31、。第106页舞蹈样运动快速、不规则、无目标、不对称运动。如小舞蹈病。第107页手足徐动迟缓伸展有规律扭曲动作。脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性等。第108页 共济运动小脑平衡三联：视觉、本体觉（深感觉）、前庭小脑系统。第109页指鼻试验检验法：先将一侧上肢伸直外展，然后用伸直示指尖以不一样方向和速度重复触及自己鼻尖，睁闭眼比较，左右两侧比较。临床意义：小脑半球病变在靠近目标时同侧易出现异常，且常超出目标（辨距不良）。感觉性共济失调睁眼无困难，闭眼时则发生障碍。第110页指鼻试验第111页对指试验检验法：临床意义：小脑病变出现对指不稳，摇摆。第112页轮替运动试验检验法：临床意义：小脑病变动

32、作拙笨，节律不匀。第113页跟膝胫试验检验法：患者仰卧，将一侧下肢伸直抬起；然后将足跟置于对侧下肢膝盖上；足跟沿胫骨前缘直线下移。第114页跟膝胫试验临床意义：小脑损害时举膝及触膝时有辩距不良和意向性震颤，下移进常摇摆不稳;感觉性共济失调，病人足跟不易找到膝盖。第115页闭目难立征（Romberg征）检验法：患者双足并拢站立，双手向前平伸，然后闭目。临床意义：见于小脑半球、蚓部病变，前庭病变，后索病变等。第116页临床意义小脑性共济失调：与视觉无关，无感觉障碍。见于小脑肿瘤、小脑炎等。前庭性共济失调：伴眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤。见于梅埃尼病、桥小脑角综合征等感觉性共济失调：与视觉相关，如多发

33、性神经炎、脊髓亚急性联合变性、脊髓空洞症、脑部病变等。第117页 感觉是作用于各个感受器各种形式刺激在人脑中直接反应。四、感觉功效检验第118页感觉功效检验检验法浅感觉：触觉、痛觉、温度觉。深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。皮质感觉（复合感觉）：定位觉、实体区分觉（形体觉）、体表图形觉、两点辨识觉。第119页感觉功效检验注意点：被评估者意识清晰，配合评估注意解释目与方法左右、远近端对比自感觉缺失向正常部位自远端向近端第120页浅感觉痛觉 脊髓丘脑侧束温度觉 脊髓丘脑侧束触觉 后索病损 脊髓丘脑前束第121页深感觉后索病变运动觉 位置觉震动觉第122页复合感觉定位觉两点区分觉图形觉实体区分觉第12

34、3页感觉障碍临床意义 疼 痛：局部疼痛：感受器或神经末梢受损引发。如多发性神经病等。放射性疼痛：疼痛沿神经根或神经干向末梢方向传导。如腰椎间盘突出症等。第124页疼痛烧灼性神经痛：交感神经不完全性损伤，如正中神经或坐骨神经。伴局部皮肤发红、毛发增加、指（趾）甲增厚等营养障碍。牵涉性疼痛：同一脊髓节段所支配远隔该脏器皮肤区疼痛。如心梗。第125页感觉减退或消失感觉神经损害，造成冲动部位或全部不能传导所致。第126页感觉异常感觉神经不完全损害产生主观异常感觉，是在无外界刺激下出现麻木、蚁行感、瘙痒等感觉。第127页感觉过敏感觉神经受到刺激性损害，造成轻微刺激出现强烈感觉。如多发性神经炎、带状疱疹等

35、。第128页感觉分离在同一区域内，一个或数种感觉消失而其它感觉存在。如脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。 第129页感觉障碍类型末梢型：多支周围神经末梢同时受损。手套状、袜套状分布。如多发性神经炎。神经根型：脊髓神经后根损伤所致。感觉障碍范围与该神经根节段分布一致。如椎间盘突出症。第130页感觉障碍类型脊髓型：横贯性损害，病变以下各种感觉缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切综合征（Brown-Sequard syndrome），病变同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对侧痛温觉缺失，如髓外肿瘤、脊髓损伤。脑干型：交叉性感觉障碍，病变同侧面部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎症、肿瘤和脑血管病。第131页感觉障碍类型

36、内囊型：病变对侧偏身感觉障碍，如脑血管病。皮质型：病变对侧上肢或下肢感觉障碍。如脑血管病。第132页第133页五、神经反射检验反射定义和分类定义：人体在大脑皮层控制和调整下，对内外环境各种刺激所产生反应。分类：条件反射和非条件反射。第134页反射弧 感受器 传入神经 中枢 传出神经 效应器第135页反射浅反射 Superficial reflex深反射 Deep tendon reflex病理反射 Pathologic reflex第136页浅反射 刺激皮肤、粘膜引发反应角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射第137页角膜反射 检验法：被检验者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人角膜。正常时

37、，被检者眼睑快速闭合，称为直接角膜反射。同时和刺激无关另一只眼睛也会同时产生反应，称为间接角膜反射。 第138页角膜反射反射弧： 角 膜 三叉神经眼支 三叉神经感觉主核 两侧面神经核 面神经 眼轮匝肌第139页临床意义直接和间接角膜反射消失，见于患侧三叉神经病变；直接角膜反射存在，间接角膜反射消失，见于对侧面神经瘫痪；直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见于患侧面神经瘫痪；深昏迷时角膜反射消失。第140页腹壁反射检验法：反射中枢：肋间神经 上（T78） 中（T910） 下（T1112）第141页临床意义双侧上、中、下腹壁反射消失见于深昏迷、急腹症一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束损害肥胖、老年人、经产妇，腹壁反射减弱或消失。第142页提睾反射检验法：反射中枢：（L1-2），生殖神