急性胰腺炎教学查房

1、急性胰腺炎教学查房 第1页教学查房目经过本病例了解1护理评定和诊疗2护理办法3评价4急性胰腺炎相关知识点第2页病例介绍患者赵宝树，男57岁，因“腹痛伴呕心呕吐1天”经急诊以“急性胰腺炎”收住入院。患者因进食“油炸鸡腿2只”于-6-7出现腹痛，为连续性钝痛，伴呕心呕吐，呕吐为内容物，遂来我院急诊就诊。腹部CT示：胰腺形态含糊，胰周渗出，腹部B超提醒：胰腺显示不清，胆囊偏大，脂肪肝给予抑酸、抑制胰液分泌、抗感染、保肝，扩容等治疗，现患者病情已平稳。第3页概论 急性胰腺炎(acute pancreatitis)是指胰腺分泌消化酶被激活后对本身器官产生消化所引发炎症，是常见急腹症之一。分单纯型（水肿型

2、）和出血坏死型（重症）胰腺炎两种。前者病变较轻微；后者是急性胰腺炎严重类型，表现为胰腺广泛出血、坏死，病情发展快，并发症多，死亡率高。该患者CT汇报为急性胆源胰腺炎。考虑为胆石症诱发，胆囊偏大，脾脏、肝脏未见显著异常。第4页 病因 急性胰腺炎病因比较复杂。普通认为，胆汁、胰液逆流和胰酶损害胰腺组织在发病中起着主要作用。 第5页病因代谢异常其它酗酒暴饮暴食胆道疾病第6页病因一病因一胆道疾病患者既往有“胆囊炎”病史。无手术史。胆道疾病 是最常见病因，占我国急性胰腺炎发病原因50左右。当胆总管下端发生结石嵌顿、胆道蛔虫症、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄时，即可引发梗阻。梗阻后胆汁逆流入胰管，活

3、化胰酶。梗阻又可使胰管内压力增高，致胰小管和胰腺泡破裂，胰液外溢，损伤胰腺组织。第7页病因二病因二酗酒和暴饮暴食 患者发病前进食两只“油炸鸡腿”，暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引发急性胰腺炎。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。 第8页病因三病因三代谢异常 1.高脂血症 约520急性胰腺炎病人存在高脂血症，可能与肾炎、应用外源性雌激素或家族性高脂血症（I型、V型）相关。2.高钙血症 甲状旁腺功效亢进或其它原因可致高钙血症。后者能够刺激胰酶分泌和活化、引发胰管内钙盐沉积、胰管钙化和形成结石、堵塞胰

4、管。 该患者此项指标正常。第9页病因四病因四其它 腹腔手术，尤其是胰、胆或胃手术，腹部钝挫伤等；一些急性传染病，一些药品如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等都可能损伤胰腺组织引发急性胰腺炎第10页病理生理病理生理 一系列胰腺消化酶被激活造成胰腺本身消化。分泌消化酶有两种形式：一个是有生物活性酶如淀粉酶、脂肪酶等；另一个是以酶原形式存在无活性酶，如胰蛋白酶、糜蛋白酶原等。正常情况下，胰腺合成胰酶是无活性酶原，在各种病因作用下，胰腺本身防御机制中一些步骤被破坏，酶原被激活成活性酶，使胰腺发生本身消化。 急性胰腺炎病理改变普通分为水肿型和出血坏死型。水肿型可见胰腺肿大，分叶含糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润

5、等改变；出血坏死型可见显著出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润。 第11页 临床表现急性胰腺炎临床表现和病程，取决于其病因、病理类型，以及治疗是否及时。水肿型胰腺炎症状相对较轻，有自限性；出血坏死型胰腺炎起病急骤，症状严重，可于数小时内猝死。第12页临床表现腹痛水、电解质紊乱 恶心、呕吐及腹胀 高热呼吸急促、心率快 症状临床表现烦躁不安第13页临床表现症状一 腹痛 该患者入院时疼痛猛烈而连续，呈钝痛、阵发性加剧，不像肩背部放射。腹痛位于中上腹，取弯腰抱膝位减轻疼痛。出血坏死型腹部剧痛，连续较长。症状二恶心、呕吐及腹胀 起病后出现恶心、呕吐，呕吐物为为内容物，呕

6、吐后腹痛无显著缓解。同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。 症状三 高热 该病人因炎症有中度以上发烧，给予抗生素治疗，体温逐步恢复正常。第14页临床表现症状四 水、电解质紊乱 患者脱水和代谢性酸中毒不显著。无低血钙而引发手足抽搐。 症状五 呼吸急促、心率快因为腹痛和双侧胸腔积液引发，患者心率110次/分，呼吸28次/分，脉氧在连续低流量吸氧下维持在97。症状六 烦躁不安患者无此症状。第15页体征和并发症1急性水肿型胰腺炎：腹部体征较轻，左侧腹部触压不适，无腹肌担心和反跳痛，无肠鸣音减弱。 2局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿。全身并发症有：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、胰性脑病、消化道出

7、血、肺炎、败血症、糖尿病等。该患者未出现以上并发症。 第16页试验室与其它检验白细胞计数 血清脂肪酶测定 血清钙 影像学检验 该患者血清脂肪酶升高。 该患者血钙低于正常，为1.6mmol/L， 腹部X线平片未见异常，CT显像可见胰腺形态含糊，其周围见大量液性渗出，B超示双侧胸腔积液。淀粉酶测定 该患者有白细胞增多及中性粒细胞核左移。 血淀粉酶503U/L,尿淀粉酶16027U/L。第17页试验室检验相关知识点1：血象 急性胰腺炎时，白细胞总数增多中性粒细胞均增高，因出血，渗出或呕吐引发血液浓缩，红细胞压积增加2：淀粉酶测定 血清淀粉酶普通在起病后4-8h开始升高，48-72h开始下降，连续3-

8、5天。血清淀粉酶超出正常人5倍(500U)即可诊疗本病，尿淀粉酶升高较晚，常在发病后12-24h开始升高，连续1-2周逐步恢复正常,当尿淀粉酶超出256U，又无肾功效损害，则对急性胰腺炎诊疗有帮助。第18页试验室相关检验3 血清脂肪酶测定 急性胰腺炎时，血清脂肪酶升高较晚，普通在发病后24h开始升高，可连续5-10天4 血生化检验 约25%患者出现低血钙，10%-20%出现低血钾，20%-60%出现血糖升高，系胰岛素降低及胰高血糖素增加所致血清正铁血清蛋白 出血坏死型胰腺炎起病72h内常为阳性，因胰酶作用于外渗血液而形成正铁血红素，与白蛋白结合成正铁血红蛋白所致 第19页影像学检验B超 胰腺普

9、通呈不足或弥漫性肿大，内部呈均匀低回声。如有出血坏死，则在低回声区内出现粗大强回声或表现为无回声区。CT或MRI检验 CT是诊疗急性胰腺炎“金标准”，假如B超检验不能确定诊疗时，可选择CT或MPT检验第20页治疗关键点一二三降低胰腺分泌：可采取：禁食及胃肠减压抗胆碱能药如阿托品、654-2生长抑素 解痉镇痛 控制感染：多使用抗生素，常选取头孢菌素类。 第21页治疗关键点四抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱 五六抑制胰酶活性 营养支持及并发症处理 第22页护理评定、诊疗及办法一、疼痛：腹痛 与胰腺弥漫性肿大及其周围组织炎症相关休息与体位缓解疼痛禁食和胃肠减压第23页（1）休息与体位：病人绝对卧床休息

10、，降低机体代谢率。增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复。协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛和腹胀。（2）禁食和胃肠减压：该病人禁食并行胃肠减压，其目在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。病人口渴时含漱或湿润口唇，并给予口腔护理。（3）缓解疼痛：该病人疼痛时遵医嘱给予盐酸布桂嗪肌注，效果好。第24页护理评定、诊疗及办法病情观察办法维持水、电解质平衡办法二、有体液不足危险：与禁食、胃肠减压相关第25页（1）病情观察：该患者胃肠减压期间，观察和统计引流量及性质。观察病人皮肤粘膜色泽。弹性有没有改变，判断失水程度。准确统计24h出入量。作为补液依据。（2）维持水、电解质平衡：禁食病人天天液体入量常需达3000ml以上。依据病人脱水程度、年纪和心肺功效调整输液速度。及时补充因呕吐、发烧和禁食所丢失液体和电解质。第26页护理评定、诊疗及办法监测体温和血象改变高热护理遵医嘱用药三、体温过高：与胰腺炎症、胰周及腹腔积液相关第27页（1）监测体温和血象改变（2）高热护理：高热时采取冰袋物理降温、消炎