操作技能考核标准

1、PAGE PAGE 15一、体格检查体格检查共20项，100分，其中小项目6分、大项目16分。1、血压（6分）(1）血压计放置位置正确(1分）;(2）血压带绑扎部位正确、松紧度适宜（2分）；(3）听诊器胸件放置部位正确(2分）；（4）测量过程流畅(1分)。2眼（6分）（1)眼球运动检查方法正确（1分）;（2）对光反射（间接、直接)检查方法正确（2分）;（3）调节反射检查方法正确(1分）;（4）辐辏反射（辐辏运动）检查方法正确(2分）.3浅表淋巴结（6分）(1）检查手法正确（2分)；（2）检查部位能涉及到四个主要部位（颈部、腋窝、锁骨上、腹股沟，每部位1分)，（2分）；（3)若触及淋巴结时如何表

2、述（能讲出大小、数量、活动度、有无触痛可得）（2分）。4颈部(甲状腺、气管）（6分)（1)检查站立位置正确（1分)；（2)检查甲状腺手法正确（包括检查者在病人前和后的手法）（2分）;（3)头部位置正确并能令被检查者吞咽口水（1分）；（4）三手指检查气管方法、部位正确（2分）。5外周血管检查(6分）（1）脉搏：测试脉率、脉律方法、部位正确（2分）;（2)测毛细血管搏动征及水冲脉方法正确（各1分，共2分）；（3）在静脉杂音、动脉杂音、射枪音三种杂音中会正确操作（任选1种,2分）。胸部 6胸部视诊(4分)（1）能指出胸部体表主要骨骼标志、主要垂直线标志（锁骨中线）及主要自然陷窝（1分);（2)在视诊

3、内容方面，能提到观察胸廓形状(桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称等）(1分）；（3）能答出视诊可观察:呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律者（2分）.7胸部触诊(4分）(1）胸部（廓）扩张度双手触诊方法,姿势正确（1分）；（2）双手语音震颤触诊方法正确（2分）；（3）能提到胸部触诊可触及胸膜摩擦音，并能进行正确操作（1分）。8胸部叩诊(4分）（1）间接叩诊时手指动作、方法、顺序正确（2分）；（2）直接叩诊手指方法正确（1分）；（3）会叩肺移动度者（1分)。9胸部听诊（4分）（1）听诊方法、顺序正确（1分）;(2）能表述听诊（肺部听诊）四种主要内容（正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音）（

4、3分）。心脏10心脏视诊(4分）（1）心脏视诊方法正确(1分）；(2)能讲出心脏视诊主要三个内容，并能指出其部位（心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动）(3分)。11心脏触诊（4分）（1）触诊手法正确（1分)；（2）能在心尖搏动区及心前区正确进行触诊(2分）；(3）能提到触诊可触及震颤、心包摩擦感（1分).12心脏叩诊(4分）（1)叩诊手法、姿势、力量正确(1分)；(2)会叩心浊音界,能回答并叩出主考官提出的某肋间心浊音界（2分）；（3)锁骨中线测量方法正确（1分).13心脏听诊（4分）（1）能正确指出心脏瓣膜各听诊区（2分）；（2）听诊顺序正确(从二尖瓣区开始 肺动脉区 主动脉区 主动

5、脉第二听诊区 三尖瓣区,逆时针方向）(1分）；(3）能讲出心脏听诊主要内容（1分）。腹部 14腹部视诊（4分)（1）腹部的体表标志及分区表述正确并能在腹部指点正确(1分）；(2)视诊方法正确（1分）；(3）能表述视诊主要内容(2分，以下每项0。5分）腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波15腹部触诊（4分）(1） 触诊手法、顺序正确（2分）;（2）肝脾触诊及测量方法正确（1分)；（3)在下列项目中任选二项，操作方法正确（每项0.5分，共1分）腹部肿块、液波震颤、振水音、压痛及反跳痛16腹部叩诊（4分）（1）叩诊手法、动作、力量、顺序正确(1分）;（2）移动性浊音叩诊方法正确（1分）；（3

6、）膀胱叩诊方法正确（0.5分）；（4）脊肋角叩击痛检查方法正确（0.5分）；(5）肝浊音界叩诊方法正确（1分)。17腹部听诊（4分）（1)听诊顺序方法正确(1分）；（2）能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2分）；(3）血管杂音（动脉性和静脉性)听诊部位正确（1分）.神经 18深、浅反射（4分）正确测试（操作）深反射：跟腱、肱二头肌、膝反射；浅反射:腹壁反射; 19脑膜刺激征（4分）；（1）测试颈项强直操作正确（2分）；（2）测试Kernig征操作正确（1分)；（3)测试Brudzinski征操作正确(1分）.20锥体束病理反射（4分）在下列中任选2项能正确操作(每项2分)Babinski征、O

7、ppenheim征、Gordon征、Chaddock征。心肺复苏评分标准一、判断：说明：（1）不要判断呼吸、瞳孔、心音变化。如果考生诊断时判断呼吸和瞳孔用时10秒钟是允许的，不扣分。但是如果超过时间，每超过10秒扣5分，超时间1分钟不及格.增加任何其他判断则均判为不及格。(2）2000国际心肺复苏指南现场急救不要求对大动脉搏动进行判断，医院内专业人员仍要判断.意识丧失的判断：轻轻摇动病人肩膀，并且呼叫，无反应即可启动CPR。不能晃动头部。（10分）大动脉搏动的判断:轻触颈动脉，位置喉结旁胸锁 乳突肌内侧缘。或者股动脉搏动.（10分）二、心脏骤停现场急救：基础生命支持包括ABCD:A打开气道,B

8、人工呼吸,C-心脏按压，D电除颤明确心脏骤停后应立即呼救以便周围人们帮助抢救。（5分）打开气道：迅速放置病人于地面或硬板床上，仰头、开口、托下颌。驱除口腔异物(如假牙、分泌物等）.(15分）人工呼吸：口对口或口对鼻人工呼吸，口对口人工呼吸时要求一手捏住鼻孔，另一只手执病人下颌微张口腔，经鼻呼吸要求闭合口腔。贴紧口腔(或鼻腔）不要漏气，婴幼儿连同鼻腔一起包住，每次深吸气然后用力吹气两口，观察胸阔抬起为有效，吹气量8001000ml，吹气时间约2秒，太快会突破食道压力吹入气道，（30分）心脏按压：心脏按压部位：胸骨中、下1/3交界处（剑突上2指以上放置手掌）；着力点：双手平行重叠，大小鱼际着力；深

9、度：45cm（成人），频率100次/分，婴幼儿100次/分以上；心脏按压:人工呼吸按照30:2进行。手臂伸直，上身用力。婴幼儿食指中指单手复苏或者双大拇指按压.(30分）说明：每一个动作不标准扣2分，缺少一项重要动作扣10分.电除颤（操作考试时不要求演示）:室颤采用非同步电除颤200J-300J-360J；其他类型心律失常用同步电除颤，部分房颤病人标记R波困难，无法放电可改为非同步.呼吸机操作评分标准1 正确连接呼吸机管道 10分(1）连接湿化器正确 4分(2）连接吸气管路正确 3分（3）连接呼气管路正确 3分2正确连接氧气管路和接通各种呼吸机电源 10分(1）连接氧气管 4分(2）正确连接主

10、机、湿化器、压缩泵电源 6分3正确开机 10分（1)先开压缩泵电源开关 6分（2）待压缩泵压力上升到压力上升至0.350.4 Mpa或绿灯亮开主机开关 4分4 正确选择呼吸机工作模式 10分控制性通气模式 用于无自主呼吸或自主呼吸较差者 5分辅助性通气模式 用于有自主呼吸 5分5正确设置呼吸机工作参数 30分（1)连接模拟肺 10分（2）容控正确选择工作参数 10分（3)压力辅助通气正确选择工作参数 10分6 正确设置呼吸机报警范围 30分（1）正确设定气道压力上限 10分（2）正确设定呼出气量报警范围 10分（3）正确设定吸入氧气浓度报警范围 10分简易呼吸器操作评分标准1。将病人仰卧,去枕

11、、头后仰。2。清除口腔与喉中假牙等任何可见的异物。3。插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠。4.抢救者应位于患者头部的后方,将头部向后仰，并托牢下额使其朝上,使气道保持通畅。5。将面罩扣住口鼻，并用拇指和食指紧紧按住，其它的手指则紧按住下额。6。用另外一只手挤压球体，将气体送入肺中,规律性地挤压球体提供足够的吸气/呼气时间（成人：1215次/分，小孩：1420次/分）7.抢救者应注意患者是否有如下情形以 确认患者处于正常的换气。(1）注视患者胸部上升与下降（是否随着压缩球体而起伏）(2)经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色的变化。(3)经由透明盖,观察单向阀是否适当运用。（4）在呼气当中，观察

12、面罩内是否呈雾气状。操作中的注意事项选择合适的面罩，以便得到最佳使用效果。如果外接氧气，应调节氧流量至氧气储气袋充满氧气鼓起。（氧流量810升/分)-有无发绀的情况-适当的呼吸频率-鸭嘴阀是否正常工作-接氧气时,注意氧气管是否如果操作中单向阀受到呕吐物、血液等污染时,请依照下面步骤自病人处移开并取下单向阀加以清洗。 用力挤压球体数次，将积物清除干净。 将单向发卸下用水清洗干净。使用完毕应清洁、消毒及测试简易呼吸器,以保持最佳的备用状态。清洁与消毒1。将简易呼吸器各配件依顺序拆开,置入2戊二醛碱性溶液中浸泡48小时。2.取出后使用清水冲洗所有配件,去除残留的消毒剂 。3.储氧袋只需擦拭消毒即可,

13、禁用消毒剂浸泡，因易损坏。4.如遇特殊感染患者，可使用环氧乙烷熏蒸消毒。5。消毒后的部件应完全干燥,并检查是否有损坏，将部件依顺序组装。6。做好测试工作,备用。测试1.取下单向阀和储气阀时,挤压球体，将手松开，球体应很快的自动弹回原状.2.将出气口用手堵住,挤压球体时,将会发觉球体不易被压下。如果发觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。3.将单向阀接上球体,并在患者接头处接上呼吸袋。挤压球体,鸭嘴阀会张开，使得呼吸袋膨胀，如呼吸袋没有膨胀时，检查单向阀、呼吸袋是否就组装正确。4.将储氧阀和储氧袋接在一起，将气体吹入储氧阀，使储氧袋膨胀，将接头堵住，压缩储氧袋气体自储氧阀溢出。如未能觉

14、到溢出时，请检查安装是否正确。成人与儿童在使用简易呼吸器中压力阀的位置。当婴儿及小孩使用简易呼吸器时，应具备安全阀装置,自动提供调整压力，以保障患者安全。如果需要较高的压力，请将压力阀向下压，使安全阀暂时失效.除颤仪操作评分标准1 适应证 10分2 禁忌证 10分 室颤应用除颤仪操作步骤3患者平卧位，迅速开放气道，放置口咽管或气管插管，人工呼吸。 5分4.在准备除颤仪的同时，给予持续胸外心脏按压。 5分5 设置除颤能量 20分首次充电能量200瓦秒.6将除颤仪设置为非同步状态。 10分7 充电 10分8 安放电极板(将两个电极板涂以导电膏，并分别放置于患者右锁骨中线第二肋下方及心尖部，紧贴皮肤

15、.) 10分9检查术者及他人确无与患者身体接触后开始放电。 10分10.首次除颤后观察并记录即刻心电图.如室颤持续存在，可连续电击，能量递增（200、200300、360焦耳,JJJJ焦耳 转复过程中与转复成功后，均须严密监测并记录心律心率、呼吸、血压、神志等病情变化. 5分心电图操作评分标准1做好患者思想工作,消除患者顾虑，使患者放松，患者仰卧在检查床上,放好检查体位。 10分2接好电源线，并打开电源开关，进行机器预热 10分3按规定接好导联线，先将受检者的双侧腕部及两侧内踝上部暴露，并用酒精棉球擦洗脱脂,使皮肤发红。然后将电极板按照右上肢红线、左上肢黄线、左下肢绿线、右下肢黑线（此线与地线

16、相通）、胸前白线的要求固定好. 20分4校正心电图机的走纸速度、画笔的位置，并打击标准电压，校正后使其10mm=1mv。10分5按导联开关顺序，逐个拨动开关、按次序记录、avR、avL、avF、V1、v2、v3、v4、v5、v6十二个导联的心电图。 30分6检查完后再核对一遍有无遗漏、伪差等，并在心电图上标好导联名称,受检查姓名及检查时间。 10分7关闭电源开关，然后撤除各个导线。 10分腰椎穿刺术和脑脊液检查(一）【适应症】（20分)1。脑和脊髓炎症性疾病的诊断.2. 脑和脊髓血管性疾病的诊断。3。气脑造影和脊髓腔碘油造影。4.早期颅高压的诊断性穿刺。5.鞘内给药。6。蛛网膜下腔出血放出少量

17、血性脑脊液以缓解症状。(二)【禁忌症】（10分）1。严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者.2.穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时.3.颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变。(三）【准备工作】（10分）器械:腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药)、需作培养者,准备培养基。(四）【操作方法】（40分）1.通常取弯腰侧卧位，背部和床面垂直.2.通常选腰34椎间隙，并做好标记。3.自中线向两侧进行常规皮肤消毒.打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械,铺无菌洞巾。4.2利多卡因局部麻醉.5。用20号穿刺针（小儿用21-22号）沿棘突方向缓慢刺入，进

18、针过程中针尖遇到骨质时,应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约46cm（小儿约3-4cm)时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔。6。拔出针芯，可见脑脊液滴出，接测压管，让病人双腿慢慢伸直，记录脑脊液压力。缓慢放液（不超过2-3ml）送化验检查。7.毕插入针芯拔出穿刺针。穿刺点碘酒消毒，敷以消毒纱布并用胶布固定。8。术后平卧46小时。（五）问题:（20分）1.侧卧位成人为0.781.96kPa(80200mm水柱）,超过200 mm水柱提示颅压增高。2压力动力学检查：（1）颈静脉压迫试验（Queckenstedt试验）用手压迫双侧颈静脉,使颅内静脉系统充血而致颅内压力增高，增高了的压力传达

19、到连接于腰椎穿刺针的压力玻管上，可引起液面的明显升高,放松压迫后液面迅速下降。无梗阻时脑脊液压力应在颈部加压后15秒左右迅速升至最高点，去压后15秒左右又能迅速降至初压水平。部分梗阻时压力上升、下降均缓慢，或上升后不能下降至初压水平;完全梗阻时，则在颈部加压后，测压管脑脊液压力不升或上升极少。（2）压腹试验目的是了解针头是否在椎管蛛网膜下腔内。若压力上升缓慢或不升谓之阳性，说明腰穿针不通畅或不在椎管蛛网膜下腔内.3。从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？用三管连续接取脑脊液，如果颜色逐渐变淡，提示穿刺损伤；均匀一致为血性脑脊液。胸膜腔穿刺术【适应征】(15分)1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。2.穿刺

20、抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗浓胸。3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。【禁忌症】（5分）出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用.【准备工作】（10分）1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。2。器械准备：胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品.3.胸腔穿刺同意书签订。【操作方法】1。病人体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者,可取半卧位，患侧前臂置于枕部。（5分)2。穿刺点定位：（15分）胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲

21、紫在皮肤上作标记。常选择肩胛下角线79肋间。腋后线78肋间。腋中线67肋间。腋前线56肋间。包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺.气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间.3。消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位,自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm.解开穿刺包,戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅,铺盖消毒孔巾。（10分）4。局部麻醉：以2ml注射器抽取2利多卡因5ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药.（10分）5.穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺

22、部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入,当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔,接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体,注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查,抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml.若需胸腔内注药，在抽液完后,将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时,可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。（20分）6.术后处理(10分）（1）抽液完毕后

23、拔出穿刺针，覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息。(2）观察术后反应,注意并发症，如气胸，肺水肿等。腹膜腔穿刺术【适应征】（10分)1。抽液作化验和病理检查，以协助诊断。2.大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3。行人工气腹作为诊断和治疗手段.4。腹腔内注射药物.5.进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血.【禁忌症】（10分)1.严重肠胀气。2.妊娠。3.因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4.噪动、不能合作或肝性脑病先兆。【准备工作】（10分）器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）。【操作方法】1。嘱患者排尿,以免刺

24、伤膀胱.（5分)2。取平卧位或斜坡卧位。如放腹水,背部垫好腹带.3。穿刺点选择：（20分）(1)脐和髂前上棘间连线外13和中13的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。（2)脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右11。5cm处。(3)若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点.4。常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾,并用1%2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。（5分)5.作诊断性抽液时，可用1718号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔除穿刺针,揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。（10分）6。腹腔内积液不多，腹

25、腔穿刺不成功,为明确诊断,可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法,把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有5001000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶,使生理盐水缓缓流入腹腔,当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正,转至床下,使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检验。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。（20分）7。腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管,用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自上向下斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内。放液不易过多，过快，一般每次不超过3000ml。放液完毕拔出穿刺针，用

26、力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带.(10分)骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 (一)骨髓穿刺术 骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术.临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。 【方法】 1选择穿刺部位髂前上棘穿刺点:髂前上棘后l2cm处，该处骨面平坦，易于固定,操作方便,危险性极小。髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位.此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心

27、，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富,当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。 2体位采用髂前上棘和胸骨穿刺时,病人取仰卧位;采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。 3麻醉 常规消毒局部皮肤,操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。然后用2利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。 4固定穿刺针长度 将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。髂骨穿刺约1。5cm，胸骨穿刺约1。0cm。 5穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30o40o角刺入.当穿刺针针尖接触骨质后，沿

28、穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。 6抽取骨髓液拔出穿刺针针芯，接上干燥的注射器（10m1或201m1),用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为。01.02ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取12m1,以用于细菌培养. 若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”（dry tap），此时应重

29、新插上针芯，稍加旋转穿刺针或再刺人少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹,再次抽取即可取得红色骨髓液。 7涂片 将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片数张。 8加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上,按压12min后,再用胶布加压固定。 【注意事项】 1骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。 2骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。 3穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针.胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。 4穿刺过程中，

30、如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针.应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。 5做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多,以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果. 6行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取12ml骨髓液用于培养。 7由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。 8送检骨髓液涂片时,应同时附送23张血涂片. 9麻醉前需做普鲁卡因皮试。 (二）骨髓活组织检查术 骨髓活组织检查术（bone marrow tfiopsy)是临床常用的诊断技术，对诊断骨髓增生异常综合征、原发性或继发性骨髓纤维

31、化症、增生低下型白血病、骨髓转移癌、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤等有重要意义。 【方法】 1选择检查部位 骨髓活组织检查多选择髂前上棘或髂后上棘。 2体位采用髂前上棘检查时，病人取仰卧位；采用髂后上棘检查时，病人取侧卧位. 3麻醉常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾，然后行皮肤、皮下和骨膜麻醉。 4穿刺将骨髓活组织检查穿刺针的针管套在手柄上。操作者左手拇指和示指将穿刺部位皮肤压紧固定，右手持穿刺针手柄以顺时针方向进针至骨质一定的深度后，拔出针芯,在针座后端连接上接柱（接柱可为1。5cm或2.0cm），再插入针芯，继续按顺时针方向进针，其深度达1.0cm左右，再转动针管360o，针管前

32、端的沟槽即可将骨髓组织离断。 5取材 按顺时针方向退出穿刺针,取出骨髓组织，立即置于95乙醇或10甲醛中固定，并及时送检。 6加压固定 以2碘酊棉球涂布轻压穿刺部位后，再用干棉球压迫创口，敷以消毒纱布并固定. 【注意事项】 1开始进针不要太深,否则不易取得骨髓组织. 2由于骨髓活组织检查穿刺针的内径较大，抽取骨髓液的量不易控制.因此，一般不用于吸取骨髓液做涂片检查。 3穿刺前应检查出血时间和凝血时间。有出血倾向者穿刺时应特别注意,血友病病人禁止骨髓活组织检查。换药术【目的】(10分）检查伤口、清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流,控制感染,促进伤口愈合。【适应征】（30分）1.手

33、术后无菌的伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大,可酌情拆除部分或全部缝线;张力大的伤口,一般在术后79天拆线。2。感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。3.新鲜肉芽创面,隔12天换药1次。4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。5.烟卷引流伤口，每月换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。6.橡皮管引流伤口术后23天换药，引流37天更换或拔除。【准备工作】（10分）1。换药前本小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬;了解病人的伤口情况，穿工作服,洗净双手。2.物品准备:无菌治疗碗两个，

34、盛无菌敷料；弯盘1个（放污染敷料）;镊子2把；剪刀1把；备乙醇棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水.3。让病人采取舒适卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖.【操作方法】1.用手取下外层敷料（勿用镊子）,再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。（10分）2.用两把镊子操作,一把镊子接触伤口,另一把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外,棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。（10分）3.分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗。（10分）4.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀,再用75%乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。（10分）5。一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖,必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。（10分)清创缝合术【适应征】（5分）新鲜创伤伤口【禁忌证】（5分）化脓感染伤口不宜缝合。【准备工作】(10分）1.器械准备：消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、