结肠息肉管理

1、结直肠息肉规范化筛查与管理 第1页重视CRC早诊早治 CRC全球常见恶性肿瘤之一发病率西方国家 第2-3位，我国第3-5位，上海地域跃居第2位 我国CRC发病率显著呈上升趋势，死亡率居高不下 近CRC发病率上升0.66%，结直肠腺瘤增加1.88倍 每年新发病例17万，上升4.2% CRC早诊早治是关键 ，与预后亲密相关 早期发觉5年生存率90%，晚期生存率不足10%、 欧美国家早期CRC发觉率40%，我国仅17%第2页CRC筛查策略-重点筛查结肠腺瘤 绝大部分CRC由结直肠腺瘤发展而来 早期发觉发觉结直肠腺瘤，进行有效干预 有效降低CRC发病率和死亡率第3页CRC可有效筛查 CRC筛查定义 在

2、有症状之前在人群中体检以期发觉早期CRC和/或癌前病变过程 筛查主要是发觉并去除癌前病变，进而阻断可能CRC 美国疾控预防中心（CDC）权威公布 仅 4 种癌症可有效筛查 结肠癌，乳腺癌，宫颈癌，肺癌 结肠癌是最可防可治-具备有效筛查伎俩推荐USPSTF（ U.S. Preventive Services Task Force）CRC筛查指南第4页一结直肠癌有效筛查screening第5页CRC筛查模式计划性筛查(Programmatic screening)机会性筛查/个体筛查(opportunistic screening ) 医疗卫生机构和患者间当面沟通 大规模人群基础上有计 医生依据受

3、检者危险分层决定划有组织筛查是否进行 患者主动要求医生检验 能够判断筛查人群发病 优势率，死亡率简便、经济、可操作性强无需额外经费和工作人员 缺点目标人群 5074岁 费时、费劲，依从性差经无法判断筛查工作能否影响人群发病率和死亡率济负担难以承受第6页USMSTF/我国指南推荐机会性筛查实施方案各种备选方案序贯筛查方案详细方法提供两种以上方案对获益、风险及费用分析，供选择先提供一个首选方案，如患者拒绝再提供其它方案推测含有进展性癌前病变高风险患者，行结肠镜检验相关低风险患者进行其它检验风险分层方案 USMSTF指南认为3种方案任意一个都为合理第7页CRC 筛查危险分层 高风险人群 遗传性/家族

4、息肉综合征林奇综合征，FAP，息肉病综合征，增生性息肉综合征，PJ综合征 风险增加人群 个人有腺瘤、锯齿状息肉/IBD/结直肠癌史 直系亲属患结直肠癌或进展期腺瘤性息肉病史 卵巢癌、子宫内膜癌病史，乳腺癌，前列腺癌史 2型糖尿病，肥胖平均风险人群 50岁 没有腺瘤，无锯齿状息肉 无CRC / IBD病史，无CRC家族史NCCN 美国综合癌症国家网络第8页林奇（Lynch syndrome ）综合征 Lynch ss是常染色体显性遗传性临床特点结直肠癌综合征 平均发病年纪较年轻（4050岁） 肿瘤发生在脾曲近端、盲肠 异位/异时/多发CRC发生率较高 常伴有结直肠癌以外恶性肿瘤 子宫内膜癌、卵巢

5、癌、胃癌等 错配修复基因(MMR)突变造成易患CRC和其它恶性肿瘤 一生CRC可能性为6080 Lynch-CRC 占总体CRC2一5% 含有显著家族聚集性Lynch-CRC预后 结直肠中腺瘤发展至腺癌，仅需23年左右 显著很好于散发性CRC第9页Lynch syndrome 诊疗标准 一个家族中最少有3例以上患HNPCC相关癌 结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、胃癌、输尿管和肾盂癌、前列腺癌 其中1例是另外2例直系亲属 最少连续2代受累 最少有1人诊疗时50岁 除外家族性腺瘤 肿瘤经病理证实 NCCN、AJCC等癌症权威机构提议全部大肠癌患者入院后均应做 Lynch syndrome检测，阳性患

6、者直系亲属做对应错配修复（MMR）基因检测，对于有这种基因缺点亲属及时给予健康干预，做到早预防第10页CRC最主要组织学癌前病变锯齿状息肉第11页筛查起止年纪和筛查频率 增加风险人群 平均风险人群 初始筛查-40岁 每 5 年筛查一次高风险人群 首次筛查-50岁 50岁70岁必须筛查 7685需个体化筛查 85岁以上不宜筛查 每 10 年筛查一次初始筛查40岁/更早FAP 20岁 1-2年做一次肠镜筛查美国综合癌症国家网络NCCN第12页国内外权威指南公认有效传统CRC筛查方法第13页年USMUFT更新CRC筛查指南推荐7种CRC筛查方法USPSTF更新意义1. 大便潜血试验（gFOBT/FI

7、T） 关注重点从 筛查特异性 转移到 主要性 及 普及性2. 乙状结肠镜3. 乙状镜FIT4. 全结肠镜 因为CRC筛查必定获益 各种原因造成在美国CRC筛查没有得到普及5. CT结肠成像6. FIT-DNA 患者拒绝结肠镜则允许“退而求其次”7. 血甲基化Septin-9 DNA第14页CRC筛查方法与临床评价Inadomi JM. N Engl J Med. Jan 12;376(2):149-156.死亡率下降癌前病变检出率方法筛查频率每年成本效益有效，价廉高方便程度方便FOBT/FIT32%27%38%不准确可肠道准备简单乙状结肠镜每5年乙状镜FIT每10、每年每高痛苦小可肠道准备痛苦

8、/镇静68%？结肠镜高可FIT-DNA每1/2年低、贵有效、贵方便不准确欠准确肠道准备？CT结肠成像每5年血甲基化Septin9-DNA？方便不准确FOBT 大便潜血试验； FIT： 大便隐血免疫化学法测定；FIT-DNA：免疫化学联合DNA第15页粪便检测筛查（Fecal Screening Test）第16页粪便隐血试验1. FOBT（愈创树脂化学法）受饮食限制，易产生假阳性食物（萝卜、花椰菜、肉类）、抗凝药2. FIT（粪便免疫化学法）首选推荐 对食物限制较少，不易假阳性 灵敏度为7388% ， 特异性为9195% 在家里操作，方便科学 病人在家中连续排便搜集 定性 自动化仪器定量测定-

9、方便第17页亚太CRC共识-筛查方案 粪便潜血试验对于筛查结直肠癌很有价值 推荐FIT法替换化学法FOBT 平均风险人群更适合FIT定量法测粪便潜血 筛查二步法1.FIT筛查出阳性人群/CRC风险分层评分系统筛出高危患者2.FIT阳性者/和高危患者早期行结肠镜检验第18页内镜筛查（Endoscopic Screening）乙状结肠镜 几项随机试验表明，可屈性乙状结肠镜可使结直肠癌患者死亡率降低26-31% 这些优势仅限于远端结肠肿瘤（如降结肠、乙状结肠及直肠肿瘤等）第19页内镜筛查（Endoscopic Screening）结肠镜筛查-基石作用 准确、完整筛查伎俩， 可检验全部大肠、去除发觉息

10、肉 其它检验阳性后需肠镜确认 结肠镜还是评定其它检验手段有效性金标准第20页CRC筛查方案中质量控制办法 “高质量结肠镜实施筛查成功关键”高质量结肠镜标准达标要求质量指标肠道准备肠道准备良好百分比85%退镜时间盲肠插镜率最少确保6min高于95%腺瘤检出率 ADR最少2030%Am J Gastroenterol .Sep 16 USMETF第21页腺瘤检出率（adenoma detection rate，ADR） ARD-平均风险人群中首次筛查腺瘤检出率基本标准ADR20%（男25%，女15%） ADR是结肠镜质量控制最关键指标 内镜医生在CRC筛查中最为重视指标 ARD每提升1%，随即内患

11、CRC风险下降3%第22页提升腺瘤检出率办法控制退镜时间6minADR显著高于6min（28.3% VS11.8%）中位退镜时间9min，腺瘤，锯齿状腺瘤检出率最高 优化肠道准备充分性 分次口服清肠液，APP 利用各种肠道准备评分量表 重视发觉右半结肠锯齿状息肉 升结肠粘膜皱襞深,右半结肠癌漏诊率高 翻转内镜操作VS正向视野漏诊率9.8% 发觉粘膜皱襞平坦型病变 利用各种内镜新技术全方面细致观察粘膜，提升病灶识别能力Am J Gastroenterol .Sep 16 USMETF第23页二结肠息肉切除术后监测surveillance第24页结直肠息肉切除术后有复发/CRC风险 大肠腺瘤生物学

12、行为决定其有多发、复发 经内镜或手术摘除大肠腺瘤样息肉仍存在高复发及癌变风险 定时结肠镜监测是预防CRC复发和癌变主要办法 部分监测期间极有可能发展为进展期结直肠癌 首次肠镜漏诊？第25页息肉切除术后结肠镜监测 USMSTF指南关键性标准 对患者首次肠镜（baseline colonoscopy）息肉数目、大小和病理性质进行风险分层以决定监测间隔时间 息肉危险分层 低风险腺瘤（LRA）1 2个直径10mm管状腺瘤 高风险腺瘤（HRA）组织病理学检验结果为绒毛状腺瘤，高级别瘤变（HGD）直径10mm，3个以上腺瘤第26页依据结肠息肉风险分层肠镜监测间隔时间年美国CRC多学科工作组（USMSTF ）推荐第27页 USMSTF指南-结肠息肉监测更新 强调基线状态结肠镜检验结果 基线状态结肠镜检验发觉LRA患者 在第一次监测期间即第5年经结肠镜检验并未发觉新发腺瘤 随即将进入平均风险人群筛查-第再进行检验 若基线状态结肠镜检验前肠道准备情况不好 1年后重复进行结肠镜检验间 对锯齿样息肉监测间期做了详细要求 在结肠镜随访监控期间并不推荐常规进行粪隐血检测年美国CRC多学科工作组（USMSTF ）推荐第28页何时对结肠息肉停顿监测 USMSTF并没有设置绝对年龄界限 提议应进行个体化监测即应在评定利益